健康中国行动赋能慢性呼吸系统疾病全程管理

Healthy China Initiative Enhances Holistic Management of Chronic Respiratory Diseases

摘要

慢性呼吸系统疾病（chronic respiratory diseases，CRD）是《健康中国行动（2019-2030年）》重点防控的四大慢性疾病之一，具有患病率、病死率和疾病负担较高的特征，防控形势十分严峻，严重影响国民健康并带来了沉重的社会经济和公共卫生负担。健康中国行动创造性地提出“慢性疾病的综合防控”战略，倡导构建CRD全程管理防治网络。本文旨在探讨健康中国行动政策引导下我国CRD全程管理策略的实践与思考，通过完善基层首筛、加强分级诊疗等策略，推动健康中国战略的深入实施。

Abstract

As one of the four major chronic diseases prioritized for prevention and control in the Healthy China Initiative （2019-2030）， chronic respiratory diseases（CRD）significantly impact national health and impose a heavy socioeconomic and public health burden due to their high prevalence， mortality， and disease burden. The situation demands urgent and robust prevention and control measures. The Healthy China Initiative innovatively proposes a “comprehensive chronic disease prevention and control” strategy， advocating for the establishment of a CRD whole-course management and prevention network. This article explored theimplementation and reflections on China’s CRD whole-course management strategies under the guidance of the Healthy China Initiative. By refining primary-level initial screening， strengthening the tiered healthcare system， and implementing other strategic measures， we aimed to advance the in-depth implementation of the Healthy China strategy.

关键词

慢性阻塞性肺病 / 慢性呼吸系统疾病 / 健康中国行动 / 基层医疗机构 / 慢病管理

Key words

Chronic obstructive pulmonary diseases / Chronic respiratory diseases / Healthy China Initiative / Primary healthcare institutions / Chronic disease management

党中央一直以来都高度重视全国人民健康状况，始终把人民健康放在优先发展的战略地位，始终把努力提高中国人民健康水平作为发展目标，大力推动我国卫生与健康事业发展，不断完善医疗卫生服务体系，稳步提升基本公共卫生服务均等化水平，全面践行健康中国的建设工作。《健康中国行动（2019-2030年）》在重大疾病防控工作中将心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病（chronic respiratory diseases，CRD）和糖尿病列为重点防控的四大慢性病，并规划开展了包含这4项慢性病防治的15个重大行动，通过政策导向全力控制危险因素，助力慢性疾病的有效预防，以全面提高我国慢性病患者的生活质量和预后。

CRD是指以慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、间质性肺疾病为代表的慢性非传染性呼吸系统疾病，具有高患病率、高致残率、高致死率的特点，严重损害了我国人民健康，也造成了巨大的社会公共卫生经济负担。为了切实提高国民呼吸健康水平，践行《健康中国行动（2019-2030年）》提出的慢性呼吸系统疾病防治行动，国家卫健委联合13个部门制定并公布了《健康中国行动—慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2024-2030年）》。该实施方案是对《健康中国行动（2019-2030年）》任务目标的进一步细化和工作路径的进一步明确。想要切实保障CRD防治行动落地生效、实现CRD的全面防控是一个涉及面极广且工作量巨大的挑战，区域医疗中心的基层医院应密切配合，自上而下建立完善的全程管理网络，通过多种方式，开展呼吸慢病的早筛、早诊和早治工作，最终实现“健康中国”的奋斗目标。

1 中国慢性呼吸系统疾病防治政策解读

在党的十八届五中全会战略部署指导下，中共中央、国务院于2016年印发《“健康中国2030”规划纲要》，该纲要明确了自2016年后15年内我国健康领域的中长期战略规划和推进健康中国建设行动的规划纲要。该纲要提出“五位一体”的总布局以及“四个全面”的战略目标，将保障人民健康放在国家发展制度建设中。规划纲要中指出优化健康服务首要是强化覆盖全民的公共卫生服务，通过实施慢性疾病的综合防控战略、建设慢病综合防控示范区，强化慢病早筛、早诊和早治，在2030年实现全国慢病健康管理并有效降低重大慢性病过早死亡率。

