医护患共享决策模式对脑胶质瘤术患者心理应激及生活自理能力的影响

The Impact of Shared Decision-Making Mode Among Doctors， Nurses， and Patients on Psychological Stress and Self-Care Ability in Glioma Surgery Patients

摘要

目的 分析医护患共享决策模式（sharing decision-making mode between medical staff and patients，SDM）对脑胶质瘤术患者心理应激及生活自理能力的影响。 方法 选取本院神经外科2022年3月至2023年12月收治的脑胶质瘤患者127例，随机数字表法分为对照组（n = 63，常规护理）和观察组（n = 64，常规护理 + 共享决策模式），采用t检验、χ² 检验及重复测量方差分析对各组数据进行统计学分析，采用心理痛苦温度计（Distress Thermometer，DT）、医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）及日常生活能力评定量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）评估两组患者围术期心理应激与生活自理能力，并比较信息接受程度、医护满意度等指标间差异。 结果 重复测量方差分析显示，两组患者DT、HADS、ADL评分在时间、组间及时间与组间交互作用上，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者DT、HADS评分在入院时的差异无统计学意义（P > 0.05）；在术前、术后、出院后，观察组DT、HADS评分低于对照组（P < 0.05）。两组患者ADL评分在入院时和术前间差异无统计学意义（P > 0.05）；在术后、出院后，观察组ADL评分高于对照组（P < 0.05）。观察组信息接受程度各维度评分、医护满意度、遵医行为、复诊率均高于对照组，住院时间短于对照组（P < 0.05）。 结论 医护患共享决策模式用于脑胶质瘤术患者可有效减轻心理应激、提高术后生活自理能力和信息接收程度，同时还可提高患者遵医行为、缩短住院时间，有利于促进患者康复。

Abstract

Objective To analyze the effects of sharing decision-making mode between medical staff and patients （SDM） on psychological stress and self-care ability of patients undergoing brain glioma surgery. Methods A total of 127 patients with glioma admitted to the Department of Neurosurgery of our hospital from March 2022 to December 2023 were randomly divided into control group （n = 63， routine care） and observation group （n = 64， routine care + shared decision mode） by random number table method. The data of each group were statistically analyzed by T-test， χ² test and repeated measure ANvariance analysis. The Distress Thermometer （DT） and the Hospital Anxiety and Depression Scale were used. HADS and the Activity of Daily Living Scale （ADL） assessed perioperative psychological stress and self-care ability of patients in the two groups， and compared information acceptance， medical satisfaction and other indicators. Results Repeated measurement analysis of variance showed that there were statistically significant differences in DT， HADS， and ADL scores between the two groups in terms of time， inter group， and time and inter group interactions （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in DT and HADS scores between the two groups at admission （P > 0.05）. Before， after， and after discharge， the DT and HADS scores in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in ADL scores between the two groups at admission and before surgery （P > 0.05）. After surgery and discharge， the ADL score of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. The observation group had higher scores in various dimensions of information acceptance， medical satisfaction， compliance behavior， and follow-up rate than the control group， while the length of hospital stay was lower than the control group （P < 0.05）. Conclusion The shared decision-making model among doctors， nurses， and patients， when applied to patients with glioma undergoing surgery， can effectively reduce psychological stress， enhance postoperative self-care ability and information reception， as well as improve compliance with medical advice， shorten hospital stay， and promote patient recovery.

Graphical abstract

关键词

医护患共享决策模式 / 脑胶质瘤 / 心理应激 / 生活自理能力

Key words

Sharing decision-making mode between medical staff and patients / Glioma of the brain / Psychological stress / Self care ability in daily life

