腹腔镜胆总管一期缝合与内镜取石在治疗继发性胆总管结石中的手术效果及术后胆道感染发生率比较

Comparison of Surgical Effects and Postoperative Incidence of Biliary Tract Infection between Laparoscopic Primary Closure of the Common Bile Duct and Endoscopic Stone Removal in the Treatment of Secondary Common Bile Duct Stones

摘要

目的 比较腹腔镜胆总管一期缝合与内镜取石在治疗继发性胆总管结石中的手术效果及术后胆道感染发生率。 方法 选择2024年1月至2024年12月期间，我院继发性胆总管结石患者120例，按照手术方法的不同分为对照组（内镜取石术治疗，70例）和研究组（腹腔镜胆总管一期缝合治疗，50例），比较两组手术效果、并发症发生情况，并探讨并发症的影响因素。 结果 研究组手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、腹腔引流管拔管时间显著短于对照组（P < 0.05）。两组患者术后白细胞、总胆红素（total bilirubin，TBIL）及丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase， ALT）均显著低于术前（P < 0.05）；治疗后两组患者白细胞、TBIL和ALT间差异无统计学意义（P > 0.05）。研究组住院总时间和住院总花费显著低于对照组（P < 0.05）。研究组术后残余结石、胆瘘、胆道感染等总并发症发生率显著低于对照组（8.00% vs 21.43%，P < 0.05）。有并发症患者胆总管直径 < 1 cm、最大结石直径 ≥ 0.65 cm、手术方式为内镜取石比例大于无并发症患者（P < 0.05）。Logistic回归分析结果显示，胆总管直径 < 1 cm、最大结石直径 ≥ 0.65 cm是术后患者并发症的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 腹腔镜胆总管一期缝合与内镜取石治疗继发性胆总管结石的疗效相似，但前者术后康复更快、住院周期更短、治疗成本更低，且并发症发生率更低。

Abstract

Objective Observation of the clinical comparison and postoperative incidence of biliary tract infection between laparoscopic primary closure of the common bile duct and endoscopic stone removal in the treatment of secondary common bile duct stones. Methods From January 2024 to December 2024， 120 patients with secondary common bile duct stones in our hospital were selected and divided into a control group （endoscopic stone removal treatment， 70 cases） and a study group （laparoscopic primary common bile duct suture treatment， 50 cases） according to different surgical methods. The surgical effects， incidence of complications， and influencing factors of complications were compared between the two groups. Result The study group had significantly shorter operation time， intraoperative blood loss， gastrointestinal function recovery time， and abdominal drainage tube removal time than the control group（P < 0.05）. Compared with preoperative levels， postoperative white blood cell count， total bilirubin（TBIL）， and alanine aminotransferase （ALT） levels decreased in both groups（P < 0.05）. However， there were no significant differences in white blood cell count， TBIL， or ALT between the two groups after treatment（P > 0.05）. The study group had a shorter total hospital stay and lower total hospital costs than the control group（P < 0.05）. The study group had a significantly lower total complication rate after surgery， including residual stones， biliary fistula， and biliary tract infection than the control group（8.00% vs 21.43%， P < 0.05）. Patients with complications had a common bile duct diameter < 1 cm， maximum stone diameter ≥ 0.65 cm， and a higher proportion of endoscopic stone removal compared with patients without complications （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that a common bile duct diameter < 1 cm and a maximum stone diameter ≥ 0.65 cm were independent risk factors for postoperative complications in patients （P < 0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile duct primary suture and endoscopic stone removal have similar therapeutic effects in the treatment of secondary common bile duct stones. However， the former is associated with faster postoperative recovery， a shorter hospital stay， lower treatment costs， and a lower incidence of complications.

关键词

继发性胆总管结石 / 内镜取石 / 腹腔镜胆总管一期缝合 / 胆道感染 / 疗效

Key words

Secondary common bile duct stones / Endoscopic stone extraction / Laparoscopic primary closure of the common bile duct / Biliary tract infection / curative effect

