在全球范围内，乳腺癌已经取代肺癌成为发病率最高的恶性肿瘤，而死亡率位于肺癌、结直肠癌和肝癌之后位居人类恶性肿瘤第4位
［1］，在中国，乳腺癌发病率位居恶性肿瘤第5位，死亡率位于恶性肿瘤的第7位，我国的乳腺癌的发病率与死亡率和全球存在较大差异
［2-3］。而乳腺癌为体表恶性肿瘤，其治疗方法包括化疗，放疗，靶向治疗，免疫治疗以及手术治疗等，手段不断发展，治愈率不断提高，其5年总生存率近10年提高接近8%，手术仍然是治愈乳腺癌患者不可逾越的一环
［3-4］。
乳腺外科的进展快速，手术范围越来越小，创伤越来越小，腋窝淋巴结的处理不断降阶梯，术后恢复也越来越快
［5-6］。尽管如此，乳腺外科是创造“美”而非破坏“美”的外科，仍然有30%~40%的早期乳腺癌患者无法接受保乳手术，这些患者希望恢复身体的完整只能通过乳腺重建的方式
［7-8］。乳腺重建手术可通过自体重建和假体重建来实现，自体重建手术难度大，失败率高，创伤大，而假体重建更容易实现，手术风险相对小，根据统计，目前中国重建手术60%~70%是通过假体来实现
［9-11］。常规假体重建需要乳腺切口来实现，但如果通过逆序法腔镜方式来完成则可以实现腋下开口，完成乳腺切除手术，避免了乳腺伤口，实现了更好的美容效果，该手术方式到今天已经被乳腺外科医生广泛接受
［12-13］。
乳腺腔镜手术的开展对于乳腺外科医生是一个很大的挑战，主要原因在于乳腺外科医生往往没有经过腔镜的学习和培训，乳腺腔镜外科基本操作生疏，培养乳腺腔镜手术医生的模式仍然空缺
［14-15］。我们小组在自己工作和学习中归纳总结了逆序法乳腺腔镜手术的学习及教学经验，通过我们的观察发现，该手术方式的顺利开展首先需要乳腺外科医生完成一定病例的积累，同时需要完成相关辅助工作，最后进行教师一对一辅助，完成整体的学习后，才能进一步开展该手术，希望我们总结的教学模式能够帮助更多医生开展该手术。
1 研究对象与方法
1.1 医学伦理
文章课题已经通过西安交通大学第二附属医院伦理委员会的评议，伦理编号为：2024YS096。
1.2 患者选择及手术方式
自2023年12月至2024年3月，所有手术患者来自西安交通大学第二附属医院乳腺疾病诊疗中心及陕西其他乳腺中心，非本院患者均通过科室多学科讨论，均为术前穿刺确诊乳腺癌，具有保乳手术的禁忌症或者患者拒绝保乳，手术签署知情同意书。本研究的手术方式为逆序法腔镜乳腺切除手术，简单描述如下：取腋下皮纹切口，行淋巴结手术后，通过该切口进行建腔，后放置皮肤扩张器，套手套，固定Trocar，电钩操作，沿着建好的腔隙逆序扩腔，完整切除乳腺，乳头下方送冰冻，确认没有癌组织残留。之后放置假体和补片手术，因为操作流程规范，相对简单，不在本次手术操作教学当中涵盖。
1.3 教师团队组建
逆序法腔镜乳腺切除手术教师团队是我们中心第一批完成手术学习曲线并且能够独立开展该手术的医生，所有医生已经独立完成该手术超过80例，共5位，该教师团队需要完成实验组学员的培训和指导，对最后手术效果进行评分，所有乳腺术后评分均参考Breast Q评分系统进行操作
［16-17］。
1.4 学员分组方法
本研究面向的学员为已经具备乳腺外科常规技术水平的医生，所有纳入本研究的学员基本能力要求：常规完成乳腺癌乳腺切除假体再造手术100例；腹腔镜或者胸腔镜手术辅助工作100台；观摩学习逆序法腔镜皮下腺体切除手术视频超过20小时。据此我们选拔了10名符合要求的学员，其中4名学员来自西安交通大学第二附属医院乳腺疾病诊疗中心，其他6名学员来自陕西其他乳腺中心，年龄35~45岁，男性5人，女性5人，将学员随机分为两组：第一组为实验组（5名），该组教师辅助跟台15例，学员独立手术15台（教师台下指导）；第二组为对照组，学员通过自己摸索进行手术30台。
1.5 教学成果比较指标
对于逆序法腔镜皮下腺体切除手术结果的比较，并能体现出手术教学效果的指标为①手术无法完成率：手术无法继续完成由教师完成或者改变其他手术方式完成；②术中皮肤损伤：皮肤被电钩打破，轻度皮肤电灼伤，不计入皮肤损伤；③术后假体暴露：皮肤破溃，假体暴露；④假体丢失；⑤术后美容效果评分：参照Breast Q评分系统，在手术后1个月进行评分，此时间点患者引流管已经拔除，尚未开始放疗。从以上五个方面综合评定两组医生对手术的掌握情况，本次教学探索没有将手术时间作为记录指标，因为根据我们初期的观察手术时间受其他因素影响较大，因为体积巨大的乳房本身就费时费力。
