超声引导下低位前锯肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞对剖腹肝胆手术患者的镇痛效果

The Analgesic Effect of Ultrasound-Guided Low Serratus Anterior Plane Block Combined Ｗith Rectus Sheath Block in Open Hepatobiliary Surgery

摘要

目的 评价超声引导下低位前锯肌平面阻滞（serratus anterior plan block，SAPB）联合腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）对剖腹肝胆手术患者的镇痛效果。 方法 选取高州市人民医院2022年7月至2024年7月行剖腹肝胆手术的患者96例，随机分为常规组（n = 48，常规全身麻醉）及联用组（n = 48，全身麻醉 + SAPB + RSB）。比较两组患者围术期各时间点平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、术后静态及咳嗽时的视觉模拟评分（Ｖisual Ａnalog Ｓcale，VAS）、术后恢复指标、不良反应及镇痛泵使用情况。 结果 联用组MAP和HR在术中各时间点的波动显著小于常规组（P < 0.05）。术后48 h内，联用组静态VAS评分和咳嗽时VAS评分均低于常规组（P < 0.05）。联用组首次排气时间［（23.64 ± 6.00） vs. （26.51 ± 5.97）］ h 和首次下床时间［（35.27 ± 7.09） vs. （43.10 ± 6.12）］ h 显著缩短（P < 0.05）。联用组术后不良反应总发生率（6.25% vs. 20.83%）及舒芬太尼用量［（86.69 ± 10.39） vs. （92.53 ± 10.84）］ μg均显著低于常规组（P < 0.05）。 结论 超声引导下SAPB联合RSB可有效稳定剖腹肝胆手术患者的血流动力学、提高术后镇痛效果、加速康复并减少阿片类药物依赖，具有临床应用价值。

Abstract

Objective To analyze and evaluate the analgesic effect of ultrasound-guided low serratus anterior plane block （SAPB） and rectus sheath block （RSB） in open hepatobiliary surgery. Methods Ninety-six patients undergoing open hepatobiliary surgery from July 2022 to July 2024 were randomized into a conventional group （n = 48， general anesthesia） and a combined group （n = 48， general anesthesia + SAPB + RSB）. Perioperative mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， postoperative VAS scores （at rest and during coughing）， recovery indicators， adverse reactions， and PCIA usage were compared. Results The combined group showed significantly smaller fluctuations in MAP and HR （P < 0.05）. Postoperative VAS scores at rest and during coughing were lower in the combined group （P < 0.05）. Time to first flatus ［（23.64 ± 6.00） vs. （26.51 ± 5.97）］ h and ambulation ［（35.27 ± 7.09） vs. （43.10 ± 6.12）］ h were shorter in the combined group （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions （6.25% vs. 20.83%） and sufentanil consumption ［（86.69 ± 10.39） vs. （92.53 ± 10.84）］ μg were significantly reduced in the combined group （P < 0.05）. Conclusion Ultrasound-guided SAPB combined with RSB stabilizes hemodynamics， alleviates postoperative pain， accelerates recovery， and reduces opioid reliance， demonstrating clinical benefits.

Graphical abstract

关键词

超声引导 / 前锯肌平面阻滞 / 腹直肌鞘阻滞 / 肝胆手术 / 术后镇痛

Key words

Ultrasound-guided / Serratus anterior plane block / Rectus sheath block / Hepatobiliary surgery / Postoperative analgesia

剖腹肝胆手术多采取全身麻醉方式，因手术时间较长，术后患者应激反应明显、疼痛加重，不利于术后快速恢复^[1-3]。另外，围手术期的疼痛管理不当可增加术后并发症风险，甚至可进展为慢性术后疼痛，严重影响患者预后^[4-5]。因此减轻剖腹肝胆手术患者围术期疼痛成为目前手术科医护人员关注的重点。区域神经阻滞技术是目前临床常见辅助麻醉方式，可提高围术期镇痛效果，改善手术患者围手术期疼痛^[6]，在骨科、妇产科等手术领域已广泛使用^[7-8]。低位前锯肌平面阻滞（serratus anterior plan block，SAPB）可阻滞脊神经前支，从而对上腹壁区域发挥麻醉效果，腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）可作用于腹直肌和其后鞘相关神经，阻滞腹壁正中区域疼痛传导，最终发挥镇痛作用，两者结合可有效控制上腹部手术切口疼痛^[9-11]。本研究通过分析患者生命体征、疼痛程度、术后恢复、术后不良反应及后续麻醉药物使用情况综合评价剖腹肝胆手术中超声引导下SAPB与RSB联用的镇痛效果，以期为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择高州市人民医院行剖腹肝胆手术治疗的患者96例为研究对象，纳入时间为2022年7月至2024年7月。随机数字表法分为常规组（n = 48，常规全身麻醉）及联用组（n = 48，全身麻醉 + SAPB + RSB）。本研究经高州市人民医院医学伦理委员会批准（批号：GYLLPJ-2022060）。

