慢性乙型病毒性肝炎的中医三期解毒法

Theory of the Three-Phase Detoxification Method of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Chronic viral hepatitis B

摘要

慢性乙型病毒性肝炎(慢乙肝)已成为全球面临的主要公共卫生问题之一,为社会和个人带来了一定程度的负担。本病中医病因可归纳为外感湿热疫毒,病机为湿、痰、瘀、毒相互搏结、壅滞机体,日久耗伤气血、阴阳无法顺接,最终导致脏腑功能的衰竭。本研究团队根据慢乙肝临床症候特点,基于“疫毒致病”理论,根据疾病不同阶段的症候特征,采用三期解毒法辨证治疗慢乙肝,取得了较好的临床疗效,可为中医药防治慢乙肝、改善患者预后提供理论指导。

Abstract

Chronic viral hepatitis B has become one of the major public health problems facing the world， bringing great pressure and economic burden to the society. The cause of this disease in Chinese medicine is mainly exogenous dampness-heat and epidemiological toxins， and the pathogenesis is that dampness， phlegm， stasis， and toxins fight with each other and congest the organism， which depletes qi and blood， and yin and yang can not be connected with each other， and ultimately leads to the failure of the functions of organs and bowels. According to the clinical symptoms of chronic hepatitis B， based on the theory of "disease caused by epidemics and toxins"， the team adopted the three-phase detoxification method to treat chronic hepatitis B based on the symptomatic characteristics of different stages of the disease， which achieved good clinical efficacy and provided theoretical guidance for the treatment of chronic hepatitis B by Traditional Chinese Medicine.

关键词

慢乙肝 / 三期解毒法 / 湿热疫毒

Key words

Chronic hepatitis B / Three-phase detoxification method / Dampness heat and epidemics

慢性乙型病毒性肝炎（chronic viral hepatitis B, CHB）简称慢乙肝，是由感染乙肝病毒（hepatitis B virus, HBV）所引起的，以乏力、肝区疼痛及黄疸等为主要临床表现的慢性病毒性传染性疾病^[1]。据世界卫生组织报道，全球约有2.54亿人为慢性HBV感染者^[2-3]，如果不采取有效防控措施，到2034年HBV相关的死亡将达到114万^[4]。我国HBV感染流行率高，慢性HBV感染者约7 500万,其中CHB患者近3 000万，而CHB迁延不愈是进展为肝纤维化、肝硬化、肝衰竭及肝癌的主要原因^[5-6]。根据慢乙肝病程特点及临床表现，可将其归类为中医“积聚”“黄疸”“胁痛”“鼓胀”等疾病范畴^[7]。近年来，中医药治疗手段在延缓CHB的病程、减轻患者临床症状、改善生存期等方面取得了较好的疗效^[8]。因此，关注慢性乙肝发病机制与中医辨证论治相结合对于CHB的诊疗及改善预后具有重要意义。本研究团队根据慢性乙肝临床症候特点，总结其“外感疫毒、正气不足”的基本发病因素，以及发病过程中主要形成湿热、瘀血、痰浊等多种病理产物，再基于“疫毒致病”理论^[9]，根据不同阶段的证候特征，采用三期解毒法辨证治疗慢乙肝，取得了较好的临床疗效。本文将从中医病因、分期病机及三期解毒法的具体运用等方面阐述慢乙肝的中医诊治。

1 中医病因

1.1 疫毒致病是慢乙肝发展的始动因素

“疫”即“疫疠”，一般指急性流行性传染病；“毒”的含义较为广泛，《素问·五常政大论》王冰注云：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”，指六淫之甚及六淫之外的特殊致病物质，其“邪气”太甚，易在人体内滞留发展，从而化生毒邪。《温疫论》中曰，疫毒之邪并非只有一种，其乃天地间特有的一种“异气”“杂气”，且“当其时，适有其气，专入某脏腑经络，专发为某病”^[5,10]。故认为外感乙型肝炎病毒是本病发病的始动因素。“疫毒”二者常常相提并论，共同侵袭机体。作为一种自然界的致病因素，疫毒的传染来源常常被认为是“有天受，有传感，所感虽殊，其病则一”，即天地纵有疫气致病，邪入机体而传入脏腑，其病因可归为一种，治法也大同小异。在临床实践中，医者可以将其发病机制与现代诊疗手段相结合，湿热疫毒可从自然界感获，并以一定的途径在人群间广泛传播，具有传染性强、发病率高、易于流行等特点，这符合现代医学对乙肝病毒侵袭人体从引发一系列病理改变的认识，在治疗上也可根据其不同的阶段的临床症状和病理分型分期论治^[5,7]。且湿热之邪“如油入面、胶结难去”也是乙肝容易发展为慢性病的原因^[10]。

