CT引导下肝脏Ⅸ段肿瘤微波消融的严重并发症及防治策略

Serious Complications of CT-guided Microwave Ablation for Hepatic Segment Ⅸ Tumors and Treatment Strategies

摘要

目的 总结CT引导下肝脏Ⅸ段肿瘤微波消融的严重并发症发生情况,为疾病的防治提供策略。方法 对我院肝胆胰外科2013年10月至2023年7月104例CT引导下经皮肝穿刺微波消融肝脏Ⅸ段肿瘤患者的围消融期严重并发症及死亡情况进行回顾性统计分析。结果 全组手术成功率为100%;术后患者并发大量胸腔积液、液气胸、腹腔内出血、肝脓肿、消融针折断、迟发性胆道损伤及肿瘤-十二指肠内瘘各1例,无围消融期死亡病例;围消融期严重并发症发生率为6.7%、死亡率为0%。结论 CT引导下经皮肝穿刺Ⅸ段肿瘤微波消融的围消融期严重并发症发生率较低,消融手术安全可行。

Abstract

Objective To summarize the serious complications of CT-guided microwave ablation of Ⅸ tumors in the liver and related prevention and treatment strategies. Methods A retrospective statistical analysis was conducted on 104 severe complications in patients with hepatic Segment Ⅸ tumors who underwent CT-guided percutaneous microwave ablation in the Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery of our hospital from October 2013 to July 2023. Results The surgical success rate of the whole group was 100%. Postoperative complications were massive pleural effusion and liquid pneumothorax in 1 case， abdominal hemorrhage in 1 case， liver abscess in 1 case， ablation needle rupture in 1 case， delayed biliary tract injury in 1 case， and tumor-duodenal fistula in 1 case. The incidence of serious complications was 6.7%， and no deathoccurred during periablation. Conclusion CT-guided percutaneous microwave ablation for tumors in hepatic segment Ⅸ was associated with a low incidence of serious complications， indicating that the procedure was both safe and feasible.

关键词

肝脏肿瘤 / 微波消融 / 治疗 / 并发症

Key words

Liver tumor / Microwave ablation / Heal / Complication

影像引导下原发性肝癌（primary liver carcinoma，PLC）消融治疗具有疗效肯定、创伤小、操作简便、患者易耐受、住院时间短、恢复快、并发症少等优点，其中又以射频和微波经皮消融应用最为成熟，已被国内外多个指南认定为小肝癌的一线治疗方法和根治性治疗手段^[1-5]。随着微创消融技术在肝癌治疗中的广泛应用，其相关并发症的报道也逐渐增多^[6-8]。肝脏Ⅸ段是肝脏的一个特殊区域，是尾状叶（Ⅰ段）右侧、下腔静脉右前方和右侧附近的肝组织的统称，其解剖学结构复杂，四周被下腔静脉、肝静脉、肝短静脉、门静脉、肝动脉和胆管包绕。因此肝脏Ⅸ段肿瘤的微波消融较肝脏其他部位消融存在更大风险性和挑战性，目前相关研究报道也甚少^[9-11]。并发症的防治研究是提高肝脏Ⅸ段肿瘤微波消融安全性的关键措施。本文总结了南方医科大学第十附属医院·广东省东莞市人民医院肝胆胰外科104例CT引导下肝脏Ⅸ段肿瘤微波消融（microwave ablation, MWA）的围消融期严重并发症的发生情况，希望能为更好地提高肝脏Ⅸ段肿瘤微波消融手术的安全性提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

将南方医科大学第十附属医院·广东省东莞市人民医院肝胆胰外科2013年10月至2023年7月收治的104例CT引导下肝脏Ⅸ段肿瘤微波消融患者作为研究对象。104例患者均有完整的病史、影像、检验资料，并有超过6个月的多次随访结果。本研究经南方医科大学第十附属医院·广东省东莞市人民医院伦理委员会批准，并豁免患者知情同意。

1.1.1 入选标准

①CT或MRI扫描检查确定为肝脏Ⅸ段实质性占位病变；②肿瘤最大直径 ≤ 5 cm；③无明显的血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；④肝功能child分级为A ~ B级；⑤无严重心肺肾功能障碍；⑥患者行为状态KPS评分^[12] ≥ 60分；⑦拒绝手术切除或暂不考虑肝移植者。

1.1.2 排除标准

①肝脏Ⅸ段多发肿瘤；或Ⅸb、Ⅸc段肿瘤最大直径超过3 cm，或Ⅸd段肿瘤最大直径超过5 cm；或弥漫型PLC；②伴有脉管癌栓、周围血管胆管和邻近器官侵犯或远处转移者；③肝功能Child C级，经护肝治疗无法改善者；④治疗前1个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血者；⑤不可纠正的凝血功能障碍和明显的血常规异常，具有明显出血倾向者；⑥顽固性大量腹水，重度恶液质者；⑦合并活动性感染，尤其是胆道感染者；⑧心、肝、肺、肾、脑等主要脏器功能衰竭者；⑨意识障碍、无法平躺或不能配合者。

