脊髓血管畸形 （spinal vascular malformation，SVM）是相对罕见的疾病，约占中枢神经系统血管畸形的10%
[1]。硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistula, SDAVF)是最常见的SVM，其年发病率在5 ～ 10 / 100万人，占所有脊柱血管疾病的70% ～ 80%
[1]。SDAVF定义为供应硬脊膜或神经根的动脉在椎间孔处穿过硬脊膜时与脊髓的引流静脉直接相通形成瘘口，导致脊髓静脉回流障碍和静脉高压，并出现步态障碍、下肢无力和感觉障碍等神经系统症状
[2]。SDAVF男性患者居多，男女比例约为5∶1，年龄多在50 ～ 60岁，其可以发生在脊髓的任何部位，最常累及胸腰椎区域
[3]。杜冰英等
[4]回顾性研究表明，瘘口发生在下胸椎的概率是50.6%，腰椎和上胸椎的概率分别是22.8%和20.3%。研究表明，1% ~ 2%的SDAVF位于颅颈交界处（其中12%由颈外动脉供血），约9％的SDAVF位于骶尾部
[5-6]。进展期SDAVF持续数月至数年便可导致不可逆的脊髓损伤；早期明确诊断并闭合瘘口，可终止疾病进展，有可能使患者完全康复
[7-9]。本文就SDAVF 的病因与发病机制、临床表现、诊断及影像学特征、治疗和预后作一述评，以供临床参考与借鉴。
1 病因及发病机制
SDAVF的病因尚不清楚，通常认为它是一种获得性疾病；危险因素包括男性、高龄、高血压、脊柱外伤或手术史等
[10-11]。JELLEMA等
[12]通过尸检发现SDAVF患者神经根动脉和静脉丛之间有细小的生理分流，表明环境因素也可能成为致病的诱因。目前普遍接受的 SDAVF病因机制主要包括动静脉短路、脊髓静脉高压以及脊髓静脉回流功能障碍
[13]。硬脑膜动脉和静脉之间具有潜在的交通分支，正常情况下，它们是不相通的，但各种外部因素，如创伤，可能会导致动脉和静脉内的压力上升，打开潜在通道，使动脉血通过瘘口流入静脉，静脉系统动脉化，进而导致脊髓静脉压力增加
[13]。近期研究表明补体激活的经典途径也可能是静脉高压性脊髓病的分子机制之一
[14]。这些病因机制可能会引起脊髓淤血和水肿，对脊髓功能产生不良影响，最终可能导致脊髓缺血性坏死，引发不可逆转的神经功能损害
[13]。
2 临床表现
SDAVF通常是隐匿性和非特异性的，主要表现为腰痛、神经根痛、下肢无力、感觉异常等症状
[15]。这些症状通常与脊柱病变相似，如椎管狭窄、椎间盘退行性疾病和周围神经病变，因此初步评估时容易被误诊
[16]。疾病晚期，其主要表现为进行性脊髓病，例如下肢无力、麻木、步态障碍等症状，严重时还可引起生殖器勃起、膀胱或肠道功能障碍
[17]。一项大型回顾性研究表明，下肢无力是SDAVF最常见的症状（91%），其次是感觉障碍（87%），然后是神经根痛（50% ~ 60%）
[18]。另外，GOGU等
[19]回顾研究了153例SDAVF患者，主要症状包括下肢无力（74例，48.4%）、下肢感觉障碍（41例，26.8%）和括约肌障碍（6例，3.9%）。另一项回顾性研究表明，58%的患者上述三种症状同时存在
[4]。在症状性SDAVF中，病变通常累及胸腰椎（80% ~ 90%）区域，颈部区域一般受累较少（2%）
[20]。
位于颅颈交界处的SDAVF患者症状包括蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、进行性脊髓病（较少见）
[21]、脑干功能障碍（非常罕见）
[22]。TAKAMATSU等
[23]关于颅颈交界处SDAVF的研究中，43.1%的患者出现SAH，37.1%的患者出现脊髓病，3.3%的患者出现脑干功能障碍。钟伟英等
[24]的研究指出发生在后颅窝和脑干附近的SAH患者，应特别怀疑为颅颈交界处的SDAVF。有研究认为，颅颈交界处的SDAVF因为上升性引流静脉进入颅内区或静脉曲张的存在，从而导致了SAH
[21，25]。静脉血流速度相对较快和血流动力学压力的增加可能与引流血管形成静脉曲张相关