1.2 正气不足是慢乙肝进展的重要因素

《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，正气即为机体自我调节、自我保护的功能，可令人体气血周流顺畅，脏腑调和，故机体正邪二气的强弱趋势、及其斗争胜负与疾病的发生发展有着密切关系^[6,11]。《素问》有云：“勇者气行则已，怯者则著而为病也”，从强弱不同的体质上来讲，勇怯与人体正气的强弱虚实具有密切的联系，即反映人体免疫力的旺盛与否。“勇者气行则已”表示当外邪侵害人体之时，若其自身免疫力旺盛，故而正气充沛、气血充裕，可靠自身免疫系统抵御病菌邪气，则身体不发病；反之，若正气虚损，机体抵抗力低下，则无法与外感病邪作斗争，亦无力驱邪外出，故云“怯者著而成病”^[7]。当人体感染HBV，又遇到情志不畅、劳倦过度、饮食不洁、或重感外邪等致使免疫力低下的因素，则极有可能诱发本病。不仅如此，如若长期控制不佳，则会导致慢乙肝进展，迁延不愈，久病必虚，机体长期处在一个消耗性的过程中，易致正气虚损加重，进一步导致正气耗竭，此时便会从慢乙肝逐渐进展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌^[9,12]。

2 分期病机

慢乙肝发病较缓，总体病程长，其病位主要在肝及血脉，常犯及脾胃、肾、胆、三焦等，最终导致肝、脾、肾多脏器的受累^[12-13]。由于本病病情交错难愈，其病因病机、病性浅深会随着分期变化而呈现出不同的倾向性，故应辨别“湿热、瘀毒、痰浊之邪实与肝、脾、肾等脏腑之正虚”之间的交替关系^[13]。根据患者的不同体质及各个病程阶段的症候特点，针对不同的病理产物选取相对应的治疗方药，亦可体现中医审证求因、辨证论治的特色。

2.1 慢性或非活动性HBV携带状态

在初期HBV携带阶段，患者往往因饮食不节（过饥过饱、嗜食肥甘厚腻）、七情所伤、过逸过劳等不利因素耗伤气血，而出现脾胃虚弱、气血不足，导致正气不足，难以清除外邪,这亦是发病的内在因素^[11]。此阶段患者肝酶水平往往正常，HBV DNA未检出，亦可水平较高。此时疫毒病邪潜伏在肝脏，直接影响肝脏功能，肝失疏泄，气机郁滞不通，则症见胁痛；肝属木，脾属土，肝病横逆，上泛脾胃，致脾失运化，水湿内停机体，水液代谢均不能正常输布，从而导致湿浊内蕴^[10,14-15]；同时，此阶段部分患者往往正气不足，肝脏代谢功能下降，并导致肝脏的解毒和代谢能力减弱，气被湿阻则肝失疏泄，日久肝郁伤脾，可导致肝郁脾虚，患者可能会出现面色萎黄、纳呆呕恶、口苦厌油，或身目发黄、肢身困倦、大便溏薄、舌苔黄腻、脉弦等临床症状^[13,16]。

2.2 乙型肝炎e抗原阳性或阴性CHB

本阶段患者常伴有谷丙转氨酶持续或反复异常，肝组织学检查有明显炎症坏死，或提示有明显肝纤维化。其主要病理改变为湿、痰、瘀等多种病理产物相互搏结，壅滞机体。叶天士在《临证指南医案》中曾有云：“初病湿热在经，久则瘀热入络”。即湿热之邪最初侵及人体，尚未入里，只在浅表经络，故病情尚轻浅,当肝疏泄功能失常，机体气郁不舒，脉络不得舒展，气不行故致血瘀，且肝又为藏血之脏，可聚集周身血液，最终致机体气血阻滞、流转不畅，故血瘀既是病理过程，也是一种病理产物；随着病程发展，湿热邪毒之缠绵，愈发可见，熏蒸日久则化热致瘀，热瘀博结、气机运行受阻，血液阻滞，反过来亦会加速瘀血形成，从而形成恶性循环^[14]。同时，湿热疫毒之邪滋长湿困脾土，则内生痰浊，郁久化热，以上均是导致体内瘀血的蓄积的不利因素。故本阶段最主要的病理特征为湿热、痰浊、瘀血互结，病机特点复杂多变，病位深浅不一，临证可见胁肋胀满或胁肋刺痛，口干舌燥，胸脘痞闷，面色晦暗，手掌赤红，蛛丝纹缕，舌质暗淡或见瘀斑，舌苔白腻，舌下脉络清晰显露，脉涩或弦滑等^[13,15,17]。