1.2 微波消融

1.2.1 仪器设备

微波消融治疗仪为KY-2000（南京亿高医疗科技股份有限公司，中国），配套无菌一次性微波消融针为KY-2450B。扫描设备为西门子®Biograph 64层PETCT/CT（薄层扫描，扫描参数为120 KV，200 ~ 300 mAs，重建层厚为0.3 cm）。

1.2.2 消融步骤和方法

术前常规多学科团队协作（multiple disciplinary team, MDT）讨论治疗及穿刺消融方案。麻醉后首先行CT平扫并对照术前增强扫描图像重新修订穿刺及消融方案（麻醉后图像与术前生理状态下图像常常存在较大差异），见图1A；然后在CT引导下确定穿刺点并予标记，常规消毒铺巾，用1 mL注射器针头在拟定穿刺点试穿并经CT平扫证实试穿点精确无误（图1B）；拔除试穿针头，切开约0.2 cm皮肤小口，用消融针沿设计的路径穿刺进针4 ~ 6 cm，CT平扫检查并调整穿刺角度和方向（图1C）；逐步推进（每次进针1 ~ 3 cm），直至针尖抵达肿瘤外侧缘附近（图1D）；再次扫描证实穿刺角度和方向都精确无误，将穿刺针刺入肿瘤内部，先刺入肿瘤内径1/2左右（图1E）；经再次扫描判断穿刺精准后，再刺穿肿瘤并达对侧缘包膜外约0.2 ~ 0.5 cm（图1F）；连接消融设备，设定消融功率（60 ~ 65瓦）和消融时间（6 ~ 8 min）并立即实施消融；在完成预定消融时间的2/3时，扫描评估消融效果及消融针尖的所在位置（图1G），必要时调整穿刺深度与角度，酌情增加或减少消融时间；消融毕再次扫描评估消融范围及效果（图1H）；最后行针道消融并逐步退出消融针。消融毕5 min再次平扫，判断无肝周围出血、液气胸，结束手术。

1.3 术后随访

所有患者均在术后2 ~ 4周复查甲胎蛋白、肝功能及CT/MRI平扫加增强扫描，以评价消融效果；术后2年内每3 ~ 4月复查1次，并根据随访结果及时调整下一步复查和治疗方案。

2 结果

2.1 一般资料

本研究纳入的104例患者中男性84例，女性20例；年龄29 ~ 86岁，平均年龄（57.5 ± 13.2）岁；肝功能分级 Child A级75例、B级26例、C级3例（调理后均转变为B级）。患者肿瘤大小与分布情况：肿瘤平均直径（2.9 ± 1.2）cm；肿瘤个数：单个病灶71例，两个病灶22例，三个病灶11例。104例PLC患者中，乙肝表面抗原阳性者65例（81.2%），AFP升高者60例（75%）。

2.2 治疗结果

全组手术成功率100%，没有因为穿刺消融并发症而中止消融手术或中转开腹手术、介入手术者。

Ⅸ段肿瘤消融效果影像学评价^[13] ：病灶完全消融者99例（95.2%），5例消融不全者（残留率4.8%）经再次消融达到病灶完全消融。

2.3 并发症发病情况

本组104例患者术后半年内7例出现严重并发症（见表1、图2、图3），总并发症发生率6.7%，包括术后大量胸腔积液、液气胸、腹腔内出血、肝脓肿、消融针折断、迟发性胆道损伤、肿瘤-十二指肠内瘘各1例。无围消融期死亡病例。

3 讨论

3.1 严重并发症发生情况

关于微创消融术的围消融期并发症和死亡率情况，各家报告不一。杨朝凤等^[14]报告的肝癌经皮微波消融术后严重并发症发生率为5.75%，无围消融期死亡病例。王延明等^[15]报告的肝癌微波消融术后出现严重并发症的发生率为1.3%，围消融期死亡率0.07%。其他学者^[16]报告的肝癌微波消融术后的严重并发症发生率在2.2% ~ 5.7%之间，围消融期死亡率在0.3% ~ 1.4%之间。由此可见，肝脏普通部位癌症经皮微波消融术后的并发症和死亡率情况均比较理想，但像肝脏Ⅸ段这样特殊和危险部位肿瘤微波消融的相关报告则比较少见^[16]。

本文对104例CT引导下经皮肝穿刺微波消融治疗肝脏Ⅸ段肿瘤患者的严重并发症进行了回顾性统计分析，结果发现全组手术成功率100%，围消融期患者并发大量胸腔积液、液气胸、腹腔出血、肝脓肿、消融针折断、迟发性胆道损伤、肿瘤-十二指肠内瘘等严重并发症各1例，严重并发症发生率为6.7%，无围消融期死亡病例。

