基于玄府理论新解金匮胸痹三方

A New Interpretation of Three Prescriptions for the obstruction of Qi in Chest of “Synopsis of the Golden Chamber” Based on Xuanfu Theory

摘要

西医学中体现为心肌缺血所致心绞痛，与心玄府为病所致心脉失养有相似之处，故可从玄府理论出发解释其病机—“阳微阴弦”，即胸阳衰微于上，心胸玄府失于温阳，加之阴邪盛而上乘，痹阻心玄府而痛。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，是《金匮要略》中治疗痰类胸痹临床效果显著的三张经方。本文基于玄府理论新解金匮胸痹三方，有助于为临床辨治胸痹提供新思路，既是对胸痹理解的新发展，又是对玄府理论的传承与创新，具有重要学术及临床意义。

Abstract

The obstruction of Qi in chest is a common cardiovascular disease characterized in Western medicine by angina pectoris due to myocardial ischemia. There are similarities between the deficiency of Xuanfu leading to heart vessel malnourishment and the pathological mechanisms of the obstruction of Qi in chest. This paper interprets its pathogenesis from the perspective of Xuanfu theory as “Weak Pulse at Yang and Stringy Pulse at Yin”， where the deficiency of yang in the chest leads to the loss of warmth in the heart vessels， exacerbated by the excessive accumulation of yin pathogenic factors， resulting in obstruction and pain in the heart vessels. Gua Lou Xie Bai Bai Jiu Tang， Gua Lou Xie Bai Ban Xia Tang， and Zhi Shi Xie Bai Gui Zhi Tang are three classic prescriptions in “Synopsis of the Golden Chamber” that have shown significant clinical efficacy in treating phlegm-related chest bi syndrome. This study provides a new interpretation of these prescriptions based on Xuanfu theory， offering novel insights for the clinical diagnosis and treatment of the obstruction of Qi in chest syndrome. It represents both a new development in understanding the obstruction of Qi in chest syndrome and an innovation in the application of Xuanfu theory， holding significant academic and clinical implications.

关键词

胸痹 / 玄府 / 瓜蒌薤白白酒汤 / 枳实薤白桂枝汤 / 瓜蒌薤白半夏汤

Key words

The obstruction of Qi in chest / Xuanfu / Gua Lou Xie Bai Bai Jiu Tang / Zhi Shi Xie Bai Gui Zhi Tang / Gua Lou Xie Bai Ban Xia Tang

玄府理论作为中医学中重要的理论之一，深刻影响了中医临床诊断和治疗的方向。在胸痹的治疗中，玄府理论展现出了独特的理论价值和临床应用前景。本文基于玄府理论对胸痹三方进行深入研究，结合胸痹病机以及胸痹三方的组方规律，揭示玄府理论在胸痹临床辨治实践中的特点和原理，以期为中医临床实践提供新的思路和方法，为今后中医胸痹治疗的优化提供理论支持和实践指导。

1 玄府理论认识下的胸痹

胸痹是以胸部闷痛为主要症状的一种心系疾病。轻者仅感胸闷疼痛，呼吸欠畅；重则有胸痛；严重者心痛彻背，背痛彻心。“阳微阴弦”为其病机，即上焦之阳虚，阴邪盛于下而上乘，使心脉痹阻^[1]。究其本，为胸阳衰微于上，心胸玄府失于温阳，加之阴邪盛而上乘，痹阻心玄府而痛。

1.1 玄府概述

《素问•水热穴论篇》介绍道：“所谓玄府者，汗孔也”，这是玄府学说在《黄帝内经》中最早的出处，为后世玄府学说的研究提供了依据^[2]。汉唐时期，张仲景从《黄帝内经》的玄府理论中受到启发，在临床应用中广泛使用了开通玄府法，为玄府理论的研究提供了大量的循证案例^[3]。后在金元时期，刘完素进一步发展了玄府学说，在其著作《素问•玄机原病式》中提出了微玄府，创造性地把玄府和腠理联系了起来^[4]。

