恩替卡韦单用及联合使用聚乙二醇干扰素治疗高病毒载量慢性乙型肝炎患者的疗效观察

Efficacy of Entecavir Alone and in Combination with Peginterferon in the Treatment of Patients with High Viral Load Chronic Hepatitis B

摘要

目的 观察恩替卡韦(entecavir, ETV)单用及联合使用聚乙二醇干扰素(peginterferon, Peg-IFN)治疗高病毒载量慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者的疗效。方法 该项前瞻性非随机队列研究纳入了2019年12月至2023年12月在南昌大学第一附属医院等4家医院接受治疗的152例高病毒载量CHB患者。根据治疗方案将患者分为ETV组102例及Peg-IFN与ETV联合治疗组50例。主要结局指标为48周时乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)表面抗原(hepatitis B virus s antigens, HBsAg)血清清除率。次要结局指标为48周HBsAg下降水平、HBV e抗原(hepatitis B virus e antigens, HBeAg)血清清除率、HBV-DNA阴转率及下降水平以及ALT下降水平。计量资料符合正态分布,两组间比较采用独立样本t检验,治疗前后组内比较采用重复测量方差分析。计数资料两组间比较采用卡方检验,治疗前后组内比较采用Cochran's Q检验多重比较进行统计分析。结果 两组患者的ALT、HBV-DNA和HBsAg水平在整个48周治疗期间较治疗前均显著下降(P <0.001)。治疗48周时,ETV组丙氨酸氨基转移酶(30.82±9.86)U/L显著低于联合治疗组(37.57±19.84)U/L(P=0.027);ETV组HBV-DNA和HBsAg水平分别为(1.22±1.17)lg IU/mL和(3.65±0.85)lg IU/mL均显著高于联合治疗组(0.82±0.96)lg IU/mL和(2.62±1.45)lg IU/mL(P=0.034,P <0.001)。ETV组治疗48周时HBeAg和HBV-DNA清除率较治疗前均显著升高(P <0.001),而HBsAg清除率与治疗前差异无统计学意义(P=0.171)。联合治疗组治疗48周时HBsAg、HBeAg和HBV-DNA清除率较治疗前均显著升高(P <0.05)。治疗48周时,ETV组HBsAg和HBeAg血清清除率分别2.0%和13.7%均显著低于联合治疗组12.0%和38.0%(P=0.027,P=0.001);ETV组HBV-DNA清除率89.2%低于联合治疗组94.0%,差异无统计学意义(P=0.509)。结论 Peg-IFN联合ETV治疗方案可作为高病毒载量CHB患者的首选治疗方案。

Abstract

Objective To observe the efficacy of entecavir （ETV） alone and in combination with peginterferon （Peg-IFN） in the treatment of patients with high viral load chronic hepatitis B （CHB）. Methods This prospective cohort study included 152 patients with high viral load CHB who were treated at four hospitals， including the First Affiliated Hospital of Nanchang University， between December 2019 and December 2023. Based on the patients' conditions and their own wishes， the patients were divided into the ETV group （n = 102） and the Peg-IFN and ETV combined treatment group （n = 50）. The primary endpoint was defined as HBV surface antigen （HBsAg） seroclearance at week 48. Secondary endpoints were the 48-week HBsAg decline level， HBV e antigen （HBeAg） seroclearance， HBV-DNA negative conversion rate and decline level， and ALT decline level. Measurement data conformed to normal distribution and were compared between two groups using two independent samples t-test， and within-group comparisons before and after treatment were analyzed using repeated measures ANOVA. Count data were compared between two groups using the chi-square test， and within-group comparisons before and after treatment were statistically analyzed using Cochran's Q test for multiple comparisons. Results ALT， HBV-DNA， and HBsAg levels decreased significantly in both groups throughout the 48-week treatment period compared with pre-treatment （P < 0.001）. At 48 weeks of treatment， alanine aminotransferase （30.82 ± 9.86） U/L was significantly lower in the ETV group than in the combination therapy group （37.57 ± 19.84） U/L （P = 0.027）； The HBV-DNA and HBsAg levels in the ETV group were significantly higher at（1.22 ± 1.17）lg IU/mL and（3.65 ± 0.85）lg IU/mL， respectively， than those in the combination therapy group at（0.82 ± 0.96）lg IU/mL and（2.62 ± 1.45）lg IU/mL （P = 0.034， P < 0.001）. Both HBeAg and HBV-DNA clearance were significantly higher in the ETV group at 48 weeks of treatment compared with pre-treatment （P < 0.001）， whereas the difference between HBsAg clearance and pre-treatment was not statistically significant （P = 0.171）. HBsAg， HBeAg， and HBV-DNA clearance rates were significantly higher in the combination therapy group at 48 weeks of treatment compared to pre-treatment （P < 0.05）. At 48 weeks of treatment， HBsAg and HBeAg seroclearance rates of 2.0% and 13.7%， respectively， were significantly lower in the ETV group than in the combination therapy group at 12.0% and 38.0% （P = 0.027， P = 0.001）； The HBV-DNA clearance rate of 89.2% in the ETV group was lower than that of 94.0% in the combination therapy group， but the difference was not statistically significant （P = 0.509）. Conclusion The Peg-IFN combined with ETV regimen can be the first recommended treatment option for patients with high viral load CHB.