在《“健康中国2030”规划纲要》的总体思想指导下，健康中国行动推进委员会应运而生，并于2019年制定颁布了《健康中国行动（2019-2030年）》。健康中国行动坚持预防为主、防治结合的总体原则，围绕预防和健康两大核心目标制定了15个重大专项行动并首次公布了我国四大慢性病，分别是心脑血管疾病、癌症、CRD和糖尿病，15个重大专项行动中有4项是针对上述慢病开展专项行动，其中“慢性呼吸系统疾病防治行动”从个人和社会两个层面制定了行动方针。第一，个人层面：养成健康生活方式，减少烟草等危险因素暴露，避免接触过敏原，鼓励高危人群主动接种疫苗，建立早筛早诊意识等。第二，社会和政府层面，主要包括以下内容：①将肺功能检查纳入40岁以上人群的常规体检；②落实分级诊疗制度和慢阻肺患者全程健康管理；③提升基层慢性呼吸系统疾病的防治能力和基层医疗机构诊治设备及药物配备；④加强科技攻关和鼓励成果转化。

这些行动方针体现出国家层面对慢性呼吸系统疾病的高度重视，将健康视为个人发展的基础和社会发展的前提，更是民族昌盛和国家富强的重要标志。“慢性呼吸系统疾病防治行动”中规定通过一系列行动的实施，将在2030年完善CRD防治体系，完成CRD危险因素的综合防控。同时，全国40岁以上居民慢阻肺知晓率在30%以上，40岁以上高危人群每年检查肺功能至少1次；70岁以下人群因CRD导致的死亡率下降到8.1/10万以下。

为进一步贯彻健康中国战略部署，落实健康中国行动要求，深入践行“慢性呼吸系统疾病防治行动”，2024年，卫健委联合13个部门制定颁布了《健康中国行动-慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2024-2030年）》。实施方案详细制定了CRD防控的具体措施，要求各地各部门健全机制，密切配合，将CRD防治工作作为建设健康中国行动的重点内容，纳入到地方重点民生工程中，动员全社会参与呼吸慢病的全程管理，为共享健康中国奠定重要基础。

2 慢性呼吸系统疾病全程管理的实践与思考

2.1 呼吸慢病流行病学特征

以慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、支气管哮喘、间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）等疾病为代表的CRD，具有极高的患病率、致残率和死亡率，带来了极大的社会公共卫生负担和健康损害。统计数据显示，全球约5.1亿人患有慢性呼吸系统炎症性疾病^[1]。如目前我国COPD患者总人数超过1亿^[2]，其中20岁以上人群COPD患病率为8.6%，而40岁以上人群COPD患病率则高达13.7%^[3]，并呈现快速增长的趋势，是造成死亡的主要疾病之一^[3]。支气管哮喘在中国也相当普遍，在诊断不足情况下，我国成年人哮喘患病率仍高达4.2%，总患病人数约在4 570万左右^[4]。

根据《柳叶刀》发表数据，中国CRD患者总人数已超3亿^[5]。目前我国CRD发病率呈上升趋势，这与全球趋势保持一致，但由于人口基数大、老龄化、烟草和大气污染等问题，使得我国CRD形势更为严峻。根据世卫组织统计显示，全球每年超过400万患者死于CRD，中国占27.3%^[6]；CRD导致的死亡占全国总死亡的10.6%^[6]，其中COPD死亡率全球第一^[7-8]，也是我国排名第三的死亡原因^[9]。同时，宏观经济模型研究结果预测COPD将在2020至2050年间造成的全球经济负担高达4.326万亿美元，其中我国约占1.363万亿^[10]。

