子宫内膜异位症指南及共识概览与质量评价

Overview and Quality Evaluation of Endometriosis Guidelines and Consensus

摘要

目的 评估全球范围内子宫内膜异位症相关指南及共识的方法学及报告质量，以期为未来子宫内膜异位症指南/共识的制定提供参考。 方法 检索中国知网、PubMed等8个中英文数据库、常用指南库及指南相关网站，检索时间为建库起至2023年12月15日。由2名研究人员独立根据纳排标准确定最终纳入指南/共识，提取基本信息，并应用临床指南研究与评估工具第二版（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）和国际实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）进行质量评价。按照不同制定方式、类别及发布地区进行亚组分析，并基于评价结果制作气泡图以评价总体质量情况。 结果 最终纳入指南及共识23部，其中AGREEⅡ工具推荐级别情况为A级（强推荐）2部，B级（一般推荐）19部，C级（暂不推荐）2部。RIGHT工具报告水平良好的指南/共识3部，中等15部，较差5部。经循证制定的指南及共识在“范围与目的”“参与人员”“制定严谨性”“应用性”4个领域的得分均高于经专家共识制定（P < 0.05），指南类在“参与人员”领域的得分高于共识类（P < 0.05）。其中3部指南的方法学及报告质量在纳入指南/共识中最优。 结论 目前已发布的子宫内膜异位症相关指南/共识的方法学及报告质量有待进一步提升，建议未来参考AGREEⅡ和RIGHT等国际标准及共识制定专用标准，制定更高质量的指南及共识并推广应用。

Abstract

Objective This study aimed to explore the methodology and reporting quality of guidelines and consensus related to endometriosis worldwide， in order to provide reference for the development of guidelines/knowledge on endometriosis. Methods A comprehensive search was conducted across eight Chinese and English databases （including CNKI and PubMed）， guideline repositories， and guideline-related websites from their inception to December 15， 2023. Two researchers independently screened the retrieved records according to predefined inclusion and exclusion criteria to identify eligible guidelines and consensus documents. Basic information was extracted， and the quality of the included documents was evaluated using the Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ （AGREE II） and Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare （RIGHT） tools. Subgroup analyses were performed based on development methods， document types， and regions of publication. Bubble plots were generated to visualize the overall quality based on the evaluation results. Results A total of 23 guidelines and consensus documents were included. According to the AGREE II tool， 2 documents were rated as Grade A （strongly recommended）， 19 as Grade B （recommended with modifications）， and 2 as Grade C （not recommended）. Based on the RIGHT tool， 3 guidelines/consensus documents demonstrated good reporting quality， 15 were moderate， and 5 were poor. Evidence-based guidelines and consensus documents scored significantly higher in the domains of Scope and Purpose， Stakeholder Involvement， Rigor of Development， and Applicability compared to those developed through expert consensus （P < 0.05）. Guidelines scored higher than consensus documents in the Stakeholder Involvement domain （P < 0.05）. Among the included documents， three guidelines exhibited the highest methodological and reporting quality. Conclusion The methodology and reporting quality of the currently released guidelines/consensus on endometriosis need to be further improved. It is recommended to refer to international standards and consensus such as AGREE II and RIGHT to develop specialized standards in the future， develop higher quality guidelines and consensus， and promote their application.

Graphical abstract

关键词

子宫内膜异位症 / 指南 / 共识 / 临床指南研究与评估工具第二版 / 国际实践指南报告标准 / 质量评价

Key words

Endometriosis / Guidelines / Consensus / AGREE II / RIGHT / Quality evaluation

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位，存在功能性子宫内膜组织生长、浸润、出血^[1]，引发痛经、慢性盆腔痛、性交痛或性交后疼痛、与月经周期有关的胃肠道症状及泌尿系统症状^[2]。已有研究表明，约10%的育龄期女性患有EMs^[3]。临床实践指南（Clinical Practice Guidelines，CPGs）（以下简称“指南”）及专家共识（以下简称“共识”）对于临床实践规范化、提高医疗服务质量具有重要意义，但目前国内外EMs相关的指南/共识质量良莠不齐，亟待进行系统梳理并进行质量评价。目前，20余种国际实践指南评价工具^[4]中应用最为广泛的为临床指南研究与评估工具第二版（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）^[5]及国际实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）^[6]，其评价结果能充分反映制定过程的严谨性与科学性。故本研究应用两者对现有EMs相关指南/共识进行方法学和报告质量评价，并遴选优秀指南/共识，以期为后续规范化制定、优化和更新提供指导与参考，为临床医务工作者的临床决策及医疗实践提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中英文数据库、常用指南库及指南相关网站。检索时间范围为建库起至2023年12月15日。检索词包括“子宫内膜异位症”“卵巢巧克力囊肿”“巧囊”“指南”“共识”等中文检索词及“endometriosis”“guideline”“clinical practice guideline”“consensus”等英文检索词。具体检索范围如下：