王明杰等认为玄府具有普遍存在性，作为生命活动最微小的结构功能单位在人体各组织中都普遍存在，为气机出入升降的道路门户，亦为血气渗灌经脉、精津液流通输布、神机运转之基本道路，负有重要生理功能^[5-6]。董丽等^[7]在玄府理论基础上引入孙络概念，即“玄络”。认为经络系统中“孙络”的再细分即为“玄府”，是气血津液出入的枢纽，有宣通气血之功，可以此治疗微血管、微循环方面的疾病^[8-11]。

心主血脉，其在体合脉，在心气推动下为四肢百骸输布气血，于心脉之中必有大量玄府存在，即为心玄府。心玄府贵开忌阖，其运行通畅可保证心脉的濡润，是心主血脉功能的物质基础，有利于推动周身气血渗灌、保障神机正常运转。在西医学中，可将其看作是心肌或血管各细胞之间交换物质的通道，有助于保障细胞的正常功能。

1.2 阳气衰微为胸痹发病基础

“阳微阴弦”之病机为先有阳气虚于上焦。《素问·阴阳应象大论》记载：“阴阳者……神明之府也，治病必求于本”。且阴阳为“八纲辨证”之总纲，与疾病的发生发展具有密切关系^[12]。阳气具有温养机体的功能，“机体得之温养而不生病忧”，而心玄府得之温养开阖有常，可保证心脉的濡润，是心主血脉功能的物质基础，有利于推动周身气血渗灌、保障神机正常运转^[13-15]。当年老体弱，阳气渐衰，或寒邪内袭，抑遏阳气，或起居不节，伤阳耗气，使心玄府不得温养，开阖失司，心脉失养，发而为痛。甚者还会导致君主之官功能紊乱，致气血精津输布失畅、机体功能失调。

1.3 心玄府失养为胸痹胸痛基础机制

心玄府为心脏气机出入升降的道路门户，亦为血气渗灌心脉、精津液流通输布、神机运转之基本道路。在西医学中，胸痹属于冠心病的范畴，心脏的冠脉微循环系统具有调控心脏血液储备、调节心肌血液灌注、供血供氧作用，如果微循环血管管腔出现狭窄或阻塞，就会出现心肌缺血，导致心绞痛的发生^[16-17]。而“心玄府”的概念与冠脉微循环系统相似，故可将心玄府看作是心肌或血管各细胞之间交换物质的微循环通道，有助于保障细胞的正常功能，故当心玄府不得温养而开阖不畅，玄府闭郁，可致心脉濡养通道受阻，心脉无血以濡，发为胸痹心痛^[18-19]。

1.4 阴邪痹阻心玄府为胸痹发病条件

痰、瘀是胸痹的主要病理因素，在心玄府失于温养，气血精津输布失调的基础上发展而来，两者可各自为病，亦可相互夹杂，贯穿于胸痹发生发展转归的始终^[20]。

阳气衰微，津液代谢失常，加之心玄府失于温养，脏腑功能失调，布津无力，则会发为痰饮^[21]。《杂病源流犀浊》载：“其为物则流动不测……随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰浊为实邪，致病广泛，变幻多端，或停滞于经脉，或留滞于脏腑，阻滞气机，妨碍气血运行，阻滞脉络^[22]。尤在泾在《金匮要略心典》记载道：“盖痰饮为结邪，温则易散”，指出痰为阴邪不得阳气温化则凝，得温则行，而心阳君火，通于脉中，输布津液，温化痰饮；另一方面，阴邪最易伤阳，阳气伤则津液输布温化失调，聚湿生痰^[23]。《诸病源候论》提到：“诸痰者，此由血脉壅塞。”痰浊阴邪盘踞心脉，胸阳失展，痹阻气机，阻滞脉络，闭塞心玄府，气血精津液无以濡养心脉，久而久之亦可出现心失濡养而发为胸痹^[24]。

