基于“一气周流，土枢四象”理论探析衰弱的病机及治则

Exploration of the Pathogenesis and Treatment of Frailty based on the Theory of “Qi circle in the round， Earth pivot four images”

摘要

衰弱是因机体生理储备能力降低、应激调节能力减弱而导致的一种以多系统功能衰竭为特征的老年综合征。目前中医对衰弱的理论研究尚在发展阶段，但仍缺乏系统论治体系。本文通过黄元御“中气（脾胃）-四维（肝心肺肾）”思维理论模型认识衰弱，旨在将衰弱患者的气、血、精、神之变与五脏交互之机结合起来，提出中气虚损、升降失司是衰弱发生的基础，气化不利、四维失和是衰弱进展的关键环节，辨治当健运中州、培本固元，肝肺同调、利其升降，交通心肾、水火既济。该理论框架将为老年衰弱的临床诊疗提供新思路、新策略。

Abstract

Frailty is a common geriatric syndrome characterized by multiple system symptoms， which is caused by the decrease of physiological reserve and stress response ability of the body. At present， the theoretical exploration of frailty in traditional Chinese medicine is still in the developing stage， and there is a lack of systematic treatment system. This paper recognizes frailty through Huang Yuanyu’s theoretical thinking model of “Zhong Qi （Spleen and Stomach） -four organs （Liver， Heart， Lung and Kidney）”， aiming to combine the changes of qi， blood and spirit of frailty patients with the interaction of five zang-organs. It is believed that the deficiency and the abnormal movements of Zhong Qi are the basis of frailty， while the unfavorable Qi transformation and the estrangement of five zang-organs are the key to the progress of frailty. In the treatment of frailty， the Spleen and Stomach should be tonified first， and it’s necessary to harmonize the Liver and Lung， coordinate the Heart and Kidney at the same time. This theoretical framework provides new ideas and references for clinical diagnosis and treatment of frailty.

关键词

衰弱 / 一气周流 / 土枢四象 / 病机 / 治则

Key words

Frailty / Qi circle in the round， Earth pivot four images / Pathogenesis / Treatment

衰弱是由于机体生理储备能力降低、应激调节能力减弱导致的以多系统病症为特征的老年综合征，是外界较小刺激即可导致老年人发生跌倒、残疾甚至死亡等临床不良事件的非特异性状态^[1-2]。根据Fried衰弱表型，满足不明原因的体重下降、疲乏、握力下降、行走速度下降及躯体活动降低中的3项及以上即可定义为衰弱^[3]。研究数据显示，我国老年人尤其是高龄老人的衰弱患病率高，其中85岁及以上老年人衰弱患病率高达46.8%，比65～74岁和75～84岁年龄段老人分别高出34.6%和13.6%^[4]。另有学者提出，衰弱患病率在社区老年人中介于4%～59%之间，患病率因地区、年龄、经济水平等不同差异较大^[5]。同时，调查显示截至2020年，80岁及以上老年人口占比高达2.54%^[6]，此种趋势与衰弱伴生的老年群体生活自理能力减退、认知功能下降、慢病共存及诸多不良事件的发生将为患者家庭和社会带来新的考验和挑战^[7]。但是，我国衰弱相关研究起步较晚，对于衰弱的诊治尚缺乏完备的共识和实践指南。因此，衰弱已然成为“健康老龄化”亟待解决的公共卫生问题^[8]。

衰弱这一病名最早源自国外，但中医对其相关描述可以追溯至《黄帝内经》。衰弱的发生与衰老密切相关，是机体早衰或衰老程度过重的病理表现。《素问·上古天真论》谓人至老年以后“天癸尽”“五藏皆衰”，故见发鬓斑白，身体沉重，步伐迟缓，筋骨不利等表现。《灵枢·天年》谓：“五十岁，肝气始衰……自始不明；六十岁，心气始衰……故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰……故言善误。”可见，衰弱的发生与脏气薄弱、五脏失和密切相关^[9]。当前，中医对衰弱的研究方兴未艾，但理论挖掘上尚有不足^[10]。临床上运用中医理论指导衰弱的诊治有望截断或逆转衰弱病势。故本文从“一气周流、土枢四象”理论出发，强调脾胃在衰弱病机及治疗中的核心地位，以实现五脏间的整体统一，为衰弱的临床诊治提供新思路和理论支撑。

