基于时机理论护理干预对提升自体动静脉内瘘吻合术患者自我管理能力的效果研究

Effect of Nursing Intervention Based on Timing Theory on Improving Self-Management Ability of Patients Undergoing Autologous Arteriovenous Fistula Anastomosis

摘要

目的 探究基于时机理论的护理干预对自体动静脉内瘘吻合术患者自我管理能力的影响,并评估其效果。方法 2022年10月至2024年1月在本院就诊并实施自体动静脉内瘘吻合术行血液透析治疗的患者130例,运用了数字随机表法分为研究组与对照组,每组65例。对照组在住院期间将接受常规护理干预,研究组实施基于时机理论的护理干预。采用SPSS 26.0软件进行统计分析,两组患者自我管理行为、生活质量采用独立样本t检验,并发症发生情况采用χ²检验。结果 两组患者干预前自我管理行为得分、生活质量组内比较,差异无统计学意义（P> 0.05）;干预后研究组自我管理行为、生活质量等条目评分均高于对照组（P <0.05）,并发症发生率低于对照组（P <0.05）。结论 基于时机理论的护理干预对于增强自体动静脉内瘘吻合术患者的自我管理能力有明显效果,可为临床应用提供参考。

Abstract

Objective The purpose is to explore the impact of timing based nursing interventions on self-management ability of patients undergoing autologous arteriovenous fistula anastomosis， and to evaluate their effectiveness. Methods From October 2022 to January 2024， 130 patients who received hemodialysis treatment after autologous arteriovenous fistula anastomosis in our hospital were divided into study group and control group by digital random table method， with 65 cases in each group. The control group received routine nursing intervention during hospitalization， while the study group implemented nursing intervention based on timing theory. SPSS 26.0 software was used for statistical analysis. The self-management behavior and quality of life of patients in the two groups were tested by independent sample t test， and the incidence of complications was tested by χ² test. Results There was no significant difference in the scores of self-management behavior and quality of life between the two groups before intervention （P > 0.05）. After intervention， the scores of self-management behavior and quality of life in the study group were higher than those in the control group （P < 0.05）， and the incidence of complications was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Nursing intervention based on timing theory has some effect on enhancing self-management ability of patients with autologous arteriovenous fistula anastomosis， and provides reference for clinical application.

关键词

时机理论 / 护理干预 / 自体动静脉内瘘吻合术 / 自我管理能力

Key words

Timing theory / Nursing intervention / Autogenous arteriovenous fistula anastomosis / Self management ability

肾衰竭是慢性肾脏疾病的最终阶段，表现为肾功能严重衰退，血液透析成为维系患者生命的重要手段^[1-4]。但许多血液透析患者在自我管理上明显缺乏内瘘保护知识、饮食管理不合理以及不遵守药物治疗规定等问题，严重阻碍了患者的康复，降低了生活质量^[5-6]。目前针对血液透析患者的干预措施多针对单一自我管理行为展开，缺少更系统、更精准的干预措施。近年来，时机理论在患者自我管理中的应用逐渐成熟。时机理论是着重于为患者及其家庭护理者提供适时支持的理论框架体系，它着重于关注病情的诊断、稳定、准备、调整和适应等各个阶段，旨在提升患者治疗和护理效果^[7]。时机理论在脑卒中、慢性阻塞性肺病、糖尿病患者的自我管理策略中得到了广泛研究与应用，但针对自体动静脉内瘘吻合术患者的研究较少^[8]。自体动静脉内瘘吻合术是指通过外科手术将维持血液透析的外周动脉和浅表静脉吻合，将动脉血引至体表静脉，从而满足血液透析患者血流量的一种方法。同时，术后内瘘功能的维护也会受到患者个体差异、自我护理水平及生活习惯（如穿着不当）等多重因素的制约。内瘘受损会减少血流量，影响透析效果，引发并发症，加重患者病情，增加医疗负担，造成患者心理压力。因此，科学护理与自我管理对维护内瘘功能，确保血流量充足，提升透析效率，减少并发症，延长内瘘寿命，降低再手术风险，减轻经济和心理压力，提高患者血液透析治疗的适应性和生活质量则极为重要^[9-10]。本研究旨在探讨基于时机理论的护理干预如何提升自体动静脉内瘘吻合术患者的自我管理能力，从而为临床护理实践提供新的视角和策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022年10月至2024年1月在本院就诊行自体动静脉内瘘吻合术的血液透析治疗患者130例。纳入标准：①已明确诊断为需要接受自体动静脉内瘘吻合术，且已完成手术；②年龄 > 18岁，患者及其家属了解研究目的、风险，并签署知情同意书；③患者术后恢复良好且无严重并发症。排除标准：①存在严重的全身感染或有沟通障碍；②已接受过其他类型的动静脉内瘘手术或多次自体动静脉内瘘手术的患者。本研究经平顶山市第二人民医院医学伦理道德委员会审核批准（批号:PEYLL20241113ky001）。

