结合解剖学的外科早临床实践在骨科学教学中的应用

Application of Early Clinical Exposure of Surgery in Orthopaedics Combined with Anatomy

摘要

目的 评价以骨科学为例的结合解剖学的外科早临床实践的教学应用效果。 方法 以西安交大医学部2024年骨科学早临床实践为例，以100名参加骨科学早临床实践的医学生为研究对象。研究组进行结合解剖学的外科早临床实践，对照组应用传统“早临床”见习教学方法。对两组调查问卷结果进行比较。 结果 调查问卷各项结果均显示，研究组的评分明显高于对照组（P<0.05）。 结论 以骨科学为例的结合解剖学的外科早临床实践，能够帮助低年级医学生建立立足临床、面向临床、临床与基础相结合的学习理念和思想，激发医学生学习解剖学、外科学的兴趣和内生动力。

Abstract

Objective To evaluate the effect of teaching application in the early clinical exposure of surgery in orthopaedics combined with anatomy. Methods Taking the practice of early clinical exposure in orthopaedics of Xi’an Jiaotong University Health Science Center in 2024 as an example, a total of 100 medical students who participated in the practice of early clinical exposure in orthopaedics were selected as the study objects. The study group received the early clinical exposure of surgery combined with anatomy, while the control group received the traditional teaching method with the early clinical exposure. The results of questionnaire survey of the two groups were compared. Results All the results of the questionnaire showed that the scores of the study group were significantly higher than those of the control group (P<0.05). Conclusion The early clinical exposure of surgery in orthopaedics combined with anatomy can help the lower grade medical students establish the learning thoughts based on the clinical practice and purpose, as well as clinical and basic combination, and stimulate the interest and endogenous motivation of medical students in learning anatomy and surgery.

关键词

早期接触临床 / 解剖学 / 外科 / 骨科

Key words

Early clinical exposure / Anatomy / Surgery / Orthopaedics

19世纪后期，现代医学教育工作者认识到，医学生需要更多的实践训练来为将来的临床实践做好准备。早临床实践（Early clinical exposure，ECE）的概念即起源于这一时期^［1-2］。直至2025年，早临床实践已是许多国家医学教育的重要组成部分。早临床实践的形式不一，包括实习、临床沉浸式体验和基于社区的临床体验等^［3］。早临床实践，为学生提供与患者直接接触的机会，以及在经验丰富的临床医生的监督指导下观察和参与临床实践的机会。作为创新的教育方法，早临床实践的目的是，发展医学生的临床知识、临床技能和职业精神，以帮助他们成为有能力和有同情心的医生^［4］。

教育部在“卓越医生教育培养计划”中提出“早临床、多临床、反复临床”的理念。为了进一步深化医学教育实践教学改革，贯彻教育部的有关精神^［5］。西安交通大学于2023年启动了“西安交通大学医学类本科实践教学专项”，项目围绕医学生“三早”教育主题设立，旨在引导医学志趣，激发创新意识，培养人文精神，促进医学生为人民生命健康努力奋斗的信心和决心，充分体现实践育人特点。

以骨科学为例的外科学早临床实践，需要结合外科学的学科特点及医学生实际接受水平等因素。考虑到解剖学的基础地位，特别是对于外科学的重要应用价值和指导价值，在外科学早临床实践中，结合解剖学，是符合外科学学科特点和学生接受水平的。我们进行了结合解剖学的骨科早临床实践。本研究以西安交通大学医学部骨科学早临床实践为例，回顾该项目实施情况，对外科学早临床实践的意义、实施注意事项进行讨论。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2023 — 2024学年暑期小学期，共5个批次大一学期末的医学生，每批次20人，共100人。