脑胶质瘤是颅内最常见恶性肿瘤，中国脑胶质瘤的年发病率约为6.4/10万人，近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为1.2%，中老年人群尤为明显^[1]。脑胶质瘤术是一种常见且复杂的神经外科手术，其治疗方案需考虑诸多因素，包括手术难度、术后恢复、生活质量等^[2]。传统的医疗模式下，医生往往会根据自己的经验和专业知识制定治疗方案，然而，这种单方面的决策方式可能会忽略患者个人的意愿和需求^[3]。医护患共享决策模式（sharing decision-making mode between medical staff and patients，SDM）强调医护患三方面的积极参与，让医生和患者在平等的地位上进行协商和决策，以制定更符合患者需求的治疗方案^[4]。该模式的主要目的是提高患者的治疗满意度和治疗效果，同时缩短医疗过程中的时间和成本，并增强患者对医学知识的理解和认同^[5]。本研究旨在探究SDM对脑胶质瘤患者心理应激及生活自理能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据样本量估算公式：N=\frac{{\mathrm{Z}}_{\alpha }^{\mathrm{2}}P(\mathrm{1}-P)}{{\delta }^{\mathrm{2}}}，其中，统计学专家建议通常取\alpha =\mathrm{0.05}，则Z_{\alpha }=\mathrm{1.96}，通过查阅文献及专家意见，确定总体概率P = 0.85，确定允许误差\delta =\mathrm{0.065}，计算得：N=\frac{\mathrm{1.96}\times \mathrm{1.96}\times \mathrm{0.85}\times \mathrm{0.15}}{\mathrm{0.065}\times \mathrm{0.065}}\approx \mathrm{116}。脱落率以9%估计，约共计127例。

选取本院神经外科2022年3月至2023年12月收治的脑胶质瘤患者127例，采用随机数字表法分成两组，分别为围术期间实行常规护理模式的对照组（63例），以及于此基础上行SDM的观察组（64例）。中途无病例脱落，观察组中男28例，女36例，年龄33 ~ 61（48.33 ± 5.71）岁；对照组中男31例，女32例，年龄33 ~ 59（47.94 ± 5.53）岁。两组受试者基线资料比较，均衡性良好（P > 0.05），具可比性。本研究经郑州大学第一附属医院伦理审查委员会审批（批号：2019-KY-176）。患者（或家属）均签署知情同意书。

纳入标准：①符合WHO脑胶质瘤诊断标准^[6]；②符合手术指征，且行手术切除治疗；③年龄18 ~ 65岁；④脑胶质瘤病理分级为Ⅱ级、Ⅲ级；⑤胶质瘤位置为额叶；⑥治疗及护理过程均在本院完成。

排除标准：①肿瘤出现转移者；②精神病人、妊娠期或哺乳期妇女等特殊患者；③不会使用微信接收并发送消息者；④中途转院或退出研究者。

1.2 方法

对照组接受常规护理，具体包括，患者入院后完成病情评估档案，护理人员向患者及其家属介绍脑胶质瘤相关知识与围术期注意内容。评估患者心理状态，适当开展心理干预（引导患者听音乐、呼吸训练等），及时解答患者疑惑，监测其生命体征。

观察组在对照组基础上添加SDM干预，具体包括：①成立共同决策小组，成员包括3名责任护士、2名主治医师、1名科室护士长，护士长负责统筹与监督工作，责任护士负责组织谈话、总结谈话，具体实施护理管理，主治医师负责提供治疗方面意见。②确定治疗与康复计划，在患者入院第1天，由责任护士组织医、护、患开展谈话，医生和护士需要对患者介绍脑胶质瘤的治疗方案及可能的并发症，这些信息包括手术方式、术前准备、术后监护以及可能的风险和并发症等。在谈话过程中，医生和护士应该鼓励患者积极参与治疗方案的制定（如用引导性语言询问患者如何看待脑胶质瘤手术治疗），积极向患者寻求意见，并了解患者的关注点和需求以及他们对治疗方案的期望。③讨论和分享选择，在对治疗方案进行讨论时，医生和护士应该提供多种治疗方案，并特别强调每个方案的优缺点、风险和可能的影响因素，医生和护士应该解释每个选项的治疗效果、副作用、费用和注意事项等信息。如对于可使用微创手术患者，可提出采用激光或电刀，告知此项手术治疗费用，优势及缺陷等，是否适用患者，术后康复路径及过往患者康复案例等。在此阶段，为了帮助患者更好地理解和记忆治疗方案的内容，医生和护士可以使用图表、视频或其他形式的多媒体资料。④决策制定，在患者和医生、护士之间达成共享决策后，应该再次确认患者对治疗方案的理解程度，解答患者的疑虑和问题，在决策谈话后2 d内，护理人员注意关注患者对现有治疗方案或治疗准备过程中的意见，鼓励患者在治疗过程（准备治疗过程）中积极交流反馈。⑤决策执行和监测，在决策方案确定后，医生、护士和患者应共同努力实施，并密切关注治疗效果和患者的生活质量变化。必要时，可以进行调整和优化。⑥沟通反馈，在整个治疗过程中，护理人员应该密切关注患者的身体状况、心理健康和情感状态等方面的变化，并及时调整治疗方案并与患者沟通，当患者焦虑过重时可引导患者开展放松训练，以暗示性话语告知患者过往手术成功案例以及主刀医师经验等。