①中文数据库：中国知网（CNKI）、万方医药期刊数据库（Wanfang Data）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）及维普中文科技全文数据库（VIP）。

②英文数据库：PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library。

③常用指南库：中华医学会（Chinese Medical Association，CMA）、中华中医药学会（China Association of Chinese Medicine，CACM）、中国医师协会妇产科医师分会（Chinese Obstetricians and Gynecologists Association，COGA）、中国中西医结合学会（China Society of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，CAIM）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、美国国立诊疗指南库（National Guideline Clearinghouse, NGC）、新西兰指南工作组（New Zealand Guidelines Group, NZGG）、世界卫生组织（World Health Organization, WHO）、加拿大医学会临床实践指南信息库（Canadian Medical Association CPG Infobase）等。

④指南相关网站：医脉通指南（https://guide.medlive.cn）、中华医学知识库（http://seleguide.yiigle.com/home/zhinan）。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准

①国内外官方网站、期刊公开发表的EMs相关指南/共识；②指南及共识中的干预措施包括药物治疗；③语言为中文或英文。

1.2.2 排除标准

①重复发表的指南及共识；②旧版指南及共识；③指南草案、指南评价与解读、共识解读、会议摘要、专家述评等非原始完整版指南/共识；④提及EMs的其他疾病指南；⑤无法获取全文。

1.3 筛选与资料提取

由2名研究人员独立进行文献检索、初筛及复筛，应用预设信息提取表进行基本信息提取工作。核对后若出现分歧，咨询第3名研究人员进行协助判断。

1.4 质量评价工具

由2名经过专业培训的研究人员分别采用AGREE Ⅱ和RIGHT评价工具进行独立评价，存在分歧时由第3位研究人员进行仲裁决定最终评分。

1.4.1 AGREEⅡ工具

涉及6个领域，共计23个条目。各领域标准化得分（%） = （实际得分 - 可能的最低得分）/（可能的最高得分 - 可能的最低得分） × 100%，其中最大可能得分 = 7 × 条目数 × 评价人数。根据指南/共识的标准化得分进行分级，4个及以上领域≥ 70%为A级（强推荐），得分 ≥ 30%的领域数 ≥ 3个且得分 ≥ 70%的领域数 < 4个为B级（一般推荐），得分 ≥ 30%的领域数< 3个为C级（暂不推荐）^[7-9]。

1.4.2 RIGHT工具

涉及7个领域，共计22个主条目和13个亚条目，每个条目情况评价为“报告”“未报告”与“不适用”。计算各领域评价为“Y”的数量占总条目数的比率为报告率。报告率 ≥ 70%为水平良好，> 40%且< 70%为水平中等，≤ 40%为水平较差^[9-10]。

1.5 质量控制

对2位研究人员进行系统培训以确保对每个条目理解清晰准确，若评价过程中出现分歧，则由第三方进行判定，应用组内相关系数（intraclass correlation coefficient， ICC）对2位研究人员的评价结果进行一致性检验，ICC > 0.75提示一致性好^[10]。确保ICC > 0.75后开展后续评价工作。

1.6 统计学处理

应用Excel 2018软件与SPSS 10.0软件进行资料整理与统计分析，进行正态性检验及方差齐性检验后使用独立样本t检验及单因素方差分析。比较各个亚组间AGREEⅡ标准化评分及RIGHT报告率，P < 0.05表示差异具有统计学意义。采用ICC检测2位研究人员评价结果的可靠性。

2 结果

2.1 检索及筛选流程

初步检索国内外数据库共获取相关文献4 352篇，经初筛、复筛及补充检索后最终纳入指南/共识23篇。检索及筛选流程详见图1。

2.2 指南/共识基本信息

本研究共纳入指南13部（56.51%）及共识10部（43.49%），发布时间为2009年至2023年，分布于亚洲、欧洲及北美洲3大板块。其中18部（78.26%）为首版，5部（21.74%）为更新版。9部（39.13%）经循证制定，14部（60.87%）经专家共识制定，见表1。

2.3 方法学及报告质量评价结果

2.3.1 方法学质量评价结果

本研究纳入指南/共识在AGREE Ⅱ评价领域中评分均值最高的2个领域是“表达清晰性”[（94.67 ± 5.61）分]，其次是“范围与目的”[（75.59 ± 5.96）分]。推荐级别情况为A级2部，B级19部，C级2部，见表2。

2.3.2 报告质量评价结果

RIGHT工具7个领域的评价条目中，报告率最高条目是“术语及缩略语”条目3、“目标人群”条目7 a、“指南制定小组”条目9 b、“卫生保健问题”条目10 a、“推荐意见”条目13 a、“形成推荐意见原理及解释说”条目14 c，报告率均为100%。报告水平良好的指南/共识3部，中等的15部，较差的5部，见表3。