瘀血作为一种病理产物，若阻于脉中，久久不散，栓塞脉道，导致气血运行不畅，若不及时清除瘀滞则又生新瘀，使心脉失于濡养^[25]。《血证论•男女异同论》云：“瘀血不行，则新血断无生理。”瘀血不去则新血不生，日久亦会伤及气血^[26]。故此，瘀阻心玄府之时气血不达且心玄府闭阻，使心不得养而致胸痹。

1.5 心玄府理论为治疗胸痹提供了新角度

玄府理论下胸痹的基本病机为阳气衰微，心玄府失养，故发而为痛。在治疗胸痹之时，可用辛温开窜，温开心玄府之品^[27-29]。温补阳气，温养心玄府，复其开阖之功，以保证心脉的濡润，解心脉之“不荣则痛”，且有利于推动周身气血渗灌、保障神机正常运转。

痰湿、瘀血等有形阴邪痹阻心玄府为胸痹发病条件，此即可用化瘀、祛痰等常法，以通心脉有形邪阻，疏通脉络，畅调气机，恢复气血精津液的运行以濡养心脉，解心脉之“不通则痛”。

化瘀、祛痰等常法之中合用温开心玄府之法，祛痰化瘀通血脉之邪阻以治其标、温开心玄府复玄开阖之功以治其本，既打通了血脉之宏观通道，又开通了心肌或血管各细胞之间交换物质的微观通道，标本兼治，“通”“荣”并重，共奏通痹止痛之功。

2 基于玄府理论探讨胸痹三方对胸痹的防治作用

2.1 《金匮要略》中胸痹三方的证治述要

《金匮要略》对于胸痹的治疗方法提供了深刻的理论基础和实用的临床经验。该书中所载胸痹方剂，如胸痹三方：瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤等，不仅组方精炼，而且具有独特的治疗效果，特别是在痰浊阻塞、心血不足、气机郁滞等病机上有明确的指导意义。

《金匮要略》之中对胸痹的论治集中于《胸痹心痛短气病脉证并治》篇。篇中第一条载：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”点明了胸痹的病机即为“阳微阴弦”^[30-32]。再与篇中第三条互参：“阳微”体现在脉上为“寸口脉沉而迟”，寸侯上焦，关上连寸为阳脉，其见沉而迟为上焦之阳气不足，胸中胸阳不振的征象；“阴弦”在脉为“关上小紧数”，关侯中焦，关下连尺为阴脉，见小紧数为寒饮内停、正邪交争之象^[33-34]。“阳微”与“阴弦”并见，微为上焦之阳气虚，弦为阴寒邪盛，提示胸痹病机的含义为上焦之阳虚，阴盛而上乘，心脉痹阻而病胸痹也^[35-36]。

胸痹主症为喘息咳唾、胸背痛、短气，金匮中证治有十，分别为瓜蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸、瓜蒌薤白半夏汤、桂枝生姜枳实汤、薏苡附子散、枳实薤白桂枝汤、橘皮枳实生姜汤、乌头赤石脂丸、茯苓杏仁甘草汤、人参汤。其中，以瓜蒌薤白白酒汤为主方，其余随证不同而选用不同方药。

主症为“喘息咳唾”“短气”“胸背痛”提示病机为痰浊阴邪阻痹，胸阳不宣，肺失肃降，当投以瓜萎薤白白酒汤通痹阻、宣胸阳。若其痛势较主症更甚，“心痛彻背者”为痰饮壅盛重证，故在主方基础上加半夏组成瓜蒌薤白半夏汤，以增强化痰逐饮之功。其心胸满而不减，膨膨然气不得出，脉以阴弦为著，形证俱实者，为阴寒痰浊上乘，凝聚胸间，当以枳实薤白桂枝汤开痹祛邪为先。

2.2 瓜蒌薤白白酒汤——开玄祛痰，宣复胸阳

此方载于《胸痹心痛短气病脉证并治》第三条。观其脉证，为心阳衰于上，故见“寸口脉沉而迟”；心玄府不得温养而君官失养，脏腑功能失调，布津无力，则会聚湿为痰，日久阴邪更甚，上逆痹塞心玄府，心脉濡养通道受阻，导致心肌缺血，故见“胸背痛”；阴邪上逆阻肺，玄府闭塞，肺失肃降，故可见“喘息咳唾”“短气”。治当开玄祛痰以除邪阻，宣复胸阳以温心玄府。