1.2 分组和干预措施

采用数字随机表法将符合纳入标准的130例患者随机分为研究组与对照组，每组65例。

对照组接受常规护理干预，措施包括：医护人员密切监控患者生命体征与伤口，及时应对；详细解释药物信息，保持病房清洁防感染；发放手册，指导自体动静脉内瘘知识、术后护理及自我护理。

研究组则实施基于时机理论的护理干预措施，即成立由1名护士长、3名肾病科护士及2名血液净化室护士组成的护理小组，其中护士长任组长，负责对护理人员进行时机理论的培训，确保理解时机理论的核心概念，即在不同阶段和情境下选择最佳的护理策略，以及进行相关的护理操作技能培训，确保小组成员能够熟练掌握时机理论指导下的护理操作。每月进行1次随访，直至内瘘使用2月后结束。时机理论干预方案如下。

1.2.1 诊断期阶段措施

医护人员采用温和亲切的交流方式向患者讲解动静脉内瘘吻合术的核心原理及其手术步骤，详尽术前指导，强调对即将接受手术的上肢血管网络的保护，同时积极鼓励患者表达个人感受与需求。具体措施：严禁在该手臂实施静脉穿刺，确保肢体免受任何伤害或冲击；指导患者进行针对性术前锻炼，以优化血管充盈状态；评估患者教育的效果，细致检查患者皮肤与血管条件，结合患者对相关知识点的掌握程度进行提问。每日持续执行上述干预措施，直至术前。

1.2.2 稳定期管理方案

专注于术后护理事项的详尽说明。综合运用药物与物理疗法，迅速缓解患者的疼痛，并鼓励患者主动表达不适感，及时解答其所有疑问。指导患者适当抬高术肢以促进血液回流，减轻肿胀。强调保持术肢清洁的重要性，并告知如遇渗血严重情况须立即通知医生进行换药，以防感染。对患者进行术后并发症自我识别能力培训，涵盖术肢肿胀、血肿形成、感染迹象、持续渗血、血栓形成以及内瘘功能丧失等关键知识，通过监测并发症和患者反馈评估培训效果。干预时间为术后3 d内。

1.2.3 准备期管理计划

重点向患者传授动静脉内瘘术后日常护理的关键知识，包括术肢的特殊保护（禁穿刺、免测压、避重物、重保暖、保清洁和防压迫）。通过分享成功案例，正面激励患者，并动员家属参与护理，共促康复。指导患者进行握拳、抬高、抓握、腕关节活动及综合训练，以增强肢体功能。密切关注并发症、内瘘成熟度、锻炼依从性及护理知识掌握情况，进行康复评估。此计划于术后第3天至内瘘首次使用期间执行，出院后每周进行1次电话回访。

1.2.4 实施期指导方案

向患者传授动静脉内瘘使用技巧，包括肢体正确摆放、管路固定及血肿预防与处理。鼓励患者交流使用感受，分享康复心得，促进病友间相互认识和相互支持。指导患者进行内瘘拔针后正确按压，告知渗血处理方法，指导手臂清洁与护理方法。同时，评估患者按压技巧与并发症发生情况，及时给予再指导。自内瘘初次使用起至术后4周内，于患者透析时进行干预与随访。

