²²⁵Ac-DOTATATE治疗神经内分泌肿瘤的护理实践与效果分析

Analysis of Nursing Practice and Efficacy of ²²⁵Ac-DOTATATE in Neuroendocrine Tumors

摘要

目的 探讨²²⁵Ac-DOTATATE治疗神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors， NETs）的规范化护理流程及其对患者生活质量和治疗安全性的影响。 方法 选取2023年2月1日至2023年12月31日在西南医科大学附属医院肿瘤科行²²⁵Ac-DOTATATE治疗的58例NETs患者，实施基于循证医学的延续护理方案，包括治疗前准备、个性化心理干预、辐射防护宣教及治疗后随访。采用癌症患者生命质量测定量表（EORTCQLQ-C30）评估患者治疗前后的综合生活质量，并统计居家依从性指标。 结果 治疗后，患者综合生活质量评分从（56.67 ± 8.25）分提升至（75.67 ± 6.03）分，差异具有统计学意义（P < 0.01）。居家依从性中，遵医用药率从78%提升至90%，正确辐射防护执行率从30%提升至64%，差异均具有统计学意义（P < 0.05）。1例患者出现Ⅳ级血液毒性反应（血小板减少），未发生Ⅲ/Ⅳ级肾毒性不良反应。 结论 ²²⁵Ac-DOTATATE治疗联合规范化护理可显著改善NETs患者生活质量及治疗依从性，安全性良好，但需进一步完善护理标准以优化临床实践与推广。

Abstract

Objective The aim of this study was to explore the standardized nursing process of ²²⁵Ac-DOTATATE for neuroendocrine tumors （NETs） and its impact on patients’ quality of life and treatment safety. Method Fifty-eight patients with NETs who underwent ²²⁵Ac-DOTATATE treatment in the Department of Oncology of the Affiliated Hospital of Southwest Medical University from February 1， 2023， to December 31， 2023， were selected. An evidence-based extended nursing program was implemented， including pre-treatment preparation， individualized psychological intervention， radiation protection education， and post-treatment follow-up. Cancer Patient Quality of Life Measurement Scale （EORTCQLQ-C30） was used to assess comprehensive quality of life， and home compliance indicators were statistically analyzed. Result After treatment， the patients’ comprehensive quality of life score improved from （56.67 ± 8.25） points to （75.67 ± 6.03） points， and the difference was statistically significant （P < 0.01）. In home compliance， medication compliance rate increased from 78% to 90%， and the implementation rate of correct radiation protection increased from 30% to 64%， with statistically significant differences （P < 0.05）. Grade Ⅳ hematologic toxicity reactions （thrombocytopenia） occurred in one patient. No grade Ⅲ/Ⅳ nephrotoxic adverse reactions occurred. Conclusion ²²⁵Ac DOTATATE therapy combined with standardized nursing significantly improves quality of life and treatment compliance in NETs patients with good safety. However， further refinement of nursing protocols is needed to optimize clinical practice and popularize.

关键词

神经内分泌肿瘤 / ²²⁵Ac-DOTATATE治疗 / 核素治疗 / 延续护理 / 生活质量 / 辐射防护

Key words

Neuroendocrine tumors / ²²⁵Ac DOTATATE treatment / Nuclide therapy / Continuing care / Quality of life / Radiation protection