关键词

慢性乙型肝炎 / 聚乙二醇干扰素 / 恩替卡韦 / 高病毒载量 / 联合治疗

Key words

Chronic hepatitis B / Peginterferon / Entecavir / High viral load / Combination therapy

据世界卫生组织报道，全球乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染率约为3.8%，其中中国人群感染率约为5% ~ 6% ^[1-2]。长期HBV感染可导致慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB），并可进一步发展为肝硬化、肝细胞癌、肝衰竭等疾病，对人类健康构成了重大威胁^[3-5]。有效的抗病毒治疗对CHB患者至关重要。聚乙二醇干扰素（peginterferon, Peg-IFN）和恩替卡韦（entecavir, ETV）是CHB相关指南推荐使用的一线抗病毒药物，在临床实践中取得了较好的疗效^[6-7]。然而，高病毒载量CHB患者传染性强、进展风险大、耐药率高，给CHB的治疗带来了巨大挑战^[8-10]。目前国内外相关指南对于高病毒载量CHB患者的抗病毒方案没有明确的建议^{[6-7, 11]}。因此，有必要探索更为有效的方法来治疗高病毒载量CHB患者，以改善患者的生活质量并阻止疾病进展。尽管已有研究报道了Peg-IFN联合核苷（酸）类似物治疗CHB患者具有更好的疗效，但针对高病毒载量CHB患者的研究仍较少^[12-14]。本研究探讨了ETV以及Peg-IFN联合ETV两种方案治疗高病毒载量CHB患者的疗效，以期为临床工作中高病毒载量CHB患者抗病毒方案的制定提供理论依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性非随机队列研究，共纳入2019年12月至2023年12月南昌大学第一附属医院、北京清华长庚医院、萍乡市第二人民医院以及赣州市第五人民医院收治的高病毒载量CHB患者152例。根据治疗方案对所有研究对象进行48周随访治疗，最终完成随访治疗者共计152例，其中单独使用ETV治疗的ETV组102例，Peg-IFN与ETV联合治疗组50例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①符合中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南：2019版》^[7] CHB诊断标准：乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B virus s antigens, HBsAg）阳性持续超过6个月；②乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis B virus e antigens, HBeAg）阳性；③HBV-DNA ≥ 1.0 × 10⁶ IU/mL；④既往未接受过抗病毒治疗。

1.2.2 排除标准

①数据缺失；②怀孕或哺乳期妇女；③合并其他肝炎病毒感染；④合并肝硬化失代偿期、恶性肿瘤、自身免疫性肝病、药物性肝炎、酒精性肝炎；⑤合并其他系统严重疾病。

1.3 治疗方案与评价指标

ETV组患者口服恩替卡韦胶囊（规格0.5 mg × 28粒）0.5 mg/次，1次/d，治疗时间 ≥ 48周；联合治疗组患者皮下注射聚乙二醇干扰素α-2b注射液（180 µg/支）180 µg/次，1次/周，联合口服恩替卡韦胶囊（规格0.5 mg × 28粒）0.5 mg/次，1次/d，治疗时间 ≥ 48周。此外，在治疗前、治疗第4、12、24和48周，对患者进行血生化、乙肝病毒血清学以及HBV-DNA检测。主要结局指标为48周HBsAg血清清除率，次要结局指标为48周HBsAg下降水平、HBeAg清除率、HBV-DNA下降水平、病毒学应答率和丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）下降水平。血清HBV-DNA水平小于500 IU/mL即为出现了HBV的病毒学应答。