[21]。但是SDAVF出血或破裂的报告较为罕见
[26]。
既往SDAVF大多在有症状患者中被发现，但近期有报道称发现了无症状的SDAVF。SHIMIZU等
[20]研究结果表明，在颈部区域无症状SDAVF(35.0%)比有症状(2%)更常见。这是因为颈椎脊髓静脉回流的椎外引流途径较为丰富，如椎静脉、枕静脉和颈深静脉，可防止颈髓内静脉压力的上升。此外，颈椎椎外静脉丛的瓣膜数量较少，内静脉丛到外静脉丛的静脉回流阻力比在胸腰椎区域更低也可解释颈椎区域无症状SDAVF患病率高的原因
[20]。
3 诊断与影像学特征
SDAVF诊断较难，尤其是早期阶段，经常被误诊为急性脊髓炎或脊髓内肿瘤
[11]。误诊为脊髓炎时，患者会因类固醇治疗，水纳潴留增加，进一步引发静脉容量超负荷和脊髓水肿加剧，导致病情恶化
[27-28]。KAUT 等
[28]报告了1例持续6年的病例，该患者在接受类固醇治疗后完全瘫痪，最终虽然通过外科手术完全闭合了瘘口，但下肢肌力并未完全恢复。这些误诊通常是由于SDAVF缺乏特异性体征和不典型影像学表现所致
[11]。该疾病诊断延迟可能会延长到10～15个月
[29]。也有研究表明，从最初神经功能缺损的体征到诊断的间隔可能短至1 d
[30]。另外，王东海等
[31]研究报道了 326例SDAVF患者，其中265例患者曾发生误诊（误诊为脊髓炎的概率为22%），误诊率高达81%；62例患者在诊断为SDAVF之前接受错误的治疗。TAKAI等
[7]在一项关于避免SDAVF误诊的回顾性研究中发现，78%(
n = 40)患者被误诊，导致身体更多的残疾，并且在正确治疗后没有明显改善。一项回顾性研究表明，50％未经治疗的患者，在出现症状后3年内可出现重度残疾
[32]。因此长时间未明确诊断，会延误治疗，导致脊髓功能的不可逆转损害
[33]。
影像学检查是诊断SDAVF 的重要依据，其中核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）是至关重要的。SDAVF的脊髓MRI往往表现为髓周血管空流影、脊髓变性和水肿伴随相应节段的T2高信号和T1低信号，见
图1[34]。髓周血管空流影代表着髓周静脉丛的扩张，是诊断血管畸形的重要特征，并可以通过高分辨率三维T2加权序列（3D volumetric T2-weighted SPACE，3D-T2-SPACE）来提高灵敏度
[35]。脊髓水肿呈连续性、均一性，对于SDAVF具有一定的筛查价值，可能与进展性引流静脉高压相关
[35]。据报道，信号变化和脊髓水肿的区域不一定与瘘口的位置相对应
[36]。为了弥补传统MRI对瘘口定位的不足，可以使用3D-T2-SPACE和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）来提高诊断效率，并且两项影像学检查联合应用诊断准确率较数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）更高
[35]。MRI可以检测出其特征性表现脊髓静脉淤血，灵敏度高达100%
[37]。虽然静脉淤血可能提示髓内肿瘤、脊髓炎、脊髓空洞症或脊柱脱髓鞘疾病，但另外存在的静脉扩张是SDAVF的可靠指标
[36]。据报道，MRI的T2加权图像上显示高信号和空流血管影的特异性为97%
[38]。最近，MOOSAVI等
[39]研究表明，MRI的T2加权诊断SDAVF的成功率（敏感性为100%）高于增强MRI的T1加权（敏感性为88%）。罗明涛等
[40]研究表明，术前MRI显示脊髓水肿的严重程度可以预测术前脊髓神经功能障碍的严重程度；术后3个月脊髓水肿减轻程度与术后1年的临床结局具有显著的相关性。SDAVF另一个特征是马尾障碍（cauda equina disorder, CED），表现为马尾弯曲和（或）肿胀的界限不清，可能与马尾神经的血管解剖特征相关
[35]。马尾神经对缺血和缺氧敏感导致SDAVF患者的马尾神经营养障碍和继发性肿胀。此外，由于静脉高压的原因，马尾神经区的静脉扩张和弯曲，干扰了马尾神经的正常分布
