克拉霉素联合鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的临床研究

Study on the Efficacy of Combined Application of Clarithromycin and Endoscopic Sinus Surgery in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps

摘要

目的 探讨克拉霉素联合鼻窦内窥镜手术（endoscopic sinus surgery， ESS）对慢性鼻窦炎鼻息肉患者免疫炎症反应及术后生活质量的改善作用。 方法 选取2022年4月至2024年4月济源市人民医院耳鼻喉科收治的164例慢性鼻窦炎鼻息肉患者，根据随机数字表法分为观察组（鼻窦内窥镜手术+克拉霉素，n = 82）和对照组（单纯手术，n = 82）。比较两组术后症状恢复时间、炎症因子（hs-CRP、IL-6、IFN-γ）、免疫功能（CD3⁺、CD4⁺、TIgE）及SNOY-20评分。 结果 观察组术后鼻黏膜恢复时间［（3.15 ± 1.46） vs （6.00 ± 1.72）］ d、流涕消失时间［（2.40 ± 0.49） vs （4.00 ± 0.82）］ d均短于对照组（P < 0.05）；治疗后3 d，观察组炎症因子水平hs-CRP： ［（5.45 ± 1.32） vs （8.90 ± 1.85）］ mg/L、IL-6： ［（51.11 ± 6.65） vs （67.80 ± 7.42）］ pg/mL及免疫功能指标CD³⁺： ［（68.65 ± 5.51） vs （63.10 ± 4.92）］%改善更显著（P < 0.05）；观察组SNOY-20评分，治疗后3个月：［（7.46 ± 2.65） vs （11.00 ± 2.88）］ 更低（P < 0.05），总有效率更高（98.78% vs 86.59%，P < 0.05）。 结论 克拉霉素联合鼻窦内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉可有效减轻炎症反应，改善免疫功能，缩短康复时间，提升患者生活质量。

Abstract

Objective The purpose of this study is to explore the effects of the combined application of clarithromycin and endoscopic sinus surgery on immune and inflammatory responses， as well as postoperative quality of life in patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps. Methods 164 patients were randomly divided into an observation group （ESS + clarithromycin，n = 82） and a control group （ESS alone，n = 82）. Postoperative symptom recovery time， inflammatory markers （hs-CRP， IL-6， IFN-γ）， immune function （CD³⁺， CD⁴⁺， TIgE）， and SNOY-20 scores were compared. Results The observation group showed shorter nasal mucosa recovery time ［（3.15 ± 1.46） vs （6.00 ± 1.72）］ days and nasal discharge resolution time ［（2.40 ± 0.49） vs （4.00 ± 0.82）］ days （P < 0.05）. At 3 days post-intervention， the observation group had lower inflammatory markers hs-CRP： ［（5.45 ± 1.32） vs （8.90 ± 1.85）］ mg/L、 IL-6： ［（51.11 ± 6.65） vs （67.80 ± 7.42）］ pg/mL and better immune function CD³⁺： ［（68.65 ± 5.51） vs （63.10 ± 4.92）］ %（P < 0.05）. The bservation group's SNOY-20 scores at 3 months were lower ［（7.46 ± 2.65） vs （11.00 ± 2.88）］， P < 0.05）， with a higher total response rate （98.78% vs 86.59%， P < 0.05）. Conclusion Clarithromycin combined with ESS reduces inflammation， enhances immune function， accelerates recovery， and improves quality of life.

关键词

克拉霉素 / 鼻窦内窥镜 / 慢性鼻窦炎 / 鼻息肉 / 炎症反应

Key words

Clarithromycin / Endoscopic sinus surgery / Chronic rhinosinusitis / Nasal polyps / Inflammatory response

慢性鼻窦炎是耳鼻喉科多发的感染性疾病，常并发鼻息肉，诱因复杂，病因尚未明确，可能与外伤、致病菌感染、鼻腔通气阻碍等有关^[1]。病发后可出现鼻窦引流受阻、鼻塞、嗅觉功能下降、头痛、流脓涕等，若干预不及时，鼻腔黏膜肿胀、充血，会导致鼻窦口堵塞，引发黏膜炎症，影响患者生活质量^[2]。目前主要通过手术清除黏膜病变组织，传统手术虽可切除病变，但创伤性较大，且术后复发率较高，故不作为首选。鼻窦内窥镜手术（endoscopic sinus surgery, ESS）是一种安全性高、疗效好、微创的新型外科手术，不仅对机体损伤小，还可在清除病变组织基础上，保留鼻腔正常黏膜，应用价值较高^[3]。但随着相关研究增多^[4]，学者发现鼻窦内窥镜手术也存在一定不足，例如存在通气阻塞等现象，因此针对性选择有效治疗方式对提升患者生活质量、改善预后尤为重要。克拉霉素作为大环内酯类抗生素，胃肠道吸收好，抗菌谱广，有较好的酸稳定性，可发挥较强抗水肿、抗炎作用，减少炎症介质释放，增强内皮细胞稳定性，缓解局部抗炎效果，改善预后^[5]。然而，目前关于克拉霉素联合鼻窦内窥镜手术报道较少，基于此，本研究进一步探讨了联合治疗优势以及对慢性鼻窦炎鼻息肉患者预后的影响，以期为临床提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用随机对照临床研究方法，选取济源市人民医院2022年4月至2024年4月收治的164例慢性鼻窦炎鼻息肉患者为研究对象。其中男性94例，女性70例，平均年龄（45.56 ± 5.42）岁，平均病程（10.49 ± 2.52）月，平均体重（57.43 ± 6.32）kg；根据1997海口分型，Ⅰ型66例，Ⅱ型43例，Ⅲ型55例。根据随机数字表法分为2组。本研究通过济源市人民医院伦理委员会审批（批号：202203217）。