2.2 呼吸慢病管理现状

我国呼吸慢病管理现状不容乐观，整体呈现“三高三低”^[11]。CRD具有高患病率、高病死率、高疾病负担的“三高”特点，COPD、哮喘、ILD等疾病反复发作，往往严重影响患者儿童时期的生长发育并降低患者肺功能，致残率高、并发症多，严重影响患者生活质量的同时，死亡风险亦急剧增加。另一方面，我国各级医疗单位在呼吸慢病管理相关工作中存在诸多空白，CRD的管理形势整体存在知晓率低、诊断率低和规范诊治率低的“三低”特征。

全国流行病学调查显示我国COPD诊断率仅35.1%，不足1%患者自知患有COPD，接受正规肺功能检测的患者仅6%左右^[12]；基于大数据的调查结果也显示，我国普通民众对于CRD及其危险因素的认知程度严重不足，高危人群对肺功能的认知程度不足40%，对慢阻肺的认知误区率高达13.0% ~ 38.0%^[13]，因此导致我国CRD早期诊断严重不足。在治疗方面，哮喘患者漏诊率高达71.2%，接受规范吸入激素治疗的比例仅5.6%，一年内因反复急性发作住院就诊的比例为15.5%^[12]，而COPD的这一比例竟高达33.68%^[14]，这体现出我国CRD的规范化、同质化诊疗存在明显不足。据调查显示，我国乡镇卫生院开展COPD筛查工作的比例为仅27.1%，而在社区卫生服务站/村卫生室，这一数据低至11.4%^[15]；开展慢性疾病随访和健康教育的基层医疗机构仅15%左右。

总体来说，目前我国CRD的全程管理尚不理想。以COPD为代表的呼吸慢病早期症状不明显，极易被忽视，对疾病的科学宣传不足，基层医疗机构常规筛查普及率低是导致早期诊断不足的原因；其次我国分级诊疗制度还不够完善，基层医务工作人员专业知识掌握不全面且缺乏完整的慢病管理制度，使得CRD首诊首治不规范，急慢分治和双向转诊制度不健全，家庭管理尚处于空白。

2.3 慢性呼吸系统疾病的全程管理策略

2.3.1 推进基层医疗机构全面开展肺功能检查

慢性呼吸系统疾病具有长期性和隐匿性。儿童时期哮喘可能因特定因素丧失早期治疗而最终导致成年后生活质量下降甚至残疾^[16]；COPD在出现被察觉的症状时往往已经经历了长达数十年的发展过程^[17]。肺功能检查是COPD、哮喘诊断的金标准，也是各种呼吸慢病肺功能损害程度的检查方法，对于呼吸慢病患者病情和死亡风险评估具有重要意义^[18]，因此，健康中国行动提出到2030年，肺功能检查将纳入常规体检，其中40岁以上人群肺功能检查覆盖达100%。但根据王辰院士牵头的调查显示，我国基层医疗机构的肺功能仪配备率仅为15%，远远低于三级医院的97.5%^[19]。而当前我国将近50%的呼吸慢病患者在基层医疗机构首诊，因此检查普及的前提是仪器的配备，然后通过区域医疗中心主导的专项培训项目等，向基层医师普及肺功能基本操作和质量控制，掌握肺功能检查结果的解读水平，才能从根本上提高我国CRD诊断率^[20]。通过在基层医疗机构全面普及肺功能仪器和检查技术，进一步将呼吸慢病高危因素筛查和普通肺功能检查作为社区体检常规项目和一级医疗机构门诊常规工作，对于实现慢性呼吸系统疾病的早查、早筛、早诊、早治发挥着关键作用。

2.3.2 支持各级医疗机构充分发挥健康宣教作用

自2019年颁布《健康中国行动（2019-2030年）》以来，我国公众对慢性疾病的知晓程度和认知水平仍不容乐观。针对我国非医学背景人群的调查显示，公众对COPD和肺功能的知晓率分别为9.2%和3.6%^[21]，对呼吸慢病的认知误区率高达38%，总体认知不佳^[19]。因此，各级医疗单位应当积极承担医学科普和健康宣教职责，以国家导向为准则，以时代需求为目标，发挥主观能动性，解决医患信息差距，提高民众认知，将医务人员主导的诊疗行为转变为由民众主导的早诊早筛，在全民中形成“主动健康”的行为习惯^[22]。