1 “一气周流、土枢四象”理论概述

“一气周流、土枢四象”理论是清代医家黄元御基于天人相应思想，以动态视角构建的气机运转模型，此模型将人体的气机运转与天地阴阳运动联系起来，强调中气健旺、气机流转是天地及人体生、长、化、收、藏的原始动力^[11]。何为中气？《四圣心源·天人解》曰：“人与天地相参也。阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人身之太极也……祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气”^[12]。中气之功以脾胃为基础，脾属太阴己土，主消磨腐熟水谷；胃属阳明戊土，主受盛化物，己土左旋而引木火升发，戊土右转则使金水敛降，故为“阴阳升降之枢轴”。生理状态下，脾胃健运、中气斡旋，则四维（肝-心-肺-肾）升发敛降有序，脏腑气机畅达流利，精血津液周转灵活；病理状态下，中气衰惫，升降失司，则四维皆病，形神衰弱，即《四圣心源·劳伤解》所谓：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气”^[12]。

2 从“一气周流、土枢四象”理论分析衰弱的病机

2.1 中气虚损、升降失司是衰弱发生的基础

中土脾胃具有冲和之德而为四象之母，是人体血气精神化生的关键。《四圣心源·天人解》谓：“气统于肺，血藏于肝……五藏皆有精，悉受之于肾；五藏皆有神，悉受之于心；五藏皆有血，悉受之于肝；五藏皆有气，悉受之于肺。总由土气之所化生也。”^[12]黄元御利用太极两仪、四象的生生思维将人体气、血、精、神的化身统一于中气斡旋，肺、肝、肾、心四维轮转的圆运动过程^[13]。黄元御认为脾阴左旋则肝血生，木气携血气升腾，心脉充盈则化神，胃阳右转则肺气敛降，金气下行则肾脏藏泻有时，精气盈满。可见，在这样的“中气（脾胃）-四维（肝心肺肾）”思维理论模型中，土气充盈、升降有序是气血精神得以化生、脏气得以充养和彰显的基础，反之则发生衰弱。

2.2 气化不利、四维失和是衰弱进展的关键环节

在“一气周流，土枢四象”理论中，脾土为一气之根本，其升降功能的实现依赖脾胃气化的正常运行。脾胃气化与各脏腑气化相通，一荣俱荣，一损俱损。一者，土气不利会导致湿困，津液输布障碍则代谢废物堆积，在体内形成痰浊、血瘀、毒邪等病理产物，侵扰各脏腑，从而加速衰弱。同时，中气气化衰微则气血生化乏源、气机周转不灵，内而五脏六腑，外而四肢九窍，无所幸免，最终有失于肝气升发、肺气肃降、心肾相交、水火既济，因而致血、神、气、精之病，最终发为衰弱。

2.2.1 肝木郁遏，疏泄失职而血病

肝为“气化之始”^[14]，与脾胃之气相辅相成。脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。若脾胃枢机不利，肝气郁结，疏泄失职，则见情志抑郁，喜叹息，胸胁、乳房、少腹等部位胀痛；肝气亢逆，疏泄太过，则见急躁易怒，头目胀痛，面红目赤，甚则咯血、吐血及昏厥。肝血在濡养肝脏本身的同时，经肝气布达周身，濡养形体官窍、爪甲筋脉。《素问·五藏生成》谓：“肝受血而视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”若肝木郁遏，血行不畅，气血不荣于筋则肢体麻木、筋脉拘挛、肌肉颤动、手足瘛疭、握力下降等；血不荣上则口唇色白、面目无华、双眼干涩、视力减退；血不荣甲则爪甲干枯、易于折断。