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumors, NETs)是一类起源于神经内分泌细胞的恶性肿瘤，其特征是生长抑素受体(somatostatin receptors, SSTR)的过度表达^[1-3]。对于病灶局限NETs而言，手术切除通常是治愈疾病的首选治疗方法^[4]。对于转移性NETs而言，手术切除治愈率较低，细胞毒性化疗或生长抑素类似物治疗难以导致肿瘤完全缓解，外照射也仅能用于部分患者局部肿瘤的控制和症状缓解^[5-6]。对高表达SSTR且临床治疗受益甚微的转移性NETs，肽受体放射性核素疗法(peptide receptor radionuclide therapy, PRRT)已成为新的治疗策略^[7]。然而，¹⁷⁷Lu-DOTATATE PRRT疗法只能让26% ~ 55%的NETs患者病情稳定，18% ~ 32%的NETs患者使用β射线治疗无效或治疗后进展，约50%的NETs患者治疗后2 ~ 3年内复发^[8-10]。α粒子具有更高线性能量传递（linear energy transfer,LET）和更短射程，更高LET可导致更多的肿瘤细胞死亡，更短射程对正常组织的间接损害更小，因此副作用更小^[11-12]。有证据表明，靶向α粒子疗法作为替代方案可以获得更高的治疗指数以及使部分¹⁷⁷Lu治疗后无效的患者获益^{[11, 13-18]}。国外已有大量²²⁵Ac-DOTATATE治疗神经内分泌肿瘤的疗效和安全性临床试验研究，而国内该方向的数据尚欠缺。本文就我院自开展²²⁵Ac-DOTATATE治疗神经内分泌肿瘤以来，规范化的护理流程及其对患者生活质量和治疗安全性的影响作一研究分析，以期为临床护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2023年2月1日至2023年12月31日在西南医科大学附属医院肿瘤科行²²⁵Ac-DOTATATE治疗的58例NETs患者，实施基于循证医学的延续护理方案，包括治疗前准备、个性化心理干预、辐射防护宣教及治疗后随访。采用癌症患者生命质量测定量表(EORTCQLQ-C30)评估患者治疗前后的综合生活质量，并统计居家依从性指标。所有患者治疗前均签署知情同意书。本研究经西南医科大学附属医院伦理委员会审核审批(批号：AHSWMU-2020-035)。

纳入标准^[1,19-21]：①经病理确诊为胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastrointestinal pancreatic neuroendocrine tumors，GEP-NETs）；②⁶⁸Ga-DOTATATE 正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomograph，PET/CT）扫描显示病灶SSTR高表达；③⁶⁸Ga-DOTATATE PET/CT扫描的 Krenning 评分 ≥ 3，即摄取大于肝脏^[22-23]；④无法手术切除、术后肿瘤复发并发生多发远处转移的患者；⑤传统治疗方式或¹⁷⁷Lu-PRRT 治疗受益较差；⑥肝肾功能和骨髓造血功能正常，即血清肌酐 ≤ 150 μmol/L（1.7 mg/dL），血小板 ≥ 100 × 10⁹/L。

排除标准：①血清肌酐 > 150 μmol/L或肌酐清除率 < 50 mL/min；②血红蛋白 < 80 g/L，或白细胞计数 < 2.0 × 10 ⁹ /L，或血小板 < 75 × 10 ⁹ /L；③血清总胆红素 > 3 × 正常值上限；④血清白蛋白 < 30 g/L；⑤妊娠或哺乳期；⑥正在接受短效奥曲肽治疗者；⑦预期寿命 < 6 个月，严重心肺功能障碍以及经过医生评估不适用²²⁵Ac-DOTATATE TAT治疗的其他情况^[24]。

1.2 护理干预措施

1.2.1 治疗前准备

为提高²²⁵Ac-DOTATATE受体结合的有效性，患者应在治疗前4 ~ 6 周停止注射善龙、兰瑞肽等长效生长抑素类似物制剂，应避免在²²⁵Ac-DOTATATE输注前24 h内使用短效生长抑素类似物制剂^[25]。血常规和血生化指标检测需要在治疗前1周内进行，排除治疗或疾病过程对肝肾和骨髓的影响。治疗前1周内完成肾动态显像，以确定患者无泌尿系统梗阻以及其肾功能适应治疗。在治疗前4周内行⁶⁸Ga-DOTATATE PET/CT扫描，确认患者病灶SSTR高表达，并通过显像结果获得病灶的最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)，可预期判断疗效和难治性增加的概率^[26]。

1.2.2 治疗中护理

给予止吐药（昂丹司琼）和皮质类固醇（泼尼松）以预防恶心和呕吐，30 min后在患者左右臂建立静脉留置针通道，分别作为输注氨基酸通路和静脉注射²²⁵Ac-DOTATATE的通道。输注氨基酸溶液以降低放射性毒性保护肾脏，其中需注意控制滴速，以减轻氨基酸进入体内带来的胃肠道反应^[27]。在输注氨基酸约30 min后，根据治疗方案将足量²²⁵Ac-DOTATATE用20 mL生理盐水稀释，从患者另一静脉留置针通道以1 mL/min的速度泵入。泵入完成后，连接适量（20 ~ 50 mL）生理盐水冲洗静脉输液管路。随后继续按原方案静脉输入氨基酸溶液。治疗完成后，患者需在核素治疗病房留观1 ~ 3 d，以治疗后复查结果作为出院指导。