首先，各级医院可通过组织科普管理团队并培养一批具有特色的科普人才，建立科普计划和目标，全面组织和协调本医疗机构的科普宣传活动。其次，健康宣教可以采取多种形式，其最终目的是提高患者对疾病的认知、改善患者健康行为、提高治疗效果。各级医疗单位可以在社区、乡村集镇、各医疗单位等通过科普讲座、义诊、发放宣传册等活动进行科普宣教，同时互联网时代可以充分利用公众号、短视频、动画广告等科普窗口，在寓教于乐的氛围下实现全国40岁以上居民慢阻肺知晓率在30%以上的行动目标。另外，门诊医务人员可以充分把握健康宣教的三个关键点—诊前、诊中、诊后，梳理并编制呼吸慢病宣教资料，控制危险因素，实现个体化的患者就医全流程健康宣教^[23]。

2.3.3 加强CRD防治人才队伍建设

目前我国基层医疗单位大多存在呼吸内科专科医生人数缺口和诊治能力不足的问题，一级医疗单位中对COPD的诊治具有较高专业认知的医生比例仅45.22%^[19]，对肺功能有一定认知的医生比例仅1/3^[24]。基层医疗单位医师对CRD认知不足和专业知识的匮乏是阻碍慢性呼吸系统疾病防治行动的巨大障碍，也是落实CRD三级诊疗制度的困难所在。因此，相关部门可以在政策导向下，区域医疗中心积极发挥指导作用，在基层医疗单位通过专科培训培养一批具有呼吸疾病诊治专长的内科医师，根据实际情况采用CRD规范诊疗培训、线上会诊、短期进修/专修等学习方式，使这一批医生熟练掌握CRD诊断、药物治疗、肺功能操作等专业知识，同时具备一定的健康宣教、肺康复治疗、氧疗、自我管理教育的能力，在基层医院真正培养出CRD全程慢病管理的核心力量。

3 小结与展望

CRD病程长，病情反复，其防控工作涉及诸多方面，对患者进行长期全程的有效管理工作任重道远。在健康中国行动的政策引导下，三级医院和区域医疗中心应该密切配合，强化分级诊疗，合理利用人工智能、大数据等，建立健全CRD全程防控网络，加强资源配置和政策引导。同时，我国基层医疗单位长期承担了民众的基本公共卫生服务和基础医疗服务，承载了近半数国民的健康职责，通过提高基层医师的呼吸慢病专业水平，培养一批具有呼吸疾病诊治专长和综合素养的基层全科医生，将基层防控工作完善才能真正实现CRD的早查、早筛、早诊和早治。另外通过多策略普及慢性呼吸系统疾病知识，动员全社会知晓CRD并参与到健康中国行动中去，才能真正实现CRD全程管理，为健康中国伟大目标奠定基础。

参考文献

[1] 朱紫亨, 郑佳昆, 冯淬灵. 自噬在肺部慢性炎症性疾病中的作用[J]. 西南医科大学学报, 2024, 47(02): 176-179.

[2] 文富强, 陈俊, 申永春. 肺上皮细胞昼夜节律紊乱在慢性阻塞性肺疾病中的作用[J]. 西南医科大学学报, 2024, 47(5): 369-372.

[3] WANG C, XU JY, YANG L, et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study[J]. Lancet, 2018, 391(10131): 1706-1717.

[4] HUANG K, YANG T, XU J, et al. Prevalence, risk factors, and management of asthma in China: a national cross-sectional study[J]. Lancet, 2019, 394(10196): 407-418.

[5] 李为民. 建立“四早” 防控体系 提升慢性呼吸系统疾病防治水平[J]. 健康中国观察, 2024(3): 83-84.

[6] 龙政, 刘威, 齐金蕾, 等. 1990—2019年中国慢性呼吸系统疾病死亡情况及变化趋势[J]. 中华流行病学杂志, 2022, 43(1): 14-21.