2.3 乙型肝炎肝硬化

乙肝病程变迁久治辗转，亦易传遍入里，其迁延难愈之性符合湿热致病特点。湿热疫毒应贯穿本病的始终，也是本病发生发展过程中的需要考虑的病理基础。肝病日久易伤肾，而肾主水，倘若肾阴阳亏虚，故水湿更加泛滥、壅滞水道，影响机体水液输布。临床上常根据是否出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症，将乙型肝炎肝硬化阶段分为代偿期及失代偿期。本病病程绵长，感受湿热疫毒外加上久病脾肾亏虚，素体亏虚易致机体阴阳亏虚，不足以扶正，进一步加重机体恶性循环，促进肝硬化、原发性肝癌形成，甚至出现多脏器的衰竭^[14,16]；《临证指南医案》有云:“阳气窒闭，浊阴凝痞”，指出若阳气阻遏，则痰浊瘀血内生壅滞。痰饮、浊瘀等实邪之物留滞机体，阻遏阳气运行、影响其功能，使之不得宣通布散，无法正常输布。同时，肝病日久，阻遏气机，又进一步加重脾肾亏损、气血阴阳平衡的失调，更加影响人体水液运化、气血运行。疾病后期，湿、痰、瘀等病理产物进一步郁结机体，久结成块，导致肝脾肾功能失司，脏腑无法发挥其生理功能，日久阴阳失调，此病理改变互为因果，循环往复，形成失代偿甚至多脏器衰竭的局面，最终导致病势迁延愈重^[14,17-18]。

3 三期解毒法的应用

在慢乙肝三个阶段中，病机呈现出从外邪侵袭、正气不足，湿热痰浊血瘀壅滞，再到脏腑功能严重受损、阴阳两虚的演变过程。毒邪有外感与内生之分，无论何因引起，肝疾日久，肝肾脾多脏虚损，正气渐衰，气虚故而不能行血，则瘀阻肝络，浊毒湿热熏蒸蕴久则会灼津生痰，而致痰瘀互结，肝络痹阻^[19]，以软肝逐瘀方（山楂、鳖甲、莪术、鸡内金、牡蛎、浙贝母）化裁治疗不同疾病阶段的慢乙肝，采用三期解毒法对慢乙肝进行分期论治，在临床取得了较好的疗效。

3.1 早期：湿热内蕴，治拟清热利湿、辅以理气和中

慢乙肝的早期往往为机体感染HBV处于免疫耐受期，大多数患者往往无明显临床症状，血清学提示肝酶正常。湿热邪毒长期滞留机体，熏蒸肝胆，导致肝胆失去了正常的疏泄功能^[20-21]，故湿热之邪是乙肝发病及后续进展的首要病理物质，此时应以清热利湿作为主要治疗原则。《金匮要略》有曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故本病虽是发病在肝，但和脾胃的功能尤为密切。甘入脾，在清利药物的基础上需以甘味药调之，不仅能够预防湿邪阻遏脾胃，同时亦可预防药物寒凉伤脾^[20]。此阶段可选用软肝逐瘀方加茵陈、黄芩、茯苓、白术、栀子、芍药等常用药物，在清利湿热疫毒的基础上辅以化湿理气，补脾益胃、健脾和中。茵陈，味苦，平，主风湿寒热邪气，热结，黄疸。茵陈一般取初春嫩苗入药，因其生长于冬春交际，融合冬日凛冽与初春升发之性。药理学研究显示茵陈具有维持肝细胞膜完整性的功能，提高肝细胞膜的通透程度，防止肝细胞坏死，较好地改善了其微循环^[11,19]；茯苓中有效成分茯苓多糖的保肝作用显著，可较好地修复肝脏功能、缓解肝组织炎症反应^[22]。

3.2 中期：湿痰瘀毒互结，治拟祛湿逐瘀、化痰解毒

乙肝病毒侵犯人体后，则易导致湿热邪毒滞壅肝经，肝经气血不畅，木郁克土，子盗母气，后期会形成湿、痰、瘀等病理产物^[15,23]，这也是早期肝硬化的重要原因。此阶段病情较为复杂，疾病日久，病位及病机也随之变化，此时需考虑湿热为湿与重孰轻孰重，亦或是湿热并重，病位又有在肝、脾、肾之异，需结合病理产物及病变部位，选取性味归经合适的药物。此阶段需采用软肝逐瘀方加桃仁、当归、红花、丹参、北柴胡、川芎、熟地等常用药物。在清热利湿的同时加以祛湿逐瘀、化痰解毒，达到令邪气得以外驱的效果，同时亦需要根据患者不同体质辅以和胃、理气、润肺等清补之法，不令驱邪太过耗伤正气^[13]。对于病程中出现的兼证，清热解毒中药每多苦寒，不宜过度使用，以免伤正，适当在主方中进行增减，同时需要注意对脾胃的保护^[21,24]。