此方由瓜蒌实、薤白、白酒组成，瓜蒌实味苦性寒，擅清热涤痰，宽胸散结；薤白味辛，轻升发散，当属“风药”类，可开玄通阳、行气散结；白酒，味辛性温，走窜发散，亦为“风药”之品，功开玄宣阳，通行药势。三药合用，瓜蒌长化痰散结，薤白白酒长开玄通阳，白酒又助药势，共奏开玄祛痰，宣复胸阳之功，标本兼治诸证可解。

2.3 瓜蒌薤白半夏汤——开玄通阳，逐饮降逆

瓜萎薤白半夏汤载于《胸痹心痛短气病脉证并治》第四条。此条接第三条续论胸痹之证，但此方证为痰饮壅盛重证，邪实较前更甚。胸痹主症见“喘息咳唾”“短气”“胸背痛”，而此方症见“胸痹不得卧”“心痛彻背”。“不得卧”为阴邪更盛，壅塞上焦，而致玄府不通、气机不畅；“心痛彻背”较前条多一“彻”字，言胸背痛痛势加剧，究其因，为痰饮寒邪上逆痹阻心玄府，阻断心脉濡养通道，导致大范围的心肌缺血。因其痰饮壅塞较盛，所以治当开玄通阳，逐饮降逆。

因此时痰饮较瓜蒌薤白白酒汤方证更盛，仅用瓜蒌薤白开玄祛痰之力不足，故此方在瓜蒌薤白白酒汤基础上薤白减量加上半升半夏以降逆化饮，且半夏味辛性温，《神农本草经》载其“开宣滑降”，可开结气、利痰涎，除心玄府之邪阻，增强开玄宣阳、逐饮降逆之功。

2.4 枳实薤白桂枝汤——开玄下气，消痰散满

此方载于《胸痹心痛短气病脉证并治》第五条。此条论述胸痹的虚实异治，症见“心中痞”“胸满”“胁下逆抢心”。条文开头冠以“胸痹”之名，说明此条亦是续前条而言，为胸痹主症的发展。“胁下逆抢心”是指气从胁下上冲心胸，阻滞心玄府，致使心胸玄府闭塞，枢机不利，故可见“胸满”，为此方证发病的起始环节。而“痞”为痞块，是指心脏似有痞块结滞而有痞结、气塞的感觉，亦为气上冲心胸壅塞玄府所致。究其病机为“气结在胸”，但此病机又可分虚实，实者为痰饮阴邪乘阳上逆的基础上亦挟气上冲所致，当兼见心胸满而不减，膨膨然气不得出，脉以阴弦为著，为寒痰气滞实证，用当枳实薤白桂枝汤开玄下气，消痰散满；其虚者见痞而按之濡，或喜按、语声低微、言时断续、口渴喜热、倦怠少气、脉息微弱，甚则四肢不温，为中虚寒，不能温煦心胸之阳气，则胸中之阳不能舒展，以人参汤煖土温阳扶正为要。

《金匮要略浅注补正》论述道：“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药。”枳实薤白桂枝汤方证亦可看作在瓜蒌薤白白酒汤方证基础上发展而来。因其症见气逆再用辛温走窜白酒恐其气逆更甚，故去白酒加桂枝以平冲上逆。再因“心中痞”“胸满”“气结在胸”，故加枳实厚朴行气消胀以去心玄府结气。上诸药再加主方中瓜蒌薤白，既通心玄府痰、气之阻，又复心玄府濡心之道，改善心肌缺血，共奏开玄下气，消痰散满之功，以起标本兼治之效。