1.4 观察指标检测方法

1.4.1 乙肝五项定量检测方法

使用自动化学发光免疫分析仪（美国雅培），采用乙型肝炎病毒五项定量检测试剂盒（美国雅培），利用化学发光微粒子免疫测定法进行抗原水平定量检测。临界值：HBeAg < 1.00（S/CO）为阴性，HBsAg < 0.05 IU/mL为阴性。

1.4.2 HBV-DNA检测方法

使用实时荧光定量PCR仪，采用乙型肝炎病毒核酸检测试剂盒（厦门安普利），利用荧光PCR法进行检测，检测下限为500 IU/mL。

1.4.3 ALT检测方法

使用全自动生化分析仪（德国西门子），采用丙氨酸氨基转移酶试剂盒（长春迪瑞），利用丙氨酸底物法检测，正常值为7 ~ 40 U/L。

1.5 伦理及临床试验注册

所有方案均经南昌大学第一附属医院伦理委员会批准[（2019）医研伦审第（024）号]并在中国临床试验注册中心进行注册（临床注册号：ChiCTR1900023250）。

1.6 统计学方法

使用SPSS 24.0软件进行统计分析。计数资料以率或百分比（%）表示，组间比较采用χ² 检验，组内治疗前后比较采用Cochran's Q检验。符合正态分布的计量资料，用均数 ± 标准差（ \overline{x} ± s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析。非正态资料用M（Q₁，Q₃ ）表示，组间比较采用曼-惠特尼U检验。为了调整原始数据的非正态性，对HBsAg和HBV-DNA测量值进行了lg转换。P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征

ETV组中男性67例，女性35例，平均年龄（40.1 ± 9.4）岁，治疗前HBsAg水平为（4.39 ± 0.76）lg IU/mL，HBV-DNA水平为（7.59 ± 0.78）lg IU/mL，ALT水平为（113.81 ± 90.88）U/L。联合治疗组中男性28例，女性22例，平均年龄（38.4 ± 10.8）岁，治疗前HBsAg水平为（4.47 ± 0.55）lg IU/mL，HBV-DNA水平为（7.80 ± 0.67）lg IU/mL，ALT水平为(128.12 ± 111.51)U/L。两组患者性别、年龄、治疗前HBsAg、HBV-DNA和ALT水平间差异无统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组患者ALT、HBV-DNA和HBsAg治疗前后检测结果

两组患者ALT、HBV-DNA和HBsAg水平在整个48周治疗期间较治疗前均显著下降（P < 0.001）。在ALT方面，ETV组的ALT水平在治疗12、24和48周时均显著低于联合治疗组（P < 0.05）；ETV与联合治疗组的HBV-DNA水平在治疗4 ~ 24周内差异无统计学意义（P > 0.05），而治疗48周时联合治疗组HBV-DNA水平显著低于ETV组（P < 0.05）；两组间HBsAg水平在治疗前、治疗4周和治疗12周间的差异均无统计学意义（P > 0.05），而联合治疗组HBsAg水平在治疗24、48周时显著低于ETV组（P < 0.05）。详见表1。

2.3 两组患者HBsAg、HBeAg和HBV-DNA血清清除率治疗前后检测结果

在HBsAg方面，ETV组治疗前至治疗48周间HBsAg清除率无显著差异（P = 0.171），联合治疗组治疗前和治疗48周间差异具有统计学意义（P = 0.001），其中治疗48周时与治疗前、治疗4周和12周间差异具有统计学意义（P < 0.05）；ETV组和联合治疗组的HBsAg血清清除率在治疗48周时具有统计学意义（P = 0.027）。在HBeAg方面，ETV组和联合治疗组48周时HBeAg血清清除率较治疗前、治疗4、12和24周均显著升高（P < 0.001）；ETV组与联合用药组HBeAg血清清除率相比，在治疗24周和治疗48周间差异存在统计学意义（P < 0.05）。在HBV-DNA清除率方面，ETV组治疗24周和48周HBV-DNA清除率较治疗前、治疗4周和治疗12周时均显著升高（P < 0.001），联合治疗组HBV-DNA清除率在治疗12、24和48周时均显著高于治疗前和治疗4周时（P < 0.001）；ETV组和联合治疗组HBV-DNA清除率在4至48周期间差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