继发性胆总管结石作为肝胆外科常见疾病，其治疗策略的选择始终是临床关注的焦点。传统内镜逆行胰胆管造影联合乳头括约肌切开取石术因其微创特性已成为一线治疗手段，但术后并发症及长期功能影响仍不容忽视^[1]。随着腹腔镜技术的精细化发展，腹腔镜胆总管探查一期缝合术凭借其避免T管留置、减少胆道损伤风险等优势，逐渐成为替代性方案^[2]。然而，关于两种术式在继发性胆总管结石治疗中的综合疗效对比，仍缺乏大规模、多中心的临床证据。现有研究表明，腹腔镜胆总管探查一期缝合术与内镜取石在结石清除率、复发率等核心疗效指标上具有可比性，但前者在术后康复效率、医疗成本及远期生活质量方面可能更具优势^[3]。一方面，一期缝合术式通过缩短手术时间、减少术后引流管留置，显著加速了患者胃肠功能恢复及住院周期^[4]；另一方面，一期缝合术式避免了对Oddi括约肌的干预，可降低胆道反流性感染及远期胆总管狭窄风险^[5]。但该术式对术者操作技术要求较高，且适应证选择尚存争议，限制了其临床普及性^[6]。因此，本研究旨在对比腹腔镜胆总管探查一期缝合术与内镜取石的临床价值，以期为临床医生提供更全面的治疗选择依据，优化治疗方案，提高患者生活质量。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性研究，选择2024年1月至2024年12月期间在平顶山市第一人民医院就诊的继发性胆总管结石患者为研究对象。通过样本量计算公式n = 2 × [(Z_α + Z_β)σ/δ]²，δ = 0.5和σ = 0.98，计算结果为120例。纳入标准：①经腹部B超、计算机断层扫描或磁共振胰胆管成像等影像学检查确诊为继发性胆总管结石；②术前无急性胰腺炎或化脓性胆管炎发作；③术中胆道镜或胆道造影证实胆管内无结石残留且下端开口通畅；④患者全身状况良好，无严重营养不良或影响术后愈合的合并症。排除标准：①胆总管下端存在占位性病变（良性或恶性）；②合并肝内胆管结石或预计无法一次性取净结石；③存在营养不良、免疫缺陷等影响愈合的不良因素。按照手术方法分为对照组（内镜取石术，70例）和研究组（腹腔镜胆总管一期缝合，50例）。本研究获得平顶山市第一人民医院伦理委员会审批（批号：PYLL2025051401），研究对象均知情同意。

1.2 分组与干预

对照组（内镜逆行胰胆管造影术/内镜括约肌切开术 + 腹腔镜胆囊切除术）：患者左侧卧位，静脉麻醉下插入十二指肠镜行ERCP检查，明确结石特征后，于乳头11点方向行小切口（< 1/3周径）并选择性球囊扩张，通过取石网篮取石，术后经鼻胆管引流。术后4 ~ 5日再行腹腔镜胆囊切除术。

研究组（腹腔镜胆总管探查术 + 胆总管一期缝合 + 胆囊切除术）：患者平卧位，麻醉条件下采用四孔法建立气腹，分离胆囊管并夹闭远端，于胆总管前壁切开约0.5 cm，胆道镜探查肝内外胆管并取石，确认无残留后以4 - 0号可吸收线缝合胆总管切口，夹闭近端胆囊管后切除胆囊，并置腹腔引流管，术后4 ~ 5日拔除。

1.3 观察指标

本研究观察指标包括如下5部分：①基线资料收集：整理两组性别、年龄、胆总管直径、最大结石直径、手术方式及急性胆管炎病史等数据。②围术期指标：记录两组手术时间、出血量、胃肠功能恢复时间及引流管拔除时间。③手术恢复评估：术前及术后3个月采集空腹静脉血，离心处理后检测白细胞、总胆红素（total bilirubin，TBIL）及丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）水平。④住院相关指标：统计两组住院时长及总费用。⑤并发症监测：记录术后残余结石、胆瘘、胆道感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ² 检验和连续性校正χ² 检验；符合正态分布的计量资料以均值 ± 标准差（\overline{x}\pm s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。logistic回归分析患者术后并发症的危险因素。P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

本研究共纳入研究对象120例，其中研究组50例，对照组70例。将两组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

2.2 围术期指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间和腹腔引流管拔管时间差异均具有统计学意义（P < 0.05），见表2。

2.3 血液指标比较

研究组和对照组术后的白细胞、TBIL和ALT水平与术前相比，差异均具有统计学意义（P <0.05）；两组患者的白细胞、TBIL和ALT水平在术前和术后分别进行比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），见表3。

2.4 住院时间和费用比较

研究组患者的住院总时间和住院总花费显著低于对照组（P < 0.05），见表4。

2.5 并发症比较

研究组术后残余结石、胆瘘、胆道感染等总并发症发生率显著低于对照组（8.00% vs 21.43%，P < 0.05），见表5。

2.6 术后发生并发症风险的单因素分析

对两组患者术后是否发生并发症的两组患者的可能危险因素进行单因素分析，结果显示两组患者性别、年龄和是否急性胆管炎间差异无统计学意义（P > 0.05），而胆总管直径（χ² = 27.516，P < 0.001）、最大结石直径（χ² = 6.822，P < 0.001）和手术方式（χ² = 3.947，P = 0.047）间差异具有统计学意义，见表6。