1.6 统计分析方法
使用描述性统计（均值、标准差和率）总结了学员的评价数据，使用Windows版SPSS 17.0软件（SPSS Inc.）进行数据分析，乳腺美容评分数据以均数±标准差表示。组间统计分析采用t检验和方差分析（ANOVA）进行评估，P值小于0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 逆序法腔镜皮下腺体切除手术的前期学习曲线构建
逆序法腔镜皮下腺体切除手术和我们传统乳腺切除手术略有不同，该技术通过腋窝皮纹切口，可以完成腋窝淋巴结手术，同时建立乳腺后间隙和皮下腔隙，通过电钩沿乳腺后间隙充分游离，后沿着浅筋膜浅层完整切除腺体，放入适当假体完成手术。对于乳腺腔镜手术的开展，必须要有一定经验的临床医生作为教师，是进一步培养乳腺腔镜手术教师的基础。通过我们的初步摸索，对之前西安交通大学第二附属医院乳腺疾病诊疗中心的3位副主任医师的逆序法腔镜皮下腺体切除术患者进行了总结，绘制了学习曲线（
图1），根据该曲线，完成18例手术基本进入熟练掌握阶段，所有本项目中定义的教师，必须完成该曲线绘制，能够独立开展该手术，通过我们的观察15例手术的完成，曲线基本平稳，所以我们最终确定手术例数为15。
2.2 教学模式探索
该手术的开展是对已经成熟的乳腺外科医生的再培养和再提高，结合我们在教师培养中的探索，我们指定了医生的基本条件：常规完成乳腺癌乳腺切除手术100例；腹腔镜或者胸腔镜手术辅助工作100台；观摩学习逆序法腔镜乳腺切除手术视频超过20小时，我们选拔了10名符合条件的医生作为项目学员，后将这10名医生分为两组，实验组和对照组，各5名医生。按照下图培养方式分开培养（见
图2），实验组有教师指导手术，15台教师扶镜辅助，15台教师台下指导，对照组没有教师指导。
2.3 教学结果及总结
对于手术的评估，从以下4个方面进行医生手术能力的评估：术中皮肤损伤，手术无法完成率，术后假体暴露/假体丢失，术后美容效果评分。实验组和对照组各5名学员，其中对照组1名学员开展手术5台，其中4台无法完成，选择退出该小组，对照组其他4位学员继续学习。到本研究开始分析，实验组5位学员共完成150台手术，对照组5位学员完成125台手术。我们能够非常明确教师带教手术组皮肤损伤，无法完成手术，假体暴露及假体失败的概率显著优于对照组（
P<0.05），对照组有41例出现了皮肤损伤，29例没有办法完成手术，假体暴露13例，假体失败10例（见
表1）。我们也观察到再造手术美容效果评分，实验组显著高于对照组（
P<0.05），最终实验组5名医生均进入独立手术阶段，而对照组5名医生，其中1名医生开展5台手术后放弃继续培训并退出了研究，只有1名医生进入独立手术阶段，剩余3名医生重新进入了教师带教模式。因此，说明我们这种教学模式效果良好，能够有效避免手术中及手术后的不良事件。
3 讨论
3.1 乳腺外科腔镜手术教学的困局
虽然乳腺癌治疗模式不断革新，但是目前手术仍然是治愈乳腺癌的最重要方式，乳腺癌保乳手术及前哨淋巴结活检手术让乳腺癌手术创伤更小，恢复更快，其疗效与乳腺全切手术相同
［18］。尽管如此，仍然有40%左右乳腺癌患者因为各种原因无法接受保乳手术，需要面对乳腺切除的残酷现实。接受常规乳腺切除手术的患者越来越少，再造手术越来越多，近10年乳腺再造比例上升40%，自体重建手术创伤大，手术操作困难，手术风险高，而假体重建手术门槛相对低，手术操作相对简单，且患者恢复快，已经成为目前乳腺癌重建的主流模式
［10，19］。华西医院杜正贵教授提出了逆序法腔镜皮下腺体切除术，有效地避免了乳腺切口，乳腺免切口能够产生更佳的美容效果
［12，20］，该术式已经被广大乳腺外科医生所接受，患者对其美容效果认可度高。
该术式虽然认可度高，但是因为乳腺外科医生基本都没有腔镜操作的经验，因此对于该单孔腔镜手术方式非常陌生，同时没有相关模拟设备
［21-22］，而乳腺腔镜手术也不限于乳腺切除，如果希望培养更多乳腺腔镜手术医生就需要我们对教学模式进行总结和归纳