1.2 纳入标准

纳入标准：①在医院接受择期剖腹肝胆手术治疗；②年龄大于18周岁且低于65周岁，不限性别；③美国麻醉医师协会（American Society of Anaesthesiologists，ASA）分级范围为Ⅰ ~ Ⅲ级；④具有手术的适应证；⑤签具知情同意书。

1.3 排除标准

排除标准：①体质指数（Body Mass Index，BMI）在35 kg/m²以上；②既往有上腹部手术史；③对研究中使用药物具有过敏现象；④合并具有体内重要脏器的功能缺陷或障碍等手术禁忌证；⑤拟穿刺部位出现感染或具有凝血功能障碍；⑥处于哺乳期或妊娠期的女性；⑦手术切口范围超出右上腹。

1.4 麻醉方法

指导患者取仰卧位，遵医嘱给予心电监护，开通静脉通路。两组均给予常规全身麻醉，其中联用组在气管插管全麻后行超声引导下SAPB与RSB阻滞：消毒铺巾后，将超声探头的频率设定为7 ~ 15 MHz，使用平面内技术，在患者右侧腋中线第7、8肋间前锯肌深层，针尖确认在肋骨表面，注射0.25%罗哌卡因25 mL（见图1）；另外在双侧腹直肌上段确认腹直肌和腹直肌后鞘位置后各注入0.25%罗哌卡因10 mL（见图2）。常规组不实施神经阻滞。

1.5 观察指标

①记录两组麻醉诱导开始时（T0）、手术开始时（T1）、术中1 h（T2）、拔管后15 min（T3）生命体征变化，比较各时间点两组患者平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）变化；②对比两组手术完成时（T4）与术后2 h（T5）、6 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）、48 h（T9）的静态以及咳嗽时的视觉模拟（Visual Analog Scale，VAS）评分；③对比两组的术后恢复指标。包括首次排气时间和首次下床时间；④对比两组的术后不良反应情况，包括恶心、呕吐、躁动、头晕、呼吸抑制；⑤对比两组术后静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）的使用情况，包括镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差(\overline{x} ± s)表示，两组组间比较采用t检验，不同时间点间比较采用重复测量方差分析；计数资料使用频数或率n（%）表示，采用χ² 检验。P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

2.2 两组患者各时间点的MAP、HR对比

两组在不同时间点的MAP、HR数据差异具有统计学意义（F_MAP = 60.00，F_HR = 44.535，P < 0.05）；两组患者的MAP、HR数据比较差异无统计学意义（F'_MAP = 1.058，F'_HR = 0.984，P > 0.05）；两组MAP、HR的数据处理因素与时间之间均存在交互作用（F''_MAP = 38.925，F''_HR = 32.765，P < 0.05），见表2。

2.3 两组患者各时间点VAS评分对比

两组在不同时间点的静态时和咳嗽时的VAS评分间差异具有统计学意义（F_静态 = 36.951，F_咳嗽 =61.008，P < 0.05）；两组静态时和咳嗽时的VAS评分在不同处理因素与时间之间均存在交互作用（F'_静态 = 28.607，F'_咳嗽 = 31.226，P < 0.05），见表3。

2.4 两组患者术后恢复指标对比

联用组的首次排气时间和首次下床时间均低于常规组（P < 0.05），见表4。

2.5 两组患者不良反应评价

联用组术后不良反应总发生率显著低于常规组（P < 0.05），见表5。

2.6 两组患者术后PCIA使用情况比较

相较于常规组，联用组的镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量明显减少（P < 0.05），见表6。

3 讨论

目前神经阻滞技术已经被越来越多地应用于剖腹肝胆手术中，而超声可帮助神经阻滞麻醉操作更为简单、安全，从而帮助降低并发症，符合精准麻醉理念^[12-14]。如何保障剖腹肝胆手术患者围术期血压、心率等基本生命体征平稳，降低麻醉不良反应，改善术后舒适程度均成为亟待解决的问题。