3 病案举隅

患者陈某某，男，59岁，2024年07月16日初诊。主诉：心前区轻度发作性胀闷疼痛1年余，加重2 d。患者自述于2022年与2023年因冠心病两次行支架植入术，共植入支架5枚，术后出现发作性心前区闷痛不适，多于体力劳动时症状明显，持续10 min后可好转。有时向肩部及后背部放射，无心慌、乏力，头晕，发热、寒战，咳嗽、咳痰，腹痛、腹胀、腹泻等不适。2 d前，患者再次出现胸部闷痛，胸痛彻背，向左肩臂放射，且发作频率较前增加，遂来我院就诊。刻下症见：患者神志清晰，精神尚可，诉发作性心前区胀闷疼痛，劳后加重，伴气逆，痞满，胸闷气短，肢体沉重，倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大，舌质稍红，苔白腻，脉沉弦细。门诊以“不稳定性心绞痛”收入我科。西医诊断：1、不稳定性心绞痛；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：胸痹病，证型为痰气互结证，治法：开玄下气，消痰散满。处方：中药饮片：枳实薤白桂枝汤加减：瓜蒌20 g，枳实12 g，厚朴12 g，桂枝12 g，薤白15 g，陈皮10 g，白术10 g，茯苓10 g，细辛3 g，黄芪10 g，甘草10 g。7剂，1日1剂，水煎服，分早晚温服。

2024年07月24日二诊。自述心前区胀闷疼痛较前有所缓解，时有胸痛彻背，向左肩臂放射，发作频率较就诊前有所下降。神志清晰，精神尚可，无气逆、痞满，肢体沉重，倦怠乏力，咳吐痰涎，纳佳，二便调，舌体胖大，苔白厚，脉沉滑。西医诊断：1、不稳定性心绞痛；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：胸痹病，证型为痰饮壅盛证，治法：开玄通阳，逐饮降逆。处方：中药饮片：瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌20 g，薤白10 g，法半夏15 g，高粱酒50 mL，胆南星15 g，陈皮10 g，白术10 g，茯苓10 g，枳实15 g，桂枝15 g，细辛3 g，黄芪10 g，甘草10 g。14剂，1日1剂，水煎服，分早晚温服。

2024年08月08日三诊。自述心前区胀闷疼痛明显缓解，发作频率较较上次就诊前有所下降。神志清晰，精神尚可，无气逆、痞满，无咳吐痰涎，倦怠乏力症状缓解，纳差，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：1、不稳定性心绞痛；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：胸痹病，证型为痰痹心玄府证，治法：开玄祛痰，宣复胸阳。处方：中药饮片：瓜蒌薤白白酒汤加减：瓜蒌15 g，薤白10 g，高粱酒50 mL，陈皮10 g，白术10 g，茯苓10 g，枳实15 g，桂枝15 g，细辛3 g，黄芪10 g，炒鸡内金10 g，砂仁10 g，甘草10 g。14剂，1日1剂，水煎服，分早晚温服。2024年08月28日随访，胸痛未发作，诸证好转，疗效显著。

按语：观其脉证，患者病机为痰饮寒邪上逆痹阻心玄府，阻断心脉濡养通道，致使心脉失养，发为痹痛。患者于1年前行支架植入术，术后耗伤气血，阳气受损，使心玄府不得温养，开阖失司，心脉失养，致“不荣则痛”，为该病发病基础。劳后耗损气血，则不荣更甚，故见劳后病情加重。阳气衰微，津液代谢失常，加之心玄府失于温养，脏腑功能失调，布津无力，渐酿生痰湿，痹阻心玄府而发为胸痹，为胸痹发病条件。痰湿壅盛则见咳吐痰涎，泛溢肌表则见四肢沉重；因术后耗伤气血且痰湿困脾，健运无力，气血生化无源，故见倦怠乏力、纳呆便溏、舌体胖大。痰饮阴邪乘阳上逆亦挟气上冲心胸，阻滞心玄府，致使心胸玄府闭塞，枢机不利，故见气逆，痞满。苔白腻，脉沉弦细皆为痰饮寒邪内盛之象。患者此证属虚实夹杂，因虚致实，治当开玄通阳，温养心脉，逐饮下气，消痰散满，共奏除邪阻、降气逆、复血行、濡心脉之功。方选枳实薤白桂枝汤加减。方中瓜蒌实味苦性寒，擅化痰宽胸散结；薤白味辛，轻升发散，当属“风药”类，可开玄散结、宽胸通阳。枳实与厚朴相伍，增全方通阳散结之力，善下气降逆、行气消胀以去心玄府结气。白术、茯苓合用健脾燥湿渗湿，再加黄芪补气益气助运、陈皮行气健脾和中，四药合用，益气健脾，复气血生化之源。方中更用细辛与桂枝相伍，温阳通脉，复阳气之温阳，宣阳通痹。再以甘草益气和中，调和诸药。