常规抗病毒治疗方案对高病毒载量CHB患者的抗病毒疗效不佳，且容易导致患者发展为低病毒血症。因此，寻找一个更好的抗病毒治疗方案对于高病毒载量CHB患者来说意义重大。ETV和Peg-IFN的抗病毒机制不同，理论上两者联合使用可能会产生协同效应。基于此理论，本研究探究Peg-IFN联合ETV是否对高病毒载量CHB患者会产生更好的抗病毒效果。研究结果显示，与单独使用ETV相比，Peg-IFN与ETV初始联合方案能更有效地降低HBsAg和HBeAg水平，同时抑制HBV-DNA复制。这些变化也与更高的HBeAg血清清除率、HBsAg血清清除率以及HBV-DNA的病毒学应答相对应。

HBeAg清除伴或不伴血清转换是HBeAg患者抗病毒治疗的重要节点^[15]。相关文献报道^[16-17]，在使用一线抗病毒药物治疗48周后，HBeAg血清清除率约为12% ~ 44.8%。MARCELLIN等^[18]研究发现，富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate, TAF）和Peg-IFN-α-2a 联合疗法可提高HBeAg阴转率。本研究发现，治疗48周后，ETV组和联合治疗组的HBeAg血清清除率分别为13.7%和38.0%，与上述研究结果相吻合。联合治疗组HBeAg血清清除率高于ETV组，这可能得益于IFN能够发挥免疫调节作用，增强机体的先天免疫和适应性免疫功能，从而抑制HBeAg产生^[19]。此外与治疗前相比，两组患者HBeAg血清清除率均在治疗48周时表现出统计学差异，说明抗病毒时长可能与HBeAg血清清除率有关。

实现HBsAg血清清除是目前CHB患者治疗的最佳目标^[20]。本研究发现在治疗48周后，ETV组和联合治疗组的HBsAg血清清除率分别为2.0%和12.0%。且治疗48周时，联合治疗组的HBsAg水平也低于ETV组。说明，联合治疗对实现HBsAg清除更为有效。PegIFN-α可以通过提升机体免疫系统抗原呈递能力，激活非特异性免疫细胞，促进细胞因子分泌，从而增强机体对HBV的免疫反应，有利于HBsAg的清除。既往研究^[21]对ETV、Peg-IFN-α和ETV-Peg-IFN-α联合疗法治疗HBeAg阳性CHB患者疗效进行了比较，结果显示ETV-Peg-IFN-α联合疗法可以获得更高的血清学转换率。还有研究^[22]发现，与单独使用其中一种药物相比，富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate, TDF）-Peg-IFN-α-2a复方制剂在48周治疗期后的 HBsAg阴性率增加。本研究发现，ETV组治疗前后HBsAg血清清除率间差异无统计学意义，而联合治疗组HBsAg血清清除率在48周时与治疗前差异具有统计意义，这提示研究者在使用干扰素治疗CHB患者时，治疗时长与HBsAg血清清除率有关。

实现病毒学应答是CHB患者治疗中最基本的目标。研究发现在治疗48周后，ETV组HBV-DNA水平高于联合治疗组，分别为（1.22 ± 1.17）lg IU/ mL和（0.82 ± 0.96）lg IU/ mL，P = 0.034, 而在48周DNA阴转率方面两组分别为89.2%和94.0%，但差异无统计学意义，原因可能是本研究将病毒学应答定义为HBV-DNA水平小于500 IU/ml，若进一步降低DNA检测下限，两组患者阴转率可能会出现差异。联合治疗组在抑制HBV-DNA复制方面略优于ETV组，可能是由于ETV 能竞争性地抑制HBV聚合酶，HBV-DNA降低又可以增加患者对 Peg-IFN-α抗病毒作用的敏感性，从而产生协同抗病毒作用^[23-24]。既往研究^[25]对比TDF及其与PegIFN-α联合治疗高病毒载量CHB患者疗效，发现联合治疗组HBV阴转率高于TDF单用，与本研究结果一致。

本研究存在一些局限性，首先，没有采用随机双盲对照法，这可能会导致在解释结果时出现偏差。其次病毒学应答定义为HBV-DNA水平小于500 IU/mL，进一步提高检测精度，可扩大联合治疗方案的抗病毒优势；最后，48周的随访时间相对较短，延长随访周期以便进一步评估长期疗效。

4 结论

Peg-IFN联合ETV可产生抗HBV的协同效应，这是因为ETV可竞争性抑制HBV聚合酶，而Peg-IFN可发挥免疫调节和抗病毒作用。这将降低HBV-DNA和HBsAg水平，从而提高HBeAg和HBsAg血清清除率以及HBV-DNA病毒学应答率。因此，Peg-IFN联合ETV方案可以作为高病毒载量CHB患者的一种首推治疗方法。

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基金资助

江西省自然科学基金(20212ACB206010)