随着近年医学技术的飞速发展，超声引导下神经阻滞已广泛应用于临床，超声可清晰显示肌肉组织及血管等，进一步提高神经阻滞安全性^[15-16]。SAPB现广泛应用于乳腺癌及胸部手术麻醉并取得良好的镇痛效果^[17-19]。RSB用于腹部手术能有效缓解术后疼痛，帮助提高镇痛效果，避免镇痛药物的过度使用^[20]。一项研究发现单纯全身麻醉组的术中瑞芬太尼用量明显高于全身麻醉复合SAPB组，同时术后6 h疼痛评分明显高于全身麻醉复合SAPB组^[21]。

与传统的镇痛手段相比，区域阻滞技术明显改善了剖腹肝胆手术病人围手术期的镇痛效果，近年来椎旁阻滞常被用于剖腹肝胆手术病人，但椎旁阻滞存在一定局限性，对体位及超声穿刺技术要求较高，因此需要寻找其他更有效的阻滞方法。超声引导下前锯肌平面阻滞作为一种新型局部麻醉方法，通过超声定位在前锯肌浅表或深部注射一定量的局麻药，阻滞肋间神经、胸长神经和胸背神经，已被用于乳房手术、肋骨骨折和开胸手术，以控制前外侧胸壁的疼痛。因超声引导前锯肌平面阻滞操作简单易行，镇痛效果准确，减少了术中和术后阿片类药物的使用，防止血流动力学波动、神经损伤等不良反应的出现，被认为是一种替代神经阻滞的方法。

本研究使用多个指标对两组患者进行了对比。首先就是血流动力学指标以及术后的疼痛指标。保持手术患者术中的血流动力学稳定是保证围手术期安全的关键因素之一，而患者的术后疼痛也被认为是诱发术后不良反应的重要原因之一。联用组患者所采用的超声引导SAPB和RSB方法，将麻醉药物靶向注射到局部，有效地阻滞了腹壁肌肉皮肤的支配神经，特别是SAPB和RSB两种方式可达成优势互补，从而有效阻止腹壁正中区域相关神经，降低术后疼痛程度。从研究所得到的数据可见，联用组的良好镇痛效果基本上维持到了术后24 ~ 48 h ^[22-24]，与李丛丛等^[25]研究结果相近，该研究显示，肝癌切除术中给予前锯肌平面阻滞-腹直肌后鞘阻滞-全身麻醉可缩短神经阻滞操作时间，降低术中低血压发生率。

联用组首次排气时间和下床时间显著缩短，可能与镇痛效果改善减少了阿片类药物对胃肠功能的抑制有关，提示该种神经阻滞的方法对于改善患者的术后具有积极的影响。由于患者术后疼痛程度下降，术后应用阿片类药物的剂量降低，而阿片类药物是导致术后不良反应的常见因素之一，因此从结果可见联用组在术后的不良反应方面明显低于常规组。

前锯肌平面阻滞是一种新型的区域性阻滞，镇痛简单有效，无呼吸循环抑制等不良反应。与传统局部浸润麻醉相比，超声引导前锯肌平面阻滞需要的局麻药较少，不会引起局麻药中毒反应，并通过置管延长镇痛时间。与胸段硬膜外阻滞相比，超声引导前锯肌平面阻滞不会引起脊髓损伤、硬膜外血肿、呼吸抑制和血流动力学波动；与肋间神经阻滞相比，超声引导前锯肌平面阻滞操作简单，无须多点注射，无气胸等严重并发症。与胸椎旁神经阻滞相比，超声引导前锯肌平面阻滞难度更小，并且没有体位性低血压和尿潴留的风险；与全静脉镇痛相比，超声引导前锯肌平面阻滞无阿片类药物引起的恶心呕吐、过度镇静、呼吸抑制等不良反应，且阿片类药物价格较高。本研究改良并创新实施低位前锯肌平面联合腹直肌鞘阻滞用于剖腹肝胆手术，既充分利用了前锯肌阻滞的优点，又使阻滞区域下移覆盖肋弓下缘手术切口，满足临床镇痛要求，操作安全简单，值得推广。

剖腹肝胆手术中给予超声引导下SAPB+RSB可明显提高患者术后的镇痛效果，帮助患者术后快速恢复，降低术后不良反应风险。本研究中受到了客观条件的限制，所选择的样本量较少，希望今后可以纳入更多的患者人群进行分析，特别是一些具有特殊属性的患者，比如体重较大或者年龄较大的患者，此外本研究中所采用神经阻滞技术要求在超声引导下完成，这在一定程度上也限制该种技术在基层医院的使用，希望今后通过规培可以找到相应的解决方法。

4 结论

超声引导下SAPB + RSB联合应用可明显提高剖腹肝胆手术患者的镇痛效果，并能帮助患者术后快速恢复，降低术后不良反应风险，具有临床应用价值。

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基金资助

茂名市科技局课题(2021244)