1.2.5 适应期管理要点

向患者普及血栓形成、出血、感染、血肿及窃血综合征等并发症知识。护士通过鼓励式询问，了解患者感受，定期举办肾友交流会，奖励内瘘维护良好者。培训患者通过“视、听、感”方法定期检查内瘘肢体，预防并识别并发症。每月评估患者内瘘状况，检查其护理知识掌握程度，评价自我护理能力。自内瘘使用后第4周至第2月，于透析时进行干预与随访，确保患者适应良好。

1.3 评价标准

1.3.1 自我管理

采用姜惠丽等^[13]学者编制的维持性血液透析患者自体动静脉内瘘自我管理行为评估量表（Self-Management Behavior Assessment Scale for Arteriovenous Fistula in Patients with Maintenance Hemodialysis, SMBAS-AVF-MHD）进行自我管理评价。该量表适用于所有接受维持性血液透析治疗并拥有自体动静脉内瘘的患者，包括并发症管理、疾病监测、饮食管理、用药依从性、操作技术等5个维度（每个维度5 ~ 10分）进行评分，分数越高表示患者自我管理能力越好。

1.3.2 生活质量

采用LAUPACIS等^[14]学者编制的肾脏疾病特异性调查量表（Kidney Disease-Specific Questionnaire, KDQ）进行生活质量评价。该量表用于评估肾脏病患者生活质量，包括躯体症状、疲劳、抑郁、与他人的关系及挫折5个维度，共计26个条目。以Likert 7级评分法(1 ~ 7分)对每个条目进行评分，分数越高表示患者的生活质量水平越高。

1.3.3 并发症情况

调查患者的并发症发生情况包括非血栓性狭窄、窃血综合征、肿胀手综合征和感染等。

1.4 统计学处理方法

将统计数据录入Excel表格中，通过SPSS 26.0软件进行分析计算。符合正态分布的计量资料用均数 ± 标准差（ \overline{x} \pm s）表示，采用独立样本t检验进行两组间比较，组内干预前后比较采用配对样本t检验；计数资料用n（％）表示，采用χ² 检验进行比较。P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入研究对象130例，对照组和研究组各65例。对照组男性37例（占56.92％），女性28例（占43.08％），平均年龄（68.49 ± 2.41）岁，平均病程（6.32 ± 1.22）年；研究组男性37例（占56.92％），女性28例（占43.08％），平均年龄（69.32 ± 2.49）岁，平均病程（6.43 ± 1.06）年。两组间性别比、平均年龄和平均病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 两组患者自我管理行为各维度比较

两组患者干预前自我管理行为各维度间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后研究组并发症管理、疾病监测、饮食管理、用药依从性和操作技术评分均高于对照组（P < 0.05），见表1。

2.3 两组患者生活质量比较

两组患者干预前生活质量各维度间组内比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后研究组躯体症状、疲劳、抑郁、与他人关系、挫折评分均有升高，且高于对照组（P < 0.05），见表2。

2.4 两组患者并发症发生情况

干预后研究组并发症发生数为7人，对照组16人，研究组并发症总发生率显著低于对照组（P < 0.05），见表3。

3 讨论

动静脉内瘘是维持血透患者生命的重要通道，因此确保内瘘功能的正常发挥，对于提升患者的生存质量和治疗效果至关重要^[15-16]。一般情况下，瘘管成熟需要4至6周，在此期间，动静脉内瘘成形术后的内瘘维护质量至关重要，会直接决定内瘘的使用寿命与疗效。因此，需要患者与医疗团队紧密合作，采取科学的保护措施及有效的护理干预^[17-19]，确保内瘘功能正常。在动静脉内瘘成形术之前，详细的术前评估和准备必不可少；在手术过程中，选用适当的针型和穿刺方式至关重要，这不仅可以减少患者的痛苦，还可以降低手术风险^[20-21]；在内瘘正式应用之前的护理意义在于确保手术顺利进行，减轻患者恐惧和焦虑情绪，预防术后感染和血栓形成等并发症的发生；内瘘应用初期的护理则旨在促进内瘘成熟稳定，提高患者自我管理能力，保障透析效果，并通过精细化护理延长内瘘使用寿命，减轻患者经济负担。因此，针对不同时期采用不同的护理方案，对于提高动静脉内瘘术后患者的自我管理能力和治疗效果具有重要意义。