1.2 研究方法

将100位学生随机分为两组，每组50人。一组为传统“早临床”见习组（简称“传统组”），另一组为实践型“早临床”组（简称“实践组”）。

1.3 教学实施

两组学生的课时数相同，两组的带教教师组相同。

1.3.1 研究组教学方法

教学内容包括如下几个方面：脊柱内固定手术中的解剖学，以脊柱假骨模型作为标本，在假骨模型上进行脊柱内固定模拟操作，结合脊柱内固定手术的技术要点，讲解脊柱相关解剖学知识的临床应用；石膏外固定中的解剖学，以骨科临床常见的、低年级医学生易于掌握的基础操作——桡骨远端骨折石膏外固定为例，在石膏外固定实操演示中向学生展示外固定过程中涉及的解剖学，并让学生亲身实践石膏外固定操作，进一步激发学生的学习热情；幻灯片讲解、答疑互动，利用幻灯的形式，讲解骨科临床常见、低年级医学生易于接受的解剖学骨科临床应用案例，并留出一定时间与同学进行答疑互动。应用的主要教学方法与教学手段是，常规的幻灯讲解和教师学生互动、基于假骨模型的模拟手术操作；适合学生接受水平、符合学生心理期待、学生可直接上手的实操（石膏外固定）。

1.3.2 对照组教学方法

对照组为传统“早临床”见习组，先集中对医学生进行科室介绍、骨科特色技术介绍后，将医学生平均分配给各带教教师，跟随带教教师观摩查房、门诊、换药等，由于手术室管理制度限制，“早临床”学生不被允许进入手术室观摩手术。

1.4 教学评价

于早临床实践结束后，对两组医学生发起问卷调查，调查学生对“早临床”教学的评价。调查量表的内容包括：教师在实践过程中体现学术规范、人文及科学素养、师德师风情况；实践模块的深度、广度和进度；实践模块考核是否能反映学生的综合能力；实践模块是否气氛活跃；是否能激发学生的兴趣；实践模块对独立思考、分析解决能力、创新实践能力的提升是否有帮助；实践中是否融入了思想政治教育内容等条目。选项为单项选择，是或者否。该调查量表的Cronbach’s α系数为0.82。

1.5 统计学方法

应用SPSS软件22.0进行统计学分析，计数资料用［n（%）］来表示，应用χ² 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

早临床实践结束后，发放问卷100份，回收有效问卷100份。调查问卷结果显示，对教师在实践过程中体现学术规范、人文及科学素养、师德师风情况、实践模块的深度、广度和进度、实践模块考核是否能反映学生的综合能力、实践模块是否气氛活跃、是否能激发学生的兴趣、实践模块对独立思考、分析解决能力、创新实践能力的提升是否有帮助、实践中是否融入了课程思政方面，研究组的评价均高于对照组（P<0.05），详见表1。

3 讨论

3.1 以骨科学为例的结合解剖学的外科早临床实践的背景、目标和理念

早临床实践是临床医学学科性质决定的内在需求。临床医学是一门理论与实践并重的学科。临床医学本身，特别能体现理论与实践的辩证关系。医学生早期以理论为主的学习是为了后期的临床实践做铺垫、打基础，后期的临床实践需要给理论提供反哺并时刻接受理论的指导。早期的基础理论学习和后期的临床实践是不可分割、有机联系的整体。在医学生教育中，实现和体现理论与实践的统一性、避免理论和实践的割裂，是一个重要的教学命题。早临床实践是在早期理论为主的学习中，有机融入一定量的适合低年级医学生接受水平的临床实践，一定程度上避免了理论与实践在时空上的割裂，创造出理论与实践交相验证的教学情境，有助于医学生早日确立临床学习志向、树立理论联系实践的良好学习作风。早临床实践的理念得到普遍认同和广泛实践。

以骨科为例的外科早临床实践的意义主要在于以下几个方面^［6-9］。发展临床技能：早临床实践有助于改善临床与基础课程前后脱节的问题，为学生提供发展临床技能的机会。通过与患者早期接触的训练，学生可以学习把理论知识运用到现实世界，可以培养自己与患者互动的能力和信心^［10］。理解患者：早临床实践允许学生对患者和疾病有更深的了解、培养同理心以及理解以患者为中心的诊疗模式。通过与患者的互动和临床观察，学生可以了解患者面临的挑战和困境，并基于社会和文化背景，加深对患者和疾病的理解。促进专业发展^［11］：早临床实践有助于医学生获得对未来职业的感性认识，确立职业信心和职业归属感。早临床实践帮助学生培养专业态度和行为，如尊重患者、与他人合作、终身学习等。通过观察和参与临床实践，可以让学生了解团队合作、有效沟通和基于伦理道德做出决策的重要性。接触不同的临床专业，让学生有机会培养对某一特定专业的兴趣，有利于学生确立临床医学专业志向。针对外科学早临床实践，有文献表明，早临床实践是提高学生外科职业志趣的关键驱动因素，早临床实践能帮助有志于外科的医学生确立职业规划^［5，12］。