二诊时患者自述心前区仍有胀闷疼痛，无气逆、痞满，且肢体沉重，倦怠乏力，咳吐痰涎。患者无气逆、痞满，提示上逆之气已得下行。仍见心前区疼痛、咳吐痰涎，提示病机已由痰气互结转换为痰饮壅盛，则治法当为开玄通阳，逐饮降逆。选方当改为瓜蒌薤白半夏汤加减。方中瓜蒌实味苦性寒，擅化痰宽胸散结；薤白味辛，轻升发散，当属“风药”类，可开玄散结、宽胸通阳。以两药为君，共奏开玄祛痰，宣复胸阳之功。白酒，味辛性温，走窜发散，亦为“风药”之品，功开玄宣阳，通行药势。半夏味辛性温，可开结气、利痰涎，除心玄府之邪阻，增强开玄宣阳、逐饮降逆之功。且与枳实、陈皮、胆南星合用，化痰散痞，利气燥湿，祛内壅盛之痰。因一诊伴见证证均有改善，顾其余诸药均沿用上方。

三诊时患者自述疼痛明显缓解，频率下降，无气逆、痞满，无咳吐痰涎，倦怠乏力症状缓解，纳差。综合脉证，痰湿之象缓解，且诸证均有好转，故去半夏选用瓜蒌薤白白酒汤加减以巩固疗效。由于患者出现纳差症状，故于原方基础上增加炒鸡内金、砂仁健脾和胃，化湿开胃。上述诊疗过程在紧扣患者病因病机的基础上，根据病机的转换灵活选方用药，围绕开玄、温玄进行配伍，既可通有形之邪阻，又可除心脉未得温养之病本，标本兼治。患者预后良好，提示玄府理论指导下的诊治思路科学高效，佐证了该治法的可行性、科学性。

4 小结

“玄府”作为生命活动中最微小的结构功能单位，在心系疾病中主气血灌渗流通，濡润心脉，心玄府通畅则气血运行通畅，心脉得养。胸痹是目前较为常见的心系疾病，可从玄府理论出发解释其病机——“阳微阴弦”，即胸阳衰微于上，心胸玄府失于温阳，开阖失司，加之阴邪盛而上乘，痹阻心玄府而痛。胸痹三方主治痰类胸痹病症，其中以瓜蒌薤白白酒汤为主方、以其脉证为主证，后续两方皆在此方上加减化裁。瓜蒌薤白半夏汤因阴邪痰饮更盛，在此方基础上加半夏以降逆化饮；枳实薤白桂枝汤因有气逆上冲、留气结在胸，故去白酒加桂枝、枳实、厚朴以平冲上逆、行气消胀。但究三方之本，皆围绕胸痹胸阳衰微于上，心胸玄府失于温阳，加之阴邪盛而上乘，痹阻心玄府而痛的“阳微阴弦”之病机。以瓜蒌实化痰宽胸散结以通心玄府壅塞；薤白轻升发散以开玄散结、宽胸通阳，既通心玄府邪阻又开心玄府闭郁，还可借其温性温养心玄府。二药针对胸痹核心病机，体现了玄府理论下温玄、通玄、开玄的核心治法，既是对胸痹理解的新发展，又是对玄府理论的传承与创新。

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基金资助

国家自然科学基金面上项目(82074378)

四川省科技厅项目(2022YFS0618)

泸州市科技局项目(2023JYJ029)

西南医科大学校级项目(2024ZKZ007)

西南医科大学校级项目(2023ZYYQ04)