3.2 严重并发症防治策略

3.2.1 腹腔内出血

腹腔内出血是肝脏Ⅸ段肿瘤消融术后最危急的并发症。因肿瘤邻近下腔静脉、门静脉、肝静脉、肝短静脉等，故一旦术中出现血管损伤，可立即出现大出血甚至失血性休克死亡。本组病例4肝脏Ⅸ段联合Ⅱ、Ⅵ段3个肿瘤的消融患者（图2A、图2B），术中发现肝周少量出血但生命体征稳定，立即行动态CT扫描观察出血量无继续增加（图2C-图2F）；术后动态观察血红蛋白变化，期间最低为69 g/L，考虑腹腔内出血并立刻紧急输血、止血、补液扩容等处理；术后第3 d心率及血压恢复正常，累计输入去白细胞悬浮红细胞5.5 U。

3.2.2 胸腔积气

常见的危急并发症之一。可能因为穿刺损伤或者消融热损伤导致。如少量胸腔积气且呼吸较平稳者，可待其自行吸收；如肺压缩超过30%或呼吸困难明显者，应立即给予胸腔闭式引流。

3.2.3 胸腔积液

大多与肝硬化失代偿、严重低蛋白血症有关。研究过程有1例患者，消融术后第3 d出现胸闷、发热、气促，胸片提示右侧胸腔大量积液，肝功能检查发现严重低蛋白血症（白蛋白27 g/L），遂在超声引导下行右侧胸腔穿刺置管引流术，配合护肝、补充白蛋白、利尿及营养支持等治疗，术后2周康复出院。

3.2.4 肝脓肿

比较危急和严重的并发症，与肝癌患者免疫功能低下、医源性感染、瘤体组织坏死并发感染等因素有关。本组1例发生在肝脏Ⅸ段肿瘤消融术后3个月，患者反复畏寒、高热、精神差、血压下降，血培养提示肺炎克雷伯杆菌感染，在超声引导下行肝脓肿穿刺置管引流术并配合抗感染、营养支持等治疗，3周后康复出院。

3.2.5 迟发性胆道损伤

比较少见的后期并发症，与穿刺过程中胆管损伤或肿瘤消融过程中胆管热烧伤有关。本组1例发生在Ⅸ b段复发癌消融术后3月，患者无任何症状、体征，肝功能正常，未作任何处理，仅予常规定期随访。

3.2.6 肿瘤-十二指肠内瘘

比较罕见的并发症，临床表现为不典型的右上腹疼痛，临床诊断比较困难，通常误诊为胆囊炎、胆管炎、胃炎等。本组遇到的1例患者，临床诊断肝脏Ⅸ及Ⅳ、Ⅷ段肝癌，先行Ⅳ、Ⅷ段肝癌微波消融及Ⅸ段肝癌立体定向放疗，并配合全身靶向免疫治疗，因Ⅸ段肝癌残留而实施微波消融，术后顺利康复出院，3个病灶均完全缓解。末次Ⅸ段肿瘤消融术后3月，患者几乎每半月都发生1次右上腹痛，急诊科多次诊断为胆囊炎、胃炎，控制饮食及补液1 ~ 2 d可缓解。最后因为肝硬化失代偿、肝功能情况逐步恶化，于末次消融后6月行肝移植手术，术中才发现并确诊肝脏Ⅸ段肿瘤-十二指肠内瘘形成。

3.2.7 消融针折断

比较罕见的特殊并发症。本组病例5（图3），患者为小肠间质瘤术后6年，靶向治疗无效并出现肝脏Ⅸ、Ⅲ、Ⅷ段转移，行腹腔镜下Ⅲ段转移瘤微波消融及同期CT引导下Ⅸ、Ⅷ段转移瘤微波消融，消融毕拔针后意外发现，消融针尖端段约1.3 cm折断并遗留在Ⅷ段消融后坏死病变内，术后21个月复查发现肿瘤无复发、病灶无感染、断针无移位。导致微波消融针折断的原因可能与消融功率过大、连续消融时间过长、消融过程中消融针的移动和旋转及设备质量等因素有关。

本研究通过对104例经皮肝穿刺微波消融肝脏Ⅸ段肿瘤进行回顾性总结，结果表明虽然曾经肝脏Ⅸ段因其特殊的应用解剖学特点被视为肿瘤消融“禁区”^[9-11]，但在CT引导下经皮肝穿刺微波消融后其围消融期严重并发症发生率仅为6.7%，无围消融期死亡病例，与研究团队既往报告的肝脏普通部位消融结果相似^[9-10]。

4 结论

随着医疗设备的改进和技术的发展，以及临床穿刺、消融经验的积累，对于经验丰富的消融团队，CT引导下经皮肝穿刺Ⅸ段肿瘤微波消融治疗安全可行，专科并发症发生率低而且可以控制。

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