外科早临床实践的具体实践存在具体问题和实际困境。早临床实践并没有统一的、“标准”的范式。各家医疗教育机构，因主观认识和客观条件而异，早临床实践的模式也各不相同。具体实践中，容易出现的问题主要有以下两种：轻视早临床实践工作，认为早临床实践不如见习、实习、住院医师规范化培训等工作重要，不在资金、场地、师资等方面给予足够的保障；早临床实践工作简单化、“走过场”，不能充分理解早临床实践工作的特殊性，把早临床实践等同于简配版的“见习”，甚至认为是“哄哄孩子们”的敷衍。因为上述倾向的存在，早临床实践的实际执行效果往往得不到有效保障，不能实现早临床实践制度的初衷。

西安交通大学医学部高度重视早临床实践，并安排了医学类本科实践教学专项项目和资金，予以师资和资金上的保障。在这一背景下，一系列有特色、花心思、重执行、有成效的早临床实践教学项目得以涌现。本研究的目标是，帮助初入医学学习大门的低年级医学生建立立足临床、面向临床、临床与基础相结合的学习理念和思想；通过展示解剖学在骨科临床实践中的重要作用，激发医学生学习解剖学和外科学的兴趣和内生动力。主要解决低年级医学生学习解剖学这一主干基础课程时，感觉枯燥抽象、无从下手的学习困境。

本研究的理念是“两个紧扣”“一个联系”。“两个紧扣”是紧扣外科学的学科特点，紧扣低年级医学生的认知水平和认知特点。“一个联系”是将解剖学作为本研究早临床实践中理论与实践联系的纽带，解剖学在基础医学理论学习中的重要地位毋庸置疑，解剖学同时和外科学有着天然的、格外紧密的联系，非常契合早临床实践中刚接触或者即将接触解剖学课程的低年级医学生的接受水平。并且方便以结合解剖学作为切入点，和外科学实践建立联系。

3.2 以骨科学为例的结合解剖学的外科早临床实践的实施途径和实施要点

本研究的主要实现途径是以模拟为特点的实操教学。实操，即亲自动手实践，是最能体现“早临床”实践属性、最能调动学生积极性的“早临床”教学环节。最集中体现外科实践属性的“实操”是手术，但受手术室管理制度、低年级医学生能力和资质的限制，让早临床实践的医学生参与手术并不可行。基于假骨模型的模拟操作是手术的很好“替代品”，能够最大限度地还原手术中某些重要的操作步骤。 当然，另一些不依赖模拟教具、适合学生接受水平、符合学生心理期待、学生可直接上手的实操，还是能够挑选出来的。例如石膏外固定、绷带固定等。当教师尽心竭力地为学生提供尽可能“逼真”、丰富、有挑战性、有获得感的实操时，学生也会回报教师以热情、配合、互动。在骨科带教教师手把手地指导下，研究组的医学生们提前体验了一把骨科住院医师的感觉：医学生像真正的骨科医生一样，在逼真的脊柱假骨模型上打入螺钉，互相做“模特”进行了上肢石膏固定术。医学生们为自己完成漂亮精准地螺钉置入而自豪雀跃，为完成一个贴敷、牢固的石膏成品而满足喜悦。同时也从反面体验到了医者的责任和担当，了解了偏离正确方向的螺钉置入有损伤神经的风险，哪怕是缠绷带松紧程度这一个看似不起眼的操作细节，竟然也关乎患者血管神经肌肉的安全。研究组的学生每一位都得到了动手实践的机会，从而建立了立足临床、面向临床、临床与基础相结合的学习理念和思想，通过体会解剖学在骨科临床实践中的重要作用，激发了学生学习解剖学和外科学的兴趣和内生动力，帮助学生进一步确立了投身医学事业的专业信念。从项目实施中现场反馈来看，研究组学生普遍反应热烈，饶有兴趣，积极配合，踊跃参与。从项目实施后的问卷调查来看，绝大多数的研究组学生对教学给予了热烈的高度评价，评价有“很好的课程”“教师认真负责”“亲手实践了，很好”“体验感很好”等等。