[41]。然而，需要注意的是，CED并不等同于马尾综合征，因为马尾综合征是一种临床诊断，多见于机械压迫引起的椎管狭窄
[42]。目前的研究结果表明，在没有椎管狭窄但有CED的脊髓病患者中，应考虑SDAVF
[35]。
随着MRA技术的进步，时间分辨磁共振血管造影（time-resolved magnetic resonance angiography，TR-MRA）被认为是非侵入性评估SDAVF的额外选择，其可对动静脉分流的部位做出诊断，从而指导管理决策
[43]。SDAVF的MRA典型特征：①髓周存在匍匐、蚓状的畸形静脉；②椎管硬膜区局限性增大的瘘口；③椎管外可见增粗迂曲的供血动脉与瘘口和畸形静脉相延续
[44]。最近一项Meta分析表明，TR-MRA可作为SDAVF的一项初步检测并对动静脉分流部位进行定位，其敏感性和特异性分别高达98%和79%
[43]。FILIS等
[45]研究表明，MRA对瘘口定位诊断的敏感性为68.3%。作为一种辅助工具，MRA可将脊柱DSA从漫长而重复的诊断过程转变为快速的确诊研究，最大限度的减少导管的插入，并减少碘造影剂和电磁辐射剂量
[43]。最近，KHALAFALLAH等
[46]经过手术证实，对于SDAVF的诊断并定位到相应的椎体水平部位，MRA比DSA更加准确。然而，目前没有足够的证据（MRI技术也不够先进）来支持TR-MRA应该取代DSA的观点。
DSA被认为是SDAVF诊断过程中的“金标准”
[46]。DSA是一种微创诊断方法，使用荧光镜观察注射造影剂后的血管
[47]。神经根髓动脉内造影剂淤滞、注射后静脉回流延迟和神经根髓静脉内逆行造影剂摄取是提示静脉淤血和潜在分流的常见表现
[46]。DSA诊断SDAVF的典型表现是神经根髓静脉的早期充盈、静脉回流延迟和广泛的髓周静脉丛扩张
[48]（
图1E-F）。研究表明，DSA没有100%的敏感性，阴性的概率为15%
[18]。DSA阴性可能是静脉高压导致的瘘口分流受限、血管迂曲引起的操作技术难度增加以及瘘口远离MRI信号异常区域
[5]。因此，为避免不正确或延迟治疗，应进行椎基底动脉和颈动脉系统的DSA
[5]。但是DSA侵入性较强，并具有一定风险，它需要在每个椎体水平的节段动脉进行插管，且某些情况下，需要全身麻醉以确保患者不能活动
[46]。此外，还存在造影剂过多和放射暴露过度造成肾损伤的风险
[35,46]。尽管该操作发生并发症的几率较低（1% ~ 3%），但仍有可能发生血栓栓塞、动脉夹层和腹股沟血肿
[46]。
4 治疗
SDAVF主要有保守治疗、血管内治疗和手术治疗
[47,49]。治疗方式的选择取决于病变的位置、大小和复杂性以及患者的整体健康状况
[10]。对于无症状的 SDAVF，保守治疗可能合适，但需要密切监测临床症状和影像学检查，因为存在进展为症状性SDAVF的风险
[50]。血管内治疗包括使用导管和栓塞剂来封闭动脉和静脉之间的异常连接，比手术治疗的创伤性更低，患者的住院时间和恢复时间更短
[10]。血管内治疗还可以降低出血、感染和神经损伤等并发症
[10]。对于手术禁忌的患者（例如有多种躯体合并症或高龄的患者）可以进行血管内治疗。血管内治疗能够在同一次手术中进行SDAVF的诊断和治疗
[10]。GOYAL等
[51]研究表明，血管内治疗的成功率超过80%。血管内治疗失败的原因可能是供血动脉起源的肋间动脉或通往瘘口的供血动脉非常曲折或细，以至于微导管无法到达瘘口
[52]。最近，VERCELLI等
[53]回顾性研究表明，因为手术治疗具有较大的侵入性，并且在复发率方面两种治疗方法之间没有显著差异，血管内治疗可被考虑作为首选。如果病情复发，可以迅速采取手术进行干预。
手术治疗主要方式为完全去除脊髓保护层中动脉和静脉之间的异常连接，创伤性比较大，可能导致患者的住院时间和恢复时间更长
[10]。最近的一项Meta分析结果表明，手术仍然是治疗该疾病的最佳治疗方法
[51]。MAIMON等
[54]发表的文献综述表明，SDAVF手术治疗的成功率为85% ~ 100%。随着显微技术的发展，WOJCIECHOWSKI等