时机理论将疾病的康复过程科学地分为不同的护理阶段，每个阶段都依据其特点提供有针对性的护理措施，从而精准满足患者不同阶段的护理需求。既往时机理论在脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等多种疾病的研究中已得到广泛应用，并取得了显著成效^[22-23]。本研究尝试将时机理论应用于动静脉内瘘形成术患者，发现实施时机理论干预后，研究组患者在自我管理核心领域，如并发症管理、疾病监测、饮食调控、用药依从及操作技能等方面较对照组显著提升，而且整体康复效果也更为突出。该结果验证了时机理论在动静脉内瘘吻合术后加强患者自我管理的有效性和重要性，与祝巾玉^[24]研究结果相符。本研究基于时机理论，设计了一套系统化干预方案，以适应和满足患者不同康复阶段需求。时机理论护理干预方案注重以患者为中心，分阶段实施，精准对接需求，避免信息过载，能更好地促进知识吸收与应用。与常规护理相比，该方案在提升患者自我管理能力方面成效显著。

研究组患者经过约2月的时机理论护理干预后，躯体症状明显减轻、疲劳感大幅下降、抑郁情绪得到有效排解、人际关系更为和谐以及挫折感显著减弱。这一积极成果不仅验证了干预措施的有效性，对全面提升患者术后生活质量具有重要意义，也与陈佳洁等^[25]研究结论相一致。本研究依据时机理论，为患者不同康复阶段设计个性化干预方案，注重于对动静脉内瘘吻合术的五个关键阶段提供针对性指导。该方案不仅关注身体康复，还重视心理调适和社会关系修复，多维度视角揭示了干预效果的深层机制。干预后，研究组并发症发生率大幅下降，得益于患者掌握了预防与识别并发症的知识和技能。通过知识普及、情感支持、技能培训及效果评估的系统干预，患者获得了持续、有针对性的支持，使患者的自我管理知识不断提升，自我管理习惯不断加强，同时还给予了良好的心理慰藉，对动静脉内瘘的长期稳定使用具有积极影响。

4 结论

基于时机理论护理干预在提升自体动静脉内瘘吻合术患者自我管理能力、改善患者生活质量与心理状态以及降低并发症发生率等方面均具有明显效果，为自体动静脉内瘘吻合术患者的临床护理提供了新的思路和干预方法，可在临床推广应用。

参考文献

[1] 胡云华. 集束化护理预防血液透析患者导管相关血流感染的效果评价[J]. 河北医药, 2020, 42(9): 1434-1436, 1440.

[2] MOLINA BARRAGAN AM, PARDO E, GALICHON P, et al.SARS-CoV-2 renal impairment in critical care: an observational study of 42 cases (kidney COVID)[J]. J Clin Med, 2021, 10(8): 1571.

[3] 蒋建新, 茹江丽, 焦宏宇, 慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的预测模型构建与验证[J]. 护理研究, 2023, 37(21):3838-3844.

[4] FISHER AT, MULANEY-TOPKAR B, SHEEHAN BM, et al. Association between heart failure and arteriovenous access patency in patients with end-stage renal disease on hemodialysis[J]. J Vasc Surg, 2024, 79(5): 1187-1194.

[5] 牟洪宾, 王荣, 徐军, 慢性肾衰竭血液透析中自体动静脉内瘘和带隧道带涤纶套透析导管临床应用对比研究[J]. 临床误诊误治, 2023, 36(12):81-85.

[6] 张学, 范慧慧, 武政华, 线上线下延续护理对自体动静脉内瘘成熟期患者的影响[J]. 护理学杂志, 2022, 37(16):76-79.