3.3 后期：需在驱邪基础上加强扶正

随着疾病进展与病程延长，会出现以“虚证”为主的临床表现，即“久病必虚”。HBV相关性慢性肝病发展到后期，表现多为气阴两虚、从而导致阴阳两虚，故在驱邪的同时需兼以扶正。而湿邪迁延难愈，辗转难治，更易传变，湿热疫毒贯穿乙肝病程的始终^[14,25]，清利湿热毒邪仍然是此阶段的治疗基础原则，此时可选用软肝逐瘀方配合膈下逐瘀汤、附子理中丸，并加以茵陈、栀子、大黄、滑石、黄芩等药物，共凑祛湿逐瘀、排痰化毒、健脾理气、补肾益胃之效，从而令机体气机和畅，阴阳顺气相接，周身气血充裕。由于慢性乙型肝炎病程缓慢，可迁延数年甚或数十年，在这个阶段运用中医药治疗需要注意以培本固元、巩固疗效为指导原则。中医治疗上强调调理肝脾肾即以扶正治其本，因肝脾肾三脏相互关联，互相影响。中医驱邪治疗时，采用健脾补肾类中药，平衡阴阳，调畅气机，希望达到恢复细胞免疫功能的目的。正确处理扶正与祛邪二者的关系，做到在阴阳、气血、脏腑之间制约平衡，不仅可巩固疗效、预防肝硬化再次进展^[24]，也可作为肝硬化失代偿期危重并发症的辅助治疗。

4 小结

我国将临床慢乙肝证候主要分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝血瘀阻证、肝肾阴虚证、脾虚湿困证5种证型^[13,26]。有研究显示，慢乙肝患者临床证候中常见的证候为肝胆湿热证、肝郁脾虚证和肝肾阴虚证，其中以肝郁脾虚证患者居多^[26]。对于慢乙肝不同病程的治疗思路，诸多医家在长期的临床工作中总结了宝贵的诊疗经验。任奕存等^[27]指出，该病主要病机为湿热毒邪瘀结，长期祛邪，难免伤及正气，故此时宜清热解毒、与扶助正气相结合；朱义文等^[28]也指出，本病多由湿热、气郁、伏邪、瘀血、正虚、痰浊等病邪所致，治疗时需根据不同阶段及不同病理产物的特点、视病情变化选方用药。另有学者提出该病病机复杂，而“正虚湿毒”恰为其核心，即主要发病本质为疫疠之邪伏于内，加之正气虚弱，正虚邪恋而致病。本研究团队总结多年临证经验，基于疫毒致病理论，运用三期解毒法治疗慢乙肝及其相关肝病，在缓解患者临床症状的同时还可在一定程度上改善预后，因其配伍严谨且疗效确切，与西药相比毒副作用较小，使之在治疗慢乙肝及抗肝纤维化、抗肝硬化上具有不可替代的优势。

参考文献

[1] 刘博文, 武越, 李晓斌, 中药治疗慢性乙型病毒性肝炎用药规律及作用机制研究[J]. 浙江中医药大学学报, 2024, 48(8): 1017-1032.

[2] 陈恩富, 崔富强,党双锁, 成人乙型肝炎病毒感染筛查、检测及管理专家建议[J]. 临床肝胆病杂志,2024, 40(08): 1543-1550.

[3] SORIANO V, ALVAREZ C, EDAGWA B, et al. Ultra-long-acting (XLA) antivirals for chronic viral hepatitis[J]. Int J Infect Dis, 2022, 114: 45-50.

[4] KAKALOU C, POLYCHRONIDOU E, DROSOU V, et al. RiskRadar: development and pilot results of a technical intervention targeting combination prevention regarding HIV, viral hepatitis, sexually transmitted infections and tuberculosis[J]. BMC Infect Dis, 2021, 21(): 866.

[5] 陈思童, 武庆娟, 徐蕾, 乙型肝炎病毒相关性慢性肝病的病因病机演变探析[J]. 北京中医药, 2022, 41(5): 517-519.

[6] 翟昌明, 鲁放, 高雅. 慢性乙型肝炎早期肝硬化的中医病机特点探讨[J]. 中国医药导报, 2022, 19(22): 110-113.