骨科学早临床实践的实施过程中要注意如下要点。早临床实践要切合其在医学人终身学习生涯中的地位，要切合其在整个医学教育体系中的位置^［13］。早临床实践的带教教师要提高认识，讲究方式方法，力争让医学生在短暂的时间内得到终身受益的东西。着眼于为学生终身负责，为学生未来负责，不走过场，力争在学生心中“种下种子”。以实操为主的结合解剖学的骨科早临床实践，是基于以下设想：通过亲身体验，而不是说教，让学生直观感受解剖学、外科学的魅力；向学生传递理论与实践相结合、重实践的临床医学学习理念。

早临床实践要贴近初入医学大门的学生的心理、认知习惯、接受水平^［14］。也就是说，设身处地地为学生着想，多问几个“有什么”：有什么是学生感兴趣的，有什么是学生能理解能掌握的，有什么是学生能受益终生的。以做好基础医学课程与后续临床医学实践的衔接和过渡为指归。再结合学科特点、实施条件，确定实施方案。

给医学生提供充分的“情绪价值”。充分了解并尊重当代大学生的心理特点及处事方式^［15］。当代医学生一般认为师生之间应平等对待、平等交流，对老师疑似的“敷衍”“随便”的态度比较敏感。比如在本次早临床实践课程早期，有学生提出实践场地面积偏小、室温偏高，我们根据学生的课后实时反馈，及时调整了场地、室温。

早临床实践中需要避免一味求大、求多、求全。带教教师一般希望在一次项目实施中，学生能有尽可能多的收获，但过于复杂、超出学生一般接受水平的实践课程，反而会影响项目的实施效果。本次早临床实践的小的教训是，项目初期设计有人工膝关节置换的假骨操作，但在课程初期实践时发现，人工膝关节置换操作步骤繁杂、器械操作偏多、操作精准程度要求高，低年级医学生很难在有限的时间内理解和“上手”，实施效果不好，只得将这一段花费较多精力、经费设计的课程取消。相应地，“平易近人”“深入浅出”“简便易行”适合、适度是早临床实践中应优先考虑的原则^［16］。

实操课程中要有机结合课程思政^［17］。实操课程中，适时穿插名医的励志奋斗故事、外科医生的心路历程、成绩与教训。通过语言的力量、故事的感染力、特定情境的共情反应，向学生传递知识之外的理念、品质、情感等，丰富和升华早临床实践。

教学资源的精准调配，是保证项目实施效果的关键。这包括对课时、场地、人员、教具等资源的分配安排。本项目实施早期，因为原先拟用的一部分教具不符合学生接受水平，被迫临时弃用，导致出现项目初期教具数量不足，学生人均实践时间减少的问题。

3.3 以骨科学为例的结合解剖学的外科早临床实践的评估和反馈

做好早临床实践课程的评估和反馈工作^［18］。早临床实践对于师生双方来说，都是新鲜事物，都需要在尝试中逐步完善和提升。早临床实践课时相对较短，师生交流沟通的机会和时间有限。课程的及时评估反馈能弥补这一缺陷，提供课程在短期内灵活调整的弹性机制。课程结束后的系统评估能为早临床实践课程的常态化运行、后期持续改进提供重要的依据和参考。

4 结语

综上所述，以骨科学为例的结合解剖学的外科早临床实践，能够帮助低年级医学生建立立足临床、面向临床、临床与基础相结合的学习理念和思想，激发医学生学习解剖学、外科学的兴趣和内生动力。

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基金资助

2023年西安交通大学医学类本科实践教学专项项目(23SJZX-A02)

2024年西安交通大学本科实验实践与创新创业教育教学改革研究专项项目(24SJZX56)