[7] SHEN YL, ZHANG ZQ, ZHU LJ, et al. Timing theory continuous nursing, resistance training: rehabilitation and mental health of caregivers and stroke patients with traumatic fractures[J]. World J Clin Cases, 2022, 10(5):1508-1516.

[8] 武美茹, 邓永梅, 陈义彤, 基于时机理论的出院计划在脑卒中患者出院准备度中的应用研究[J]. 心脑血管病防治, 2023, 23(4):43-46.

[9] 王军, 谭琴兰, 周海英, 带隧道带涤纶套导管与自体动静脉内瘘两种血管通路对尿毒症患者炎症状态和并发症的影响[J]. 临床和实验医学杂志, 2019, 18(7):733-736.

[10] 刘文豪, 王裕辉, 吴想平, 动静脉功能性端侧吻合术与传统头静脉桡动脉吻合内瘘术在尿毒症血液透析中的应用效果对比[J]. 西南医科大学学报, 2021, 44(1):63-66.

[11] HE YX, LV Y, LAN TT, et al. Timing theory integrated nursing combined behavior change integrated theory of nursing on primiparous influence[J]. World J Clin Cases, 2024, 12(2): 293-301.

[12] 李晓娟, 关碧, 王慧, 基于时机理论的综合性护理干预对胃肠道肿瘤患者疗效及术后并发症的影响[J]. 河北医药, 2021, 43(21):3338-3342.

[13] 姜惠丽. 维持性血液透析患者自体动静脉内瘘自我管理量表的编制[D]. 山东大学, 2019.

[14] LAUPACIS A, MUIRHEAD N, KEOWN P, et al. A disease-specific questionnaire for assessing quality of life in patients on hemodialysis[J].Nephron,1992,60(3):302-306.

[15] 韦玮, 褚志华, 束星, 自体动静脉内瘘血栓形成的危险因素及中西医治疗现状[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2023, 24(1):61-63.

[16] ZHANG Juan, SUN Wei, WANG Tingting, et al. Effect of preoperative functional exercise on cephalic vein diameter, anastomotic blood flow, and postoperative complications in patients with arteriovenous internal fistuloplasty[J]. J Pak Med Assoc, 2023, 73(3):653-655.

[17] 钱磊, 吉小静, 戴欢欢, PDCA循环管理对血液透析动静脉内瘘患者并发症、自护能力的影响[J].实用临床医药杂志, 2019, 23(13):112-115.

[18] 张慧, 马胜银, 高军, 超声引导下经皮血管内成形术和内瘘切除重建术对自体动静脉内瘘狭窄的疗效比较[J]. 川北医学院学报, 2021, 36(10):1367-1370.

[19] 陈献广, 刘昕, 陈欢, 血液透析自体动静脉内瘘近吻合口狭窄经皮腔内血管成形术和外科重建手术的疗效比较[J]. 中国临床医生杂志, 2021, 49(6):702-705.

[20] 陈思农, 周静, 吴雪平. 基于症状管理理论的护理干预对慢性肾脏病病人动静脉内瘘术后影响[J]. 蚌埠医学院学报, 2023, 48(5):691-695.

[21] WU V, KALVA SP, CUI J. Thrombectomy approach for access maintenance in the end stage renal disease population: a narrative review.[J]. Cardiovasc Diagn Ther, 2023, 13(1):265-280.

[22] 陈义彤, 邓永梅, 苗亚杰, 基于时机理论导向的延续性护理对于脑卒中患者日常生活能力、自我效能感及家庭照顾者照顾能力的影响[J]. 现代中西医结合杂志, 2024, 33(9):1280-1284.

[23] 陈松美, 张慰慰, 杨雪梅, 基于时机理论指导的呼吸康复训练对老年COPD患者的康复效果研究[J]. 海南医学, 2020, 31(10):1248-1251.

[24] 祝巾玉. 时机理论护理对冠心病病人自我管理、治疗依从性及心理状态的影响[J]. 全科护理, 2021, 19(19):2670-2672.

[25] 陈佳洁, 朱渊, 沈兰. 以时机理论为基础的家庭护理干预对急性心肌梗死患者生活质量的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2021, 25(11):101-105.