[7] 武庆娟, 吕文良. 从乙型肝炎病毒病原学探讨慢性乙型肝炎病毒相关性肝病的中医病因病机[J]. 吉林中医药, 2024, 44(4): 396-398.

[8] 曹志军, 汪晓军. 中西医联合治疗乙肝肝硬化的临床进展[J]. 世界复合医学(中英文), 2024, 10(1): 189-194.

[9] 陈皓, 徐发飞. 中医治疗慢性乙型病毒性肝炎研究进展[J]. 现代医药卫生, 2021, 37(24): 4229-4233.

[10] 袁慧鑫, 李秀惠. 李秀惠教授治疗乙型肝炎肝硬化验案一则[J]. 中西医结合肝病杂志, 2021, 31(11): 1042-1044.

[11] 赵婷婷, 吕文良. 吕文良教授论治慢性乙型病毒性肝炎的经验探析[J]. 广东药科大学学报, 2022, 38(1): 125-129.

[12] 黄涛, 牛宏垚, 张倩, 乙型肝炎肝硬化的中西医治疗研究现状及展望[J]. 长春中医药大学学报, 2023, 39(1): 113-117.

[13] 中华中医药学会肝胆病专业委员会, 中国民族医药学会肝病专业委员会. 慢性乙型肝炎中医诊疗指南(2018年版)[J]. 中西医结合肝病杂志, 2019, 29(1): 97-102..

[14] 于侑新, 铁生花, 陈四清, 乙肝肝硬化失代偿期证治探讨[J]. 中医临床研究, 2023, 15(28): 122-125.

[15] 戎蓉, 连博, 范兴刚. 清热利湿化浊方在治疗慢性乙型肝炎肝硬化中作用及对肝功能和乙型肝炎病毒定量的影响[J]. 中华中医药学刊, 2024, 42(4): 26-29.

[16] 余建华, 祝峻峰. 祝峻峰教授治疗慢性乙型病毒性肝炎肝硬化后原发性肝癌经验[J]. 河北中医, 2022, 44(9): 1418-1421.

[17] 金晓浩, 蒋明芹, 金瑞瑞. 温肝汤联合恩替卡韦治疗肝阳虚型乙肝肝硬化代偿期临床观察[J]. 光明中医, 2024, 39(12): 2448-2451.

[18] 邓霖霖, 石清兰, 韦华柱, 慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化的病因病机研究进展[J]. 光明中医, 2022, 37(16): 3038-3041.

[19] 刘玉萍, 邱小玉, 刘烨, 茵陈的药理作用研究进展[J]. 中草药, 2019, 50(9): 2235-2241.

[20] 薛建华, 陈建杰, 董鹤萍. 基于传承辅助系统2.5探讨名中医陈建杰治疗慢性乙型肝炎的遣方规律[J]. 中西医结合肝病杂志, 2023, 33(1): 51-54.

[21] 屈岩, 文伟. 中医辨证结合西药治疗慢性活动性乙型病毒性肝炎临床分析[J]. 内蒙古中医药, 2020, 39(1): 55-56.

[22] 程玥, 丁泽贤, 张越, 茯苓多糖及其衍生物的化学结构与药理作用研究进展[J]. 中国中药杂志, 2020, 45(18): 4332-4340.

[23] 王万娥, 谢夏阳, 翟雪珍, 扶正化瘀片联合抗病毒药物治疗乙肝肝硬化失代偿期患者的临床疗效及对其肝脏硬度、肝纤维化的影响[J]. 世界中西医结合杂志, 2024, 19(3): 561-567+573.

[24] 王威, 郭文海, 杨宏志. 杨宏志教授中医治疗慢性乙型病毒性肝炎经验[J]. 现代诊断与治疗, 2024, 35(8): 1141-1143, 1161.

[25] 林军, 朱小区, 苏林红. 猪苓汤加减联合西药治疗乙型病毒性肝炎肝硬化腹水临床研究[J]. 新中医, 2022, 54(4): 1-4.

[26] 覃秀容, 陈月桥, 石清兰, 慢性乙型病毒性肝炎的中医药治疗研究进展[J]. 中医药学报, 2020, 48(7): 66-71.

[27] 任奕存, 卢秉久. 卢秉久教授治疗慢乙肝伴肝功异常之辨治经验[J]. 现代中西医结合杂志, 2020, 29(12): 1305-1307.

[28] 朱义文, 刘汶. 慢性乙型病毒性肝炎的中医病机初探[J]. 中国中医药现代远程教育, 2020, 18(7): 32-33.

基金资助

上海市卫生健康委员会中医药科研项目(2022QN044)