1.3 观察指标

1.3.1 心理应激

采用心理痛苦温度计（Distress Thermometer，DT）和医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）评定两组患者入院时、术前、术后、出院后的心理应激反应。DT总分10分，由患者自主从0 ~ 10分间进行评分，分数越高则心理痛苦程度越严重。HADS量表由14个问题组成，每个问题按照0 ~ 3分3级评分方式，总分 0 ~ 21 分，分数越高焦虑或抑郁越明显。

1.3.2 生活自理能力

采用日常生活能力评定量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）评定两组患者入院时、术前、术后、出院后的生活自理能力，ADL量表含10个项目，分别为大便、小便、修饰、用厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上楼梯、洗澡，分数按0 ~ 20、21 ~ 45、46 ~ 70、71 ~ 95、96~100分划分为极严重、严重、中度、轻度功能缺陷以及ADL能自理，分数越高，生活自理能力越好。

1.3.3 信息接受程度

用科室自制的围术期信息沟通量表评定，量表含4个维度，1 ~ 5分5级正向计分，分数越高信息接受程度越高。该自制量表的Cronbach′s α系数为0.821。

1.3.4 医护满意度、遵医行为、复诊率和住院时间

记录两组患者出院时的医护满意度、围术期的遵医行为（遵医次数/总次数 × 100%）、出院后的复诊率（复诊次数/总次数 × 100%）以及住院时间。其中医护满意度采用单一条目方法评估，选项为非常满意、满意、不满意。满意度 = 非常满意率 + 满意率。

1.4 统计学方法

数据以统计学软件SPSS 22.0处理。计数资料如医护满意度等用n（%）描述，行χ² 检验；正态分布的计量资料如生活自理能力、信息接受程度等用均数 ± 标准差(\overline{x} ± s)描述，行t检验；非正态分布的计量资料DT、HADS评分等用M（P₂₅，P₇₅ ）描述，行Mann-Whitney U检验；多时点间采用重复测量方差分析进行比较。P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期心理应激比较

重复测量方差分析显示，两组DT、HADS评分在时间、组间及时间与组间交互作用上，差异有统计学意义（P < 0.05）。入院时，两组DT、HADS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；在术前、术后、出院后，观察组DT、HADS评分低于对照组（P < 0.05）。见表1、图1。

2.2 两组围术期生活自理能力比较

重复测量方差分析显示，两组ADL评分在时间、组间及时间与组间交互作用上，差异有统计学意义（P < 0.05）。入院时、术前，两组ADL评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；在术后及出院后，观察组ADL评分高于对照组（P < 0.05）。见表2、图2。

2.3 两组信息接受程度比较

观察组对病情知情、治疗/护理/检查信息、防病康复知识和项目收费各维度的评分均显著高于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组医护满意度、遵医行为、复诊率、住院时间比较

观察组医护满意度、遵医行为、复诊率均高于对照组，住院时间低于对照组（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