纳入标准：①符合慢性鼻窦炎鼻息肉诊断标准^[6]，且存在头痛、鼻塞、耳鸣、嗅觉下降等症状；②符合手术适应症，无鼻窦畸形；③签署知情同意书，且愿意配合随访工作。排除标准：①颅内手术、脑外伤史者；②存在器官衰竭、免疫系统疾病、血液系统疾病者；③半年内有鼻腔手术史者；④对本次所用药物过敏者；⑤变应性真菌性鼻窦炎者。

1.2 研究方法

对照组行鼻窦内窥镜手术治疗，术前行肺功能、鼻内镜扫描，全麻或局麻下完成手术。首先使用镰状刀切除钩突，在ENTrakTM Plus影像导航下行鼻窦内镜手术，确定病变位置后，根据情况酌情开放额窦、蝶窦、筛窦，扩大处理窦口，清除较为严重的息肉样变黏膜，注意保护正常鼻黏膜。对下鼻甲骨质肥厚患者，需行下鼻甲骨黏-下部分骨膜切除术；对中鼻甲息肉样病变患者需行中鼻成形术。术后1 ~ 2 d使用凡士林填塞鼻腔鼻窦，连续7 d使用生理盐水进行鼻腔冲洗，清理鼻腔痂皮和分泌物，4周时钳除妨碍鼻窦的囊泡和肉芽。观察组在对照组基础上，加用克拉霉素治疗（250 mg/d，间歇疗法：3 d用药 + 4 d停药，重复1疗程）。

1.3 观察指标

①症状恢复时间：比较两组术后鼻通气时间、鼻黏膜恢复时间（主观上感觉到鼻塞症状明显减轻或消失，呼吸更加顺畅，更加自然、舒适）、流涕消失时间、住院时间。②生活质量：随访3个月，比较两组主观20项鼻腔鼻窦结局测试（SNOY-20）评分，判定标准^[7]：评估鼻窦炎患者生活质量的针对性问卷，主要评估20个条目，3分表示重度困扰，2分中度，1分轻度，0分无任何困扰，分数越高，提示困扰越严重，改量表具有良好的信度和效度，Cronbach's α值为0.88，重测信度ICC为0.987。③实验室指标：比较两组炎症因子水平，抽取受检者5 mL肘静脉血，血清分离，离心15min，速率1 500 r/min，使用全自动生化分析仪检测超敏-C反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、干扰素-γ（IFN-γ）；比较两组免疫功能，使用Facscalibur型流式细胞仪（美国公司）检测，使用Infiniti F50型号自动酶标仪（瑞士TeCan公司）检测总免疫球蛋白E（TIgE）、CD3⁺、CD4⁺。

1.4 判定标准

总有效率 = 显效率 + 有效率。显效：经鼻窦内窥镜检查，术腔结构清晰，窦口开放良好，未见脓性分泌物，无囊泡生长和水肿，黏膜较为光滑；有效：鼻窦内窥镜检查，少量脓性分泌物，可有囊泡生长和水肿，主观症状好转；无效：未达到上述标准^[8]。

1.5 统计学处理

使用SPSS 22.0软件计算数据，计数资料用率（%）表示，行χ² 检验；符合正态分布的计量资料用均数 ± 标准差（\overline{x}\pm s）表示，两组间差异行独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距[M（P₂₅，P₇₅ ）]表示，组间比较采用秩和检验；通过重复测量分析不同时间段SNOY-20评分差异，多组间比较采用单因素方差分析，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

2.2 两组患者各项症状改善情况比较

观察组术后鼻黏膜恢复时间[（3.15 ± 1.46) vs (6.00 ± 1.72)] d、流涕消失时间[（2.40 ± 0.49) vs (4.00 ± 0.82) ]d均短于对照组（均P < 0.05），见表2。