1.2.3 延续护理

护士必须熟知²²⁵Ac-DOTATATE治疗药物的作用、不良反应及疗效等专业知识，充分且及时的对患者和家属可能存在的疑惑进行专业耐心的解答。护士应做好患者的入院评估，制定并实施个性化护理，帮助患者保持情绪稳定，配合治疗。同时，护士还应关注患者家属的照顾需求，重视对患者家属心理问题的疏导，从医疗机构和医护人员的专业角度提供帮助，提高家属应对危机的能力，完善对家属护理知识和技能的指导体系，积极的为其提供正确全面的支持^[28]。本研究对²²⁵Ac-DOTATATE治疗患者采用一对一微信群开展全程护理，即在患者治疗前1周 ~ 1 d建立包含核医学医护、患者或家属的微信群，将诊疗介绍、治疗流程、治疗前后注意事项等制作成动画，适时在群内发送；治疗后及时发送健康教育、复诊项目、出院后辐射防护要求等内容，并定时将每一次随访时间及项目发送告知。

1.2.4 放射防护

²²⁵Ac-DOTATATE TAT治疗辐射防护主要是防护内照射，即放射性物质进入人体内产生的照射(体内污染)。患者在²²⁵Ac-DOTATATE治疗后的2 ~ 3 d内，适当多饮水、勤排尿，单独使用带马桶的卫生间，排尿后大量冲水以冲洗随尿液排出的药物；如果手被尿液污染，应使用大量冷水洗手而不要擦洗；尿失禁患者应在治疗前插入导尿管；有生育能力的妇女在接受治疗后至少6个月内应采取有效的避孕措施。

进行²²⁵Ac-DOTATATE治疗相关操作的医务人员必须经过严格核医学安全规程培训以及放射性核素治疗操作培训。患者治疗区域应事先作好防护，保护潜在的污染区域（例如门把手、马桶座圈和盖子），床两边及卫生间地面可用一次性垫单进行覆盖^[29]。由于²²⁵Ac是一种发射α粒子的核素，其射线作用半径较x射线、γ射线及β射线都更短，因此普通公众无需特殊防护。

1.2.5 随访

治疗后14 d即应进行首次常规实验室检查，包括全血分析、生化和电解质检测。治疗后第4、8 周复查血液指标、儿茶酚胺以及功能性激素分泌水平。此外，每2次治疗后应复查⁶⁸Ga-DOTATATE PET/CT以评估患者肿瘤数量、大小以及代谢、受体表达变化情况等。必要时应每隔4周检测1次肿瘤标志物，以评估患者对治疗的反应。

1.3 评价指标

患者生活质量采用癌症患者生命质量测定量表(EORTCQLQ-C30)^[30-33]，该量表包括5个项目：躯体、认知、情绪、社会功能及综合生活质量；治疗依从性评价包括遵医用药、定期复查及辐射防护执行率；安全性评价参照常见不良事件评价标准CTCAE 5.0版^[34],评估包括记录血液学、肾毒性及其他不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计数资料以率（%）表示，计量资料以均数 ± 标准差(\overline{x} ± s)表示，组内比较采用t检验。P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

男性患者31例、女性患者27例，年龄33～78岁，平均(58.82 ± 8.74)岁；肺神经内分泌肿瘤17例，肝脏神经内分泌肿瘤20例，胰腺神经内分泌肿瘤21例。

2.2 治疗前后生活质量与依从性比较

治疗后3个月及6个月，QOL-C30评分从（56.67 ± 8.25）分提升至（75.67 ± 6.03）分，差异具有统计学意义（P < 0.01）；居家依从性中，遵医用药率从78%提升至90%，正确辐射防护执行率从30%提升至64%，差异均具有统计学意义（P < 0.05），见表1。