2.2.2 心火上炎，水火失交而神病

心主宰机体生命活动及内外刺激下的意识、思维、情志等精神活动。心气充沛、血液充盈、脉道通利是心神健旺的基础条件，水火既济则是君火以明的重要环节。清·陈士铎《辨证录·卷四》指出：“人之聪明非生于心肾，而生于心肾之交也。”盖心火下济则肾水不寒，肾水上奉则火不上炎，心肾相交，坎离相应，则机体阴平阳秘、精神振奋^[15]。脾胃中土为气机升降枢纽，是心火肾水交互的前提。若脾胃气机不畅，心肾不交，君相各自为政，则水火不明，甚则阴阳离决、精气竭绝^[16]。老年衰弱患者中气衰惫，升气不足，精血无以上行，神失所养则惊悸怔忡、失眠健忘、精神萎靡、反应迟钝；久病精血不足，虚火上扰则神无所附，内心烦躁，夜卧不宁。

2.2.3 肺金不敛，宣肃失常而气病

《素问·五藏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺。”肺气宣肃，吸清呼浊，吐故纳新，从而实现机体与外界环境之间的气体交换。肺为气之本，肺之宣肃有道则一身之气生化无虞。肺吸入的自然界清气、脾胃运化所得的水谷精微之气及肾中先天之精所化生的元气结聚于胸，形成宗气。宗气上行能畅通呼吸，使呼吸匀称，亦能贯注心脉，推动血液运行；宗气下行则能蓄积于丹田，使先天元气有所资助，故《读医随笔·气血精神论》谓机体的呼吸、言语、音声、肢体运动及筋力强弱皆与宗气的盛衰变化有关^[17]。老年衰弱患者若肺气不利，宗气有亏，则见呼吸短促、语声低微、言语不利，若肺气壅遏，宣肃失常或见咳嗽喘促、胸闷胸痛、端坐呼吸、面目虚浮等。

2.2.4 肾虚水寒，封藏失职而精病

肾是先天之本，元阴元阳之所系，脾肾先后之精相互资助，以养脏填髓，藏精摄志。脾胃为后天之本，精血互生，脾胃气化不利则肾精不充。肾精是人体生长生殖的根本物质，精充则骨密髓充，令人站立挺拔，步伐稳健，智意清灵^[18]。老年衰弱患者五脏不足，尤以脾肾为主。若脾土不温，相火温化蒸腾无能，则下源水液气化失司，阴阳失权。精亏气虚者常表现出痿软、疲乏等全身症状，病久体弱者亦见畏寒、肢冷等阳虚表现。同时，衰弱患者肾精衰少，骨髓失养，作强不足，耳窍不充，则见运动迟缓、步速下降、耳聋、耳鸣、听力下降；髓海不足，清窍失养则见健忘、痴呆或谵妄；关门不利，水液代谢异常则见遗尿、尿频、下肢浮肿及泄泻诸症。

3 从“一气周流、土枢四象”理论分析衰弱的治则

3.1 健运中州、培本固元

土位中央，以养五脏，其气升降正常则金木之枢轴得转，水火之机关能调。脾土喜燥，得阳始运，阳衰土湿，气不周流，痰饮结络，则变生诸病。黄元御认为中气不运责之水寒土湿^[19]，故其擅长运用温运脾阳、培土祛湿之方药，以恢复“中气轮转，清浊复位”的内在气化机制。老年衰弱患者命火渐衰，气化无权则发为肾寒，肾寒则火不暖土，水湿不化，困于中焦，则磨损脾阳，亏耗中气，故治疗重在健运中州，培本固元。临证可依从黄老之意，选用人参、干姜、桂枝崇阳补火，茯苓、甘草培土泻水；脾虚甚者加用黄芪、党参、白术等健脾益气；若合并肾寒者，可予附子、肉桂、蜀椒温肾扶阳，或酌加生地黄、牛膝阴中求阳。黄老所创“黄芽汤”“苓蔻人参汤”“天魂汤”等温脾土、散水寒的经典名方^[12]亦可选择。此外，老年人脾胃易积易滞，若患者合并中焦气滞，可酌加陈皮、砂仁、枳壳、厚朴、苏梗、川楝子等行气除满；合并食积郁阻，可加焦山楂、炒谷芽、炒麦芽、莱菔子等消食化积；合并湿热壅阻，可酌加少量大黄、黄连、薏苡仁、泽泻等消腐还清。