相关数据显示，全球每年约有10万人被诊断患有脑胶质瘤，中国脑胶质瘤的年发病率大致在5 ~ 8/10万之间^[7]。脑胶质瘤发病率在不同地区和人群中有所不同，但普遍认为脑胶质瘤的发病率随着年龄的增加而增加，男性比女性更容易患上脑胶质瘤^[8-9]。手术切除是目前治疗脑胶质瘤的首要治疗方案，但由于手术部位多邻近重要功能结构，手术风险较大，部分患者由于对疾病及相关治疗信息了解不足，围术期负性情绪明显增加，对治疗依从性、治疗效果均会产生不良影响^[10]。SDM是一种新兴的医疗决策模式，强调医生、护士和患者之间的协作和参与，在医疗决策上实现共同决策的过程，它的实质是在保障患者知情权、自主权、隐私权等基本权利前提下，通过医护患三方面的合作共识达成最终医疗决策。医护患共享决策的实施可显著提升患者对治疗相关信息的了解程度，提高其治疗依从性与主动性，更好保障治疗效果^[11]。

本研究中，术前、术后、出院后，观察组DT、HADS评分低于对照组，说明观察组患者心理应激情况好于对照组。原因可能是SDM通过多学科协作（医生、护士、患者）的信息共享机制，提升了患者对治疗方案的认知深度（β = 0.62, P < 0.01）。这种参与使患者能够更好地了解自身的病情、治疗方案和预后，从而减少因信息不足而导致的焦虑和不确定性^[12]。医护患共享决策模式鼓励患者积极参与到治疗决策过程中，这有助于增强患者的自主性和控制感。患者不再是被动的治疗接受者，而是治疗决策的重要参与者^[13-15]。这种转变能够显著减轻患者的焦虑和恐惧感，因为他们更了解自己的病情和治疗方案，对可能的结果也有了更充分的心理准备^[16-18]。

此外，本研究结果显示，在术后及出院后，观察组ADL评分高于对照组，说明观察组患者生活自理能力更强。原因可能为，在SDM中，医护人员会更多地向患者传授相关的疾病知识和治疗方法，例如如何进行自我监测、如何使用药物等^[19-20]。这样使得患者对疾病和治疗的认识更全面、更深入，可以更好地应对和管理疾病，进而提高生活自理能力^[21]。由于患者经常与医护人员沟通和交流，可以及时提出问题、解决问题、调整治疗方案，这样可以更好地掌握疾病的变化和治疗进程，使治疗更加有效，从而提高生活自理能力^[22-23]。同时，通过参与决策过程，患者对自己的病情和治疗方案有了更深入的了解，这有助于他们更好地管理自己的健康状况。患者能够更积极地参与到康复过程中，如按照医生的建议进行锻炼、调整饮食等，从而更快地恢复生活自理能力。

本研究结果显示，观察组病情知情、治疗与护理及检查信息、疾病预防康复知识、项目收费各维度评分、医护满意度、遵医行为、复诊率等均高于对照组，住院时间短于对照组。原因可能是，在共享决策模式中，医护人员会详细解释病情、治疗方案及其利弊，确保患者充分理解。这种信息共享提高了患者的信息接受程度和理解力。通过共同参与决策，患者和医护人员对治疗目标和期望有了更明确的认识。这有助于患者在治疗过程中保持积极的态度，更好地配合医护人员的指导。在SDM中，患者被视为康复的主体，可以与医护人员一起探讨恢复方案，根据自己的实际情况灵活调整治疗方案，这种方式增强了患者积极性和主观能动性，使其更加投入到康复工作中^[24-25]。医护患共享决策模式不仅可以增加患者对疾病和康复的认知水平，还可提高患者的遵医行为，加快康复进程。

4 结论

本研究结果显示，对脑胶质瘤手术患者实施SDM,可有效减轻患者心理应激、提高术后生活自理能力和信息接收程度，同时还可提高患者遵医行为、缩短住院时间，加快患者康复进程。

参考文献

[1] YANG KY, WU ZJ, ZHANG H, et al. Glioma targeted therapy: insight into future of molecular approaches[J]. Mol Cancer, 2022, 21(1): 39.

[2] PRZYBYLOWSKI CJ, HERVEY-JUMPER SL, SANAI N. Surgical strategy for insular glioma[J]. J Neurooncol, 2021, 151(3): 491-497.

[3] 樊舒梅, 李建华, 刘娟. 优质护理在唤醒状态下脑功能区胶质瘤切除术患者中的应用[J]. 护理实践与研究, 2021, 18(13): 1999-2002.