2.3 两组患者SNOY-20评分比较

重复测量数据方差分析，两组的SNOY-20评分在时间因素、分组的交互作用、时间因素中均有统计学意义（P < 0.05）。两组间LSD-t成对比较，治疗前SNOY-20评分均无统计学意义（P > 0.05），而观察组治疗后各时间段SNOY-20评分更低（P < 0.05），见表3。

2.4 两组患者炎症因子水平比较

两组患者干预前炎症因子水平间差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后3 d，两组的hs-CRP、IL-6、IFN-γ水平间差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。

2.5 两组患者免疫功能比较

两组患者干预前免疫功能比较，差异无统计学意义（P > 0.05），干预后3 d，两组TIgE、CD3⁺、CD4⁺水平间差异有统计学意义（P < 0.05），见表5。

2.6 两组患者总有效率比较

观察组总有效率优于对照组，差异具有统计学意义（χ² = 8.991，P = 0.003），见表6。

3 讨论

慢性鼻窦炎鼻息肉是耳鼻咽喉科常见疾病，具有易复发、病程长等特点，诱因与外物刺激、致病菌感染、鼻腔阻塞有关，大部分患者存在鼻塞、头痛、流脓涕等症状，随着病情恶化，T淋巴细胞和黏膜上皮细胞介导促炎因子释放，诱发炎性浸润，导致腺体增生，增加治疗难度，故需尽早治疗，控制病情恶化^[9-10]。临床有变态疗法、药物和手术治疗，变态疗法针对致病因素治疗，局限性大，药物治疗后期复发率高，故多以手术为主^[11]。目前，鼻窦内窥镜术已成为慢性鼻窦炎鼻息肉患者治疗的常用方法，能尽可能保留正常鼻窦解剖结构，重建鼻腔引流功能，切除中鼻道周围病变组织，达到治愈鼻息肉、鼻窦炎的目的^[12]。有学者发现鼻窦内窥镜手术虽可达到理想效果，但预后时间较长，容易产生复发，因此有学者提议在术后配合药物治疗，改善预后^[13]。

本研究显示，观察组术后鼻黏膜、鼻通气、流涕、住院时间更短，总有效率更高，说明在鼻窦内窥镜术后配合克拉霉素治疗能改善预后，缩短住院时间。HAO等^[14]的研究也佐证鼻窦内镜手术在改善预后中具有显著作用。分析原因：①克拉霉素不仅是红霉素的衍生物，也属于大环内酯类抗生素，能够减轻嗜酸性粒细胞浸润程度，降低鼻息肉组织内活化的嗜酸性粒细胞比例，减弱细胞因子作用，降低血管通透性，达到收缩血管、抗炎作用，更好缓解鼻黏膜炎症反应，促使各类症状恢复，缩短术后鼻腔黏膜恢复时间^[15]；②克拉霉素能够抑制变态反应程度，减少5-羟色胺等物质释放，减弱腺体对胆碱能受体的刺激，降低血管通透性，减轻因过敏反应所致的出血、渗出和组织水肿，减轻炎症反应，缩小水肿息肉样病变组织，加速术后鼻黏膜恢复^[16-18]。此外，随着鼻窦内窥镜技术的成熟和发展，在直视下手术操作能更好确定鼻腔内病灶位置，精确切除病灶同时保护鼻腔内部结构，改善鼻腔鼻窦的通气和引流功能，减轻手术创口对患者外貌的影响，具有精确操作、微创、安全性高等优势^[19-21]。但其对炎症治疗不够彻底，容易在术后发生鼻腔黏膜粘连和水肿现象，因此术后需配合药物治疗。观察组术后使用克拉霉素治疗，发现hs-CRP、IL-6、IFN-γ、TIgE、CD³⁺、CD4⁺的改善情况更优于对照组，与郑慧媛等^[17]研究结果相似，说明克拉霉素在改善患者术后免疫反应、炎症因子中有显著作用。一方面克拉霉素不仅能获取理想抗炎效果，还能够提高抗菌活性，调节机体免疫活性，促进炎症细胞凋亡，减少中性粒细胞黏附和趋化，从而降低血管内皮功能的炎症损伤程度^[22-23]；另一方面作为大环内酯类抗生素，克拉霉素还能够稳定内皮细胞、平滑肌细胞，增强溶酶体膜，减少过敏活性介质分泌，抑制机体免疫反应和促酶过程，最终减轻平滑肌收缩反应，抑制支气管收缩物合成，利于改善机体免疫功能^[24-25]。从远期疗效分析，观察组治疗后1个月、3个月的SNOY-20评分均更高，表明观察组治疗效果更好，患者远期生活质量更高。

4 结论

克拉霉素联合鼻窦内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉，可有效控制炎症、改善免疫功能并提升生活质量。未来将扩大样本量并延长随访时间以验证远期疗效。

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