2.7 术后发生并发症风险的logistic回归分析

以术后患者有无并发症为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的指标纳入多因素logistic回归分析，结果显示，胆总管直径 < 1 cm、结石最大直径 ≥ 0.65 cm是术后患者并发症的独立危险因素（P < 0.05），见表7。

3 讨论

腹腔镜胆总管一期缝合术与内镜逆行胰胆管造影术联合内镜下括约肌切开取石术是治疗继发性胆总管结石的两种主要方法。本研究结果显示，与对照组相比，研究组手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、腹腔引流管拔管时间均显著缩短，住院总时间减少2 ~ 3天，医疗费用降低约15% ~ 20%。两组术后白细胞、TBIL、ALT均较术前显著下降，但组间差异无统计学意义。徐白莹等^[7]研究证实，腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合在老年肝外胆管结石治疗中安全有效，且术后肝功能指标改善显著，这与本研究中两组术后肝功能恢复趋势一致。张福等^[8]研究指出，腹腔镜胆总管切开取石术一期缝合可缩短患者住院时间并降低医疗费用与本研究结论一致。王新伟等^[9]通过对比连续与间断缝合技术发现，腹腔镜胆总管一期缝合术中采用精细缝合方式可减少胆漏风险，这与本研究中研究组并发症率较低的结果相符。杨楠等^[10]研究表明，临时支撑管辅助下腹腔镜一期缝合适用于细径胆总管结石，术后恢复快，这与本研究中研究组快速康复的特点一致。朱梁飞等^[11]研究发现，双镜联合胆总管一期缝合术可减少老年患者应激反应，但内镜操作复杂度可能增加手术时间，这与本研究中内镜组住院时间较长的现象相符。滕达等^[12]的研究显示，一期缝合组术后胃肠功能恢复时间显著短于T管引流组，这与本研究中研究组胃肠道功能恢复更快的结论一致。赵今等^[13]研究证实，一期腹腔镜手术较分期内镜加腹腔镜手术可显著降低总费用，这与本研究中研究组住院费用更低的结果相符。

本研究中，研究组术后残余结石率、胆瘘发生率及胆道感染率均显著低于对照组，总并发症率降低。多因素回归分析显示，胆总管直径 < 1 cm、最大结石直径≥ 0.65 cm为术后并发症的独立危险因素。该结果与何辉虎等^[14]报道结果一致，且王杰等^[15]关于胆总管直径 <1 cm增加并发症风险的结论亦支持本研究发现。腹腔镜手术可直视下完整暴露胆总管，发现结石后直接一期缝合修复，避免胆道扩张或切除操作，显著降低胆漏风险。对于胆总管较小损伤，缝合修复较内镜操作更具优势。当胆总管较窄且结石较大时，内镜取石成功率下降，易引发胆道损伤、阻塞及炎症。内镜取石对胆总管直径 <1 cm及结石直径 ≥ 0.65 cm患者存在技术局限：狭窄胆管内大结石易导致取石钳破裂结石或损伤胆管，引发胆道感染、出血等并发症。周坤等^[16]的研究强调胆总管直径 < 1 cm是术后胆瘘重要影响因素，与本研究结论一致。相较之下，腹腔镜胆总管一期缝合术操作直观，可直视下清除结石并精准缝合胆管，有效避免胆漏、胆管狭窄等并发症。对于高风险患者（胆总管直径 < 1 cm或结石直径 ≥ 0.65 cm），建议术前评估胆道条件，必要时选择腹腔镜术式以降低内镜操作风险。腹腔镜胆总管一期缝合由于创伤小、操作简便、并发症少，尤其适用于胆总管直径小、结石较大等情况，因此相较内镜取石具有较低的并发症发生率^[17-20]。腹腔镜胆总管一期缝合术在胆总管直径 < 1 cm或结石 ≥ 0.65 cm的患者中具有显著优势，可降低并发症发生率并改善长期预后^[21-24]。临床决策需结合胆管直径、结石大小、胆管下端通畅性及患者全身状况，个体化选择手术方式。对于复杂病例，可联合胆道镜、腹腔镜等多模态技术，确保手术安全及疗效。但本研究样本量相对较少，加之所有患者均来自同一医院，可能存在一定偏差，后续尚需开展大样本、多中心研究，进一步论证结论的可靠性。

4 结论

腹腔镜胆总管一期缝合与内镜取石治疗继发性胆总管结石的疗效相似，但前者术后康复更快、住院时间更短、治疗成本及并发症发生率更低。

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基金资助

河南省医学科技攻关计划项目(LHGJ202203185)