［14-15，23］。
3.2 乳腺外科腔镜手术教学的基础建设
针对此，我们先成立该手术教师团队，西安交通大学第二附属医院乳腺疾病诊疗中心从2021年开始开展乳腺腔镜手术，根据2021年至2022年的积累，我们已经拥有了一批成熟的乳腺腔镜手术医生，这也是我们能够开展本研究的基础。通过前期的探索，构建了逆序法腔镜乳腺切除手术学习曲线，在学习过程当中，我们进行了医生基本素质的归纳总结，从事乳腺腔镜手术的医生需要完成初期乳腺切除手术的积累，需要有腔镜辅助的基础，最后需要对乳腺腔镜手术的观摩或者视频学习的积累，如果没有这三项素质，我们观察医生基本很难完成乳腺腔镜手术。基于此，我们在招募学员的时候也把这三项作为基础条件，希望学员具有开展乳腺腔镜手术的基础。同时，在初期探索发现，如果没有好的指导教师辅助手术，在乳腺腔镜手术早期会出现很多的错误，教师的引导能够避免学员走“冤枉路”，因此我们考虑教师手把手教学将是这一手术方式教学唯一可行的模式。
3.3 乳腺外科腔镜手术教学模式探索
为了证明我们的这种教学模式，将学员分为两组，实验组进行教师的手把手教学，对照组学员根据自己的探索进行手术，两个小组都进行了超过100例手术。观察发现，实验组的手术效果显著的好于对照组，对照组1名医生因为失败多次而放弃继续手术，仅完成5例手术。
对照组共进行125例手术，其中41例存在皮肤损伤，29例无法完成手术，显著高于实验组，20例最终放弃了重建，改变了手术方式，非常可惜。假体重建手术最严重的术后并发症就是假体失败，也称为假体丢失，之前有文献报道，假体丢失发生率约1%~3%，实验组基本达到这个比率，而对照组显著高于这个比率，也说明教师手把手教学对于该术式成功至关重要，对照组在极高的皮肤损伤率下，出现这一情况也是可以理解的。最后我们针对再造外形评分进行比较，实验组基本保持了很好的评分，平均87分，达到优秀，而对照组只有平均70分，这个评分还基于1名医生只完成了5例手术，还有10位患者未完成腔镜手术，改成开放手术假体再造，而实验组5例未完成手术，每位医生均有1例，在可接受范围，这些手术均由教师完成，全部150例患者均完成腔镜下乳腺切除并假体再造手术，如果只比较腔镜手术美容效果，两个小组更加悬殊。在实验组的5名医生均完成了培训内容，均达到独立开展手术的标准，而对照组5名医生，其中1名医生退出了研究，1名医生进入独立手术阶段，剩余3名医生进入了教师带教模式。综上，我们提出的教师手把手教学模式是推广逆序法腔镜乳腺切除手术的良好模式，在该模式下能够帮助教师和学员规避临床风险，也能够帮助乳腺外科医生顺利成长。
科室传帮带氛围及上级医生手把手辅导教学对年轻医生的成长至关重要，年轻临床医生诊疗能力的快速成长能够有效地提高医疗水平及服务质量，并能有效缓解社会医疗资源紧缺的现状。优秀临床医生的成长需要漫长的培养过程，除了医生自身的努力还会受到科室氛围、医生指导、政策激励等多种因素的影响，良好的科室传帮带氛围及上级医生手把手辅导能够有效促进年轻医生成长
［24］。这种线下手把手教学与学员在网上自学或者自己探索学习不同，线下手把手教学具有更好的师生互动氛围及能够受到更专业的指导
［25］。本研究实验组的乳腺外科医生在经过教师手把手辅导后手术能力的成长明显优于对照组，实验组的医生在操作过程中的问题能够及时得到解答，并受到专业的引导，在教师手把手指导下能够提前规避一些风险，这些因素促使实验组的医生能够更快掌握手术技能。
4 结语
医学教育模式的不断探索是促进医学人才发展和改善社会医疗环境的关键，科学的、规范的、高效的医学教学模式能够有效激发学生的临床思维、创新思维、操作能力和自学能力，增加医生的沟通表达能力及团队协作能力，从而促进年轻医生成长
［26-27］。
本研究为乳腺腔镜手术教学提供了思路，对于这种陌生的手术方式，学员一方面要有原始积累，另一方面就是需要有经验教师手把手教学，本研究因为纳入研究学员数量有限，需要进一步扩增学员数量观察，同时，外科医生的成长需要更长时间的积累，我们会对本次纳入的学员进行更长期的跟踪随访。
京公网安备11010202008535号
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