2.3 安全性分析

本研究中，仅1例患者出现Ⅳ级血液毒性反应(血小板减少)，未观察到血清肌酐或GFR显著变化（P > 0.05）。34例（58.6%）患者观察到恶心和呕吐，在患者出现相关症状时进行对症处理均得到缓解。

3 讨论

3.1 规范化护理的核心作用

本研究通过多维度护理干预（如停药管理、双通道输注、延续护理）确保了²²⁵Ac-DOTATATE治疗的安全性。患者实施规范化护理后，因操作失误或监测疏漏导致的毒副反应发生率显著下降，与国际研究相比，Ⅲ/Ⅳ级不良反应发生率更低，可能与严格的入排标准及氨基酸肾保护策略相关^[34]。在患者管理中，护理人员严格遵循标准化程序，同时通过定时监测生命体征、实验室指标及症状评估，早期识别骨髓抑制、肝肾损伤等毒副反应，实现及时干预。此外，本研究通过标准化的健康宣教内容，指导患者观察不良反应，提升自我监测能力，缩短异常症状的上报时间。期望在今后的研究中，可以通过多学科协作进一步提高不良反应处理的效率，从而保障治疗安全、改善患者预后。

3.2 延续护理提升依从性

本研究辐射防护执行率（64%）高于传统护理模式（30% ~ 40%）^[28]，提示新媒体工具在患者教育中具有优势。线上健康教育显著提高了患者对辐射防护的认知，有利于患者生存质量的提高，能帮助患者更好的进行居家康复护理，且有助于提高患者及家属对医护人员的信任度与认可度。

3.3 安全性分析

骨髓抑制是²²⁵Ac-DOTATATE治疗最常见的副作用，由骨髓受到辐射导致。贫血、中性粒细胞减少、淋巴细胞减少和血小板减少通常都是轻微且可逆的。在本组患者中，仅1例患者出现Ⅳ级毒性反应(血小板减少)。对于血液学指标降低的患者，可采用以下附加干预措施：血液科会诊，必要时给予浓缩红细胞或浓缩血小板支持；治疗10 d后使用粒细胞刺激因子或促红细胞生成素(或衍生物)来支持生长因子^[35]。

肾毒性是²²⁵Ac-DOTATATE治疗常见的不良反应之一，常表现为肾功能减退，是影响治疗的重要因素^[36]。对于治疗前有肾功能不全的患者，为了减轻治疗对肾脏的毒性，治疗时可联合应用氨基酸(赖氨酸和精氨酸)保护肾脏^[37]。在²²⁵Ac-DOTATATE使用之前、之中和之后，护理人员应确保氨基酸足量、通畅的输注入患者体内，同时可鼓励患者多饮水、增加排尿以减少泌尿系统的辐射暴露^[38]。在本组患者中，未观察到血清肌酐或GFR显著变化。

在治疗过程中，34例（58.6%）患者观察到恶心和呕吐的不良反应，在患者出现相关症状时进行对症处理均得到缓解。有文献报道，部分患者在治疗后可能会发生一过性疲倦乏力、食欲不振、辐射性水肿、疼痛等，可应用皮质激素和镇痛药缓解症状；极少数患者出现神经内分泌激素危象，包括潮红、腹泻、支气管痉挛和低血压等症状^[34-36]。因此，在患者治疗后24 h内，护理人员应为患者进行心电监护，备好急救药品和设备，通过监控系统密切观察患者生命体征和其他情况。一旦出现不适或意外，应及时报告医生并及时进行干预。

3.4 局限性与展望

本研究样本量较小（n = 58）且随访时间较短（6个月），未来需进一步开展多中心大样本研究，验证²²⁵Ac-DOTATATE的长期疗效及护理方案的普适性。

4 结论

²²⁵Ac-DOTATATE治疗联合规范化护理可显著改善NETs患者生活质量及治疗依从性，安全性良好，但需进一步完善护理标准以优化临床实践。未来工作中，我们需要总结和改善医疗和护理流程，建立健全²²⁵Ac治疗的医疗护理规范，为患者提供安全治疗和优质护理。

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基金资助

甘肃省同位素实验室自主部署项目(GSTWS2501)