2.4 亚组分析

根据制定方法、类别、发布地区等基本特征进行亚组分类，纳入指南/共识在3个方面的RIGHT各领域报告率及总报告率的差异均无统计学意义（P > 0.05）。经循证制定的指南/共识在AGREEⅡ“范围与目的”“参与人员”“制定严谨性”“应用性”等4个领域的得分均高于经专家共识制定的指南/共识，差异具有统计学意义（P < 0.05）；指南类在“参与人员”领域的得分高于共识类（P < 0.05），见表4。

2.5 总体质量评价

以RIGHT报告率为横轴，以AGREE Ⅱ 各领域标准化百分比均值为纵轴，以RIGHT总报告条目数作为气泡大小制作气泡图（见图2），其中3部指南的总体质量较高^[16,30-31]。

3 讨论

本研究结果显示，在方法学质量评价方面，纳入指南/共识普遍在“范围与目的”“参与人员”“制定严谨性”“应用性”等领域存在欠缺，普遍未解构临床问题，未说明制定小组的具体分工情况，未考虑目标人群的观点及需求，未陈述检索信息，未阐明外部评审工作及更新相关计划，且普遍尚无应用配套工具。在报告质量评价方面，纳入指南/共识普遍在“基本信息”“证据”“推荐意见”“评审和质量保证”“资助与利益冲突声明”等领域存在不足，普遍未在标题/副标题中提及发布年份，未在正文前半部分对于指南推荐意见先行汇总，未描述结局遴选和分类过程，未考虑推荐意见成本、资源利用、利益冲突及完稿后的独立评审工作等问题。仅存在部分编写小组对于未来研究内容提供建议，如研究饮食与EMs的联系^[32]、探究逆行月经成分^[33]、延长临床研究的随访时间^[18]、补充EMs生育力保护队列研究的空白^[24]、进一步评估EMs相关的新兴疗法^[30]等。

本研究首次采用AGREE Ⅱ 和RIGHT 2种评价工具对方法学质量和报告质量进行汇总分析，主要局限性在于：①评价工具会在一定程度上受到开发者的主观影响，条目描述较为宽泛，不一定贴合于所有领域；②目前共识的制定方式尚未形成统一标准，应用AGREE Ⅱ及RIGHT工具评价可能会使评估结果不准确；③未对领域进行权重的区分，可能影响对于总体质量情况的判断；④评价重点在于规范的报告及发表，但无法对于指南/共识的证据基础进行评价；⑤两位研究人员对于评价工具的理解及评价结果仍具备主观性，可能存在一定偏差；⑥本研究仅纳入公开发表的中英文指南/共识，故可能存在发表偏倚。

4 结论

EMs相关指南/共识在方法学质量及报告质量方面均存在提升空间，建议相关组织机构在后续EMs相关指南/共识的制（修）定过程中，参照AGREEⅡ及RIGHT的条目要求，关注方法学质量并严格遵循RIGHT清单清晰报告条目，借鉴本研究遴选的高质量指南，提升完整性、透明性及真实性，使制定步骤更为稳健，形成更高质量的指南/共识并推广应用，更好地指导EMs的临床规范化诊疗。

参考文献

[1] 孙梦祝, 黄文庆. 子宫内膜异位症的发病机制与临床诊疗研究进展[J]. 国际检验医学杂志, 2023, 44(16): 2017-2022.

[2] 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12): 812-824.

[3] 中华预防医学会生殖健康分会, 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组, 戴毅. 子宫内膜异位症疼痛管理指南(2024年实践版)[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2024, 40(1): 50-61.

[4] 盛永成, 李莉, 汪琴, 等. 基于AGREE Ⅱ和AGREE-China的中国脆性骨折指南与共识的质量评价[J]. 中国循证医学杂志, 2022, 22(3): 351-359.

[5] BROUWERS M C, KERKVLIET K, SPITHOFF K, et al. The AGREE Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines[J]. Bmj, 2016, 352.

[6] 王子君,王玲,玉炫,等.基于RIGHT康复临床实践指南报告质量研究[J].中国康复理论与实践, 2020, 26(2):9.

[7] BROUWERS MC, KERKVLIET K, SPITHOFF K, et al. The AGREE Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines[J]. BMJ, 2016, 352: i1152.

[8] 李江, 唐威, 李霓, 等. 乳腺癌筛查指南方法学质量和报告质量的系统评价[J]. 中国循证医学杂志, 2018, 18(6): 629-636.

[9] 郭兰伟, 李江, 陈亚敏, 等. 全球上消化道癌筛查指南的质量评价[J]. 中华流行病学杂志, 2021, 42(7): 1318-1324.