[7] SORIANO JB, KENDRICK PJ, PAULSON KR, et al. Prevalence and attributable health burden of chronic respiratory diseases, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet Respir Med, 2020, 8(6): 585-596.

[8] GBD 2021 Diseases and Injuries Collaborators. Global incidence, prevalence, years lived with disability (YLDs), disability-adjusted life-years (DALYs), and healthy life expectancy (HALE) for 371 diseases and injuries in 204 countries and territories and 811 subnational locations, 1990-2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021[J]. Lancet, 2024, 403(10440): 2133-2161.

[9] 柳涛, 杨汀, 王辰. 重视慢性阻塞性肺疾病的预防与早期诊断[J]. 协和医学杂志, 2019, 10(1): 19-22.

[10] CHEN SM, KUHN M, PRETTNER K, et al. The global economic burden of chronic obstructive pulmonary disease for 204 countries and territories in 2020–50: a health-augmented macroeconomic modelling study[J]. Lancet Glob Health, 2023, 11(8): e1183-e1193.

[11] 王叶, 陈思邈, 杨汀, 等. 慢性阻塞性肺疾病简称变更对提高公众疾病关注意识的影响[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(2): 191-193.

[12] 李为民, 罗汶鑫. 我国慢性呼吸系统疾病的防治现状[J]. 西部医学, 2020, 32(1): 1-4.

[13] 王叶, 杨汀, 王辰. 我国成人对《健康中国行动(2019—2030年)》呼吸系统疾病部分的认知程度[J]. 中华健康管理学杂志, 2022, 8(10): 715-720.

[14] 杨丽青, 高凌云, 杨凌婧, 等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重住院病人一年内再住院危险因素分析[J]. 西南医科大学学报, 2022, 45(5): 404-408.

[15] 彭博, 张鹏俊, 吴司南, 等. 我国基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病管理现状研究[J]. 中国全科医学, 2018, 21(13): 1513-1520.

[16] KIM TH, KIM H, OH J, et al. Global burden of asthma among children and adolescents with projections to 2050: a comprehensive review and forecasted modeling study[J]. Clin Exp Pediatr, 2025, 68(5): 329-343.

[17] 李静, 蒋永亮. 慢性阻塞性肺疾病早期筛查方式研究进展[J]. 中国临床新医学, 2025, 18(1): 24-28.

[18] HAYNES JM, KAMINSKY DA, RUPPEL GL. The role of pulmonary function testing in the diagnosis and management of COPD[J]. Respir Care, 2023, 68(7): 889-913.

[19] 李薇, 杨汀, 王辰. 中国慢性阻塞性肺疾病防治现状及进展[J]. 中国研究型医院, 2020, 7(05): 1-5

[20] 《中国常规肺功能检查基层指南(2024年)》发布 提升基层慢性呼吸系统疾病管理能力[J]. 中华医学信息导报, 2025, 40(4): 11.

[21] 樊静, 王宁, 方利文, 等. 2014年中国40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病知识知晓率及其影响因素[J]. 中华流行病学杂志, 2018, 39(5): 586-592.

[22] 郭程, 黄敏, 范江, 等. 主动健康背景下公立医院开展医学科普工作的探索与实践[J]. 上海管理科学, 2022, 44(3): 103-105.

[23] 程晶, 刘俊雅, 杨炀, 等. 基于关键控制点的门诊健康宣教模式创新[J]. 中国卫生质量管理, 2025, 32(01): 65-68

[24] 甘文云, 赵兵, 李海明, 等. 关于豫南地区内科医师对慢性阻塞性肺疾病诊疗行为的调查[J]. 中国临床医学, 2015, 22(5): 604-606.

基金资助

四川省自然科学基金项目(2023NSFSC0527)

天府峨眉计划(CW202204)

泸州市—西南医科大学战略合作重点项目(2024LZXNY DJ003)

西南医科大学附属医院科研项目(19039)