[49]的回顾性研究表明，SDAVF的显微手术治疗成功率达到94%。袁昌伟等
[55]Meta分析表明，近5年显微外科手术治疗的成功率是血管内治疗的1.20倍（97.2% vs. 81.25%）。SDAVF手术治疗效果良好且稳定，即使是脊髓功能完全丧失的患者，也应该积极尝试手术治疗
[49]。
对于颅颈交界处SDAVF并伴有SAH的患者，延迟治疗可能导致再出血，且再出血率高达8.3%
[21,56]。由于颅颈交界处,SDAVF的血管内治疗发生栓塞并发症的风险很高，并且供血动脉通常非常小且曲折，导致微导管难以到达瘘口部位，因此手术治疗是颅颈交界处SDAVF的一线治疗方法
[21,24,57]。对于复杂的颅颈交界处SDAVF可以通过血管内与外科手术联合治疗
[58]。复合手术是在外科手术中使用DSA技术治疗SDAVF。在一些情况下，SDAVF的瘘口在DSA图像上并不明显，因此术中DSA对于SDAVF的治疗很重要
[52]。复合手术在手术过程中可以准确定位和验证责任动脉、引流静脉和残留物，从而提高SDAVF切除术的准确性和可靠性
[59]。张奈等
[52]研究表明，在复合手术中所有病例均正确结扎供血动脉，术中错误闭塞率从18.2%（2/11）降至0。与血管内治疗相比，复合手术可以解决SDAVF初始失败率高和晚期复发的问题；与手术治疗相比，复合手术可以利用术中DSA技术来定位分流并验证瘘口的闭塞，以降低错误闭塞率
[52]。
在目前的文献报告中，关于硬脊膜动静脉瘘的最佳治疗方式仍然存在争议，一些学者倾向于手术治疗，而另一些学者则推荐血管内治疗
[60]。SDAVF的治疗目标是防止血液从近端硬膜内静脉和瘘口流出，血管内和手术治疗各有其优点和缺点
[53,61]。血管内治疗的侵入性较小，发生并发症风险较低；手术治疗在完全治愈SDAVF方面更有效，并且是复杂性SDAVF的首选；复合手术可有效改善血管内治疗和手术治疗的不足
[10]。SDAVF一般管理和治疗策略取决于许多因素，例如临床症状、瘘口的定位和分类以及出血风险
[47]。SDAVF 的复杂性和可变性需要采用多学科方法和仔细规划治疗方案
[47]。如果延迟治疗，下肢无力、感觉异常和膀胱-直肠功能障碍等症状可能持续存在，因此早期诊断和治疗至关重要
[61-63] 。
5 预后
SDAVF本质上是一种进展性疾病，不治疗患者出血的可能性较小，但有症状患者在疾病晚期会进行性恶化并出现脊髓萎缩
[64]。患者的预后主要取决于术前的临床状态和年龄
[49,64]。RONALD等
[18]研究表明，术前症状持续的时间对预后有明显影响，持续时间短与运动和泌尿功能的恢复相关。对治疗反应最明显的是运动情况，约97%的患者在治疗1年后运动情况得到改善（74% ～ 82%）和恢复（14% ～ 22%），但括约肌功能障碍的恢复率较低（5％～58％）
[11]。最新研究表明，改良Aminoff-Logue量表（modified Aminoff-Logue Scale，mALS）评分较高的患者比mALS评分较低的患者功能恢复更好
[64]。FILIS等
[65]回顾性队列研究表明，有效治疗在短期和长期内可显著减轻疼痛、改善步态障碍、运动障碍、肠道和膀胱功能障碍，但不会改善感觉障碍。BAKKER
[66]等Meta分析结果表明，手术治疗后症状性SDAVF复发率较高。
6 小结与展望
SDAVF是严重的脊柱血管疾病，在出现进行性脊髓病临床表现的患者中，鉴别诊断不应忽视。由于其症状存在非特异性的特点，误诊率较高，延迟诊治可致不可逆神经功能损害。脊柱MRI（例如广泛的T2高信号和血流空洞异常）为筛查关键，确诊需通过MRA或DSA。治疗策略需个体化权衡，血管内治疗的侵入性较小，发生并发症风险较低；手术治疗在完全治愈SDAVF方面更有效，并且是复杂性以及颅颈交界区SDAVF的首选。复合手术可以有效的解决血管内治疗和手术治疗的缺点，是治疗SDAVF的发展方向。早期诊断与干预是改善预后的核心。
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