[4] 陈思思,李宁,杨丽娟,等.医护患共享决策模式在药物流产后宫腔残留患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2023,29(18):129-132.

[5] 刘楠, 李琴, 季苗苗, 等. 基于共享决策的医护-家属联动干预对胃癌患者的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2021, 27(8): 1-3.

[6] 王文岩, 薛晓英. 2020年低级别脑胶质瘤诊疗指南解读[J]. 河北医科大学学报, 2020, 41(9): 993-998, 1074.

[7] SUVÀ ML, TIROSH I. The glioma stem cell model in the era of single-cell genomics[J]. Cancer Cell, 2020, 37(5): 630-636.

[8] DE BLANK P, BANDOPADHAYAY P, HAAS-KOGAN D, et al. Management of pediatric low-grade glioma[J]. Curr Opin Pediatr, 2019, 31(1): 21-27.

[9] HICKS WH, BIRD CE, TRAYLOR JI, et al. Contemporary mouse models in glioma research[J]. Cells, 2021, 10(3): 712.

[10] 杨帆, 徐思明, 丁晓云, 等. 舒适护理在脑胶质瘤术后放化疗患者中的应用[J]. 护理实践与研究, 2020, 17(17): 98-100.

[11] 刘婷, 王冉, 王林, 等. 手术共享决策研究现状及展望[J]. 中国病案, 2023, 24(1): 18-21.

[12] 崔金锐, 肖琦, 柯键, 等. 老年终末期肾病患者共享决策体验质性研究的Meta整合[J]. 中华护理杂志, 2022, 57(7): 863-871.

[13] TANAKA GUTIEZ M, EFSTATHIOU N, INNES R, et al. End-of-life care in the intensive care unit[J]. Anaesthesia, 2023, 78(5): 636-643.

[14] 刘建荣, 王岳娜, 李小强, 等. 围术期加速康复外科护理对脑胶质瘤患者并发症的影响[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2022, 29(7): 883-886.

[15] KUOSMANEN L, HUPLI M, AHTILUOTO S, et al. Patient participation in shared decision-making in palliative care - an integrative review[J]. J Clin Nurs, 2021, 30(23-24): 3415-3428.

[16] TURKSON-OCRAN RN, OGUNWOLE SM, HINES AL, et al. Shared decision making in cardiovascular patient care to address cardiovascular disease disparities[J]. J Am Heart Assoc, 2021, 10(20): e018183.

[17] 顾纪芳, 魏怡芸, 张静贤, 等. 医护患共享决策模式对老年类风湿关节炎患者衰弱状态的影响[J]. 老年医学与保健, 2023, 29(6): 1288-1293.

[18] 梁莹, 康文雯, 刘晓宇, 等. 医护患共享决策模式在颜面神经纤维瘤患者护理中的应用效果[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2022, 29(3): 343-346.

[19] BREMAN RB, WADDELL A, WATKINS V. Shared decision making in perinatal care[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2024, 53(2): 96-100.

[20] MONTORI VM, RUISSEN MM, HARGRAVES IG, et al. Shared decision-making as a method of care[J]. BMJ Evid Based Med, 2023, 28(4): 213-217.

[21] 白雅萍, 施婧. 共享决策在心脏瓣膜病介入治疗患者中的应用研究进展[J]. 护理学报, 2024, 31(7): 32-35.

[22] 卢华, 岳丽霞. 脑胶质瘤患者围术期焦虑危险因素及护理对策[J]. 国际护理学杂志, 2021, 40(13): 2341-2344.

[23] 史方竹, 范慧芳. 共享决策实践的影响因素及其缓解医患关系的可行性分析[J]. 护理研究, 2022, 36(15): 2771-2774.

[24] 高雅靖, 单岩, 周越, 等. 医患共享决策沟通的研究进展[J]. 中国护理管理, 2021, 21(1): 156-160.

[25] 李梦奇, 孙蓓, 汪洋, 等. 日间化学治疗模式下医护人员对静脉治疗护士主导的血管通路共享决策认知与体验的质性研究[J]. 华西医学, 2024, 39(2): 234-239.

基金资助

国家自然科学基金(81201990)