[10] 李江,杨珂璐,蔡依彤,等.全球乳腺癌筛查指南质量评价[J].中华流行病学杂志, 2021, 42(2):

[11] 章健秋,张宇,秦诗鑫,等.基于RIGHT神经根型颈椎病临床实践指南的报告质量研究[J].中医药临床杂志,2022,34(05):892-898.

[12] 浙江省医学会妇产科学分会子宫内膜异位症学组. 浙江省子宫内膜异位症质量控制方案(2023年版)[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39(2): 180-184.

[13] 山东省疼痛医学会妇产科专业委员会, 山东省医师协会女性盆底功能障碍防治医师分会. 深部浸润型子宫内膜异位症多学科诊治的专家共识(2022年版)[J]. 北京医学, 2022, 44(12): 1113-1119.

[14] 黄薇, 冷金花, 裴天骄, 等. 子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识(2022版)[J]. 中华妇产科杂志, 2022, 57(10): 733-739.

[15] 王刚, 陈捷, 邓凯贤, 等. 子宫内膜异位症腔镜诊治术后长期管理专家建议[J]. 中国计划生育和妇产科, 2022, 14(7): 3-6, 30.

[16] HARADA T, TANIGUCHI F, KITAJIMA M, et al. Clinical practice guidelines for endometriosis in Japan (The 3rd edition)[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2022, 48(12): 2993-3044.

[17] BECKER CM, BOKOR A, HEIKINHEIMO O, et al. ESHRE guideline: endometriosis[J]. Hum Reprod Open, 2022, 2022(2): hoac009.

[18] WISAWASUKMONGCHOL W, CHALERMCHOCKCHAROE A, PANYAKHAMLERD K, et al. Thai Interest Group for Endometriosis (TIGE) consensus statement on endometriosis-associated pain[J]. J Obstet Gynaecol, 2022, 42(6): 1607-1612.

[19] KIM MR, CHAPRON C, RÖMER T, et al. Clinical diagnosis and early medical management for endometriosis: consensus from Asian expert group[J]. Healthcare (Basel), 2022, 10(12): 2515.

[20] BURGHAUS S, SCHÄFER SD, BECKMANN MW, et al. Diagnosis and treatment of endometriosis. guideline of the DGGG, SGGG and OEGGG (S2k level, AWMF registry number 015/045, August 2020)[J]. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2021, 81(4): 422-446.

[21] 中国中西医结合学会妇产科专业委员会. 子宫内膜异位症中西医结合诊治指南[J]. 中国中西医结合杂志, 2019, 39(10): 1169-1176.

[22] 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2018, 53(12): 836-841.

[23] HIRATA T, KOGA K, KAI K, et al. Clinical practice guidelines for the treatment of extragenital endometriosis in Japan, 2018[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2020, 46(12): 2474-2487.

[24] BUSACCA M, CANDIANI M, CHIÀNTERA V, et al. Guidelines for diagnosis and treatment of endometriosis[J]. Ital J Gynaecol Obstet, 2018, 30(2): 7-21.

[25] COLLINET P, FRITEL X, REVEL-DELHOM C, et al. Management of endometriosis: CNGOF/HAS clinical practice guidelines - Short version[J]. J Gynecol Obstet Hum Reprod, 2018, 47(7): 265-274.

[26] 郎景和, 冷金花, 王泽华, 等. 促性腺激素释放激素激动剂在子宫内膜异位症和子宫平滑肌瘤治疗中的应用专家意见[J]. 中华妇产科杂志, 2017, 52(2): 77-81.

[27] YOUNG S, BURNS MK, DIFRANCESCO L, et al. Diagnostic and treatment guidelines for gastrointestinal and genitourinary endometriosis[J]. J Turk Ger Gynecol Assoc, 2017, 18(4): 200-209.

[28] NATIONAL GUIDELINE ALLIANCE UK). Endometriosis: diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); September 2017.

[29] ULRICH U, DE WILDE RL. New guidelines on diagnosis and treatment of endometriosis in German-speaking countries[J]. Gynecol Minim Invasive Ther, 2016, 5(1): 41-43.

[30] ULRICH U, BUCHWEITZ O, GREB R, et al. National German guideline (S2k): guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis: long version - AWMF registry No. 015-045[J]. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2014, 74(12): 1104-1118.

[31] JOHNSON NP, HUMMELSHOJ L, World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Consensus on current management of endometriosis[J]. Hum Reprod, 2013, 28(6): 1552-1568.

[32] LEYLAND N, CASPER R, LABERGE P, et al. Endometriosis: diagnosis and management[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2010, 32(7 ): S1-32.

[33] ROGERS PAW, D’HOOGHE TM, FAZLEABAS A, et al. Priorities for endometriosis research: recommendations from an international consensus workshop[J]. Reprod Sci, 2009, 16(4): 335-346.

基金资助

中国中医科学院科技创新工程项目(CI2021A02401)