3.2 肝肺同调、利其升降

肝升肺降是推动全身气机运转的重点^[20]，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。肝肺两脏的生理功能皆与气息息相关，肝木主升发，肺金主肃降，二者升降相宜则脏腑气机周流。老年衰弱患者金木升降不调，则易引发抑郁、筋脉拘挛、握力减弱或气短声低、喘嗽咳痰、气喘胸闷等一系列“木郁金滞”的临床症候，故治疗当调和肝肺，利其升降。

治肝者，古代医家尤其强调“补脾”和“疏肝”两个方面^[21]。经言“厥阴不治，求之阳明”，仲景亦强调“见肝之病，当先实脾”，说明调肝需要兼顾脾胃，中气调匀，肝气自平。临床可选用升陷汤、补中益气汤、四君子汤等方剂。以升陷汤为例，方中黄芪为君益气扶正，柴胡、升麻疏肝理气，升举肝阳，共助土气随木火左升；桔梗上行以开宣肺气，知母清肃以敛金气右降，或加半夏、莱菔子等和胃降逆，旨在健运枢土以畅达木升金降之道路^[22]。此外，风木郁遏能致百病，论治衰弱肝系诸症当顺应肝脏“体阴而用阳”的生理特性，重视“疏肝养血”，临床泻实补虚、行气导滞、活血散瘀诸法皆可为“疏”^[23]，不可拘泥。

治肺者，则以“利宣降”“滋阴降火”为要。肺气虚者可选用太子参、黄芪补益肺气，或加诃子、五味子、乌梅收敛肺气；肺气上逆者可予杏仁、紫苏子、旋覆花、莱菔子等降气平喘；肺金不敛、虚火上炎者可配伍桑白皮、知母、百合、沙参等养阴清肺，或加桔梗、荆芥、桑叶等开宣肺气之品，以利其升降。方剂可选择清燥救肺汤、桑杏汤或枇杷清肺饮。

3.3 交通心肾、水火既济

“心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉^[24]。”《格致余论》水火既济，则阴阳升降有序，反之则气机斡旋失司、阴阳各行其道。气乱则邪生，精血耗损，阴阳衰微，血气离守，终致脏腑衰败，发为衰弱。老年人脾肾亏虚，先后天不足终累于心，导致孤阳上扰，心火亢于上，肾水寒于下，表现为心悸怔忡、失眠多梦、盗汗烦热、耳鸣、眩晕、健忘、舌尖红、细数等。论治的关键在于调和阴阳，交通心肾，临床可选用交泰丸、黄连阿胶汤、天王补心丹等方，或加用磁石、龙骨、牡蛎、珍珠母等平肝潜阳，以蛰阳根，兼用茯神、酸枣仁、首乌藤、合欢皮等养心安神，或加入山茱萸、沙参等平补阴阳之品，共达交通上下，通达水火之效。此外，水火既济亦涉及肝、脾二脏，当土木兼顾、水火同调。傅青主所创顺经两安汤即运用当归、白芍等药以达到“补肝”交心肾之效^[25],但若肝不虚，唯见疏泄异常，则可选用柴胡疏肝散、柴芩温胆汤等“畅少阳气机”以交通心肾^[26]。若因中枢运转不利而出现心肾不交诸症，则可根据病情的轻重缓急灵活选用半夏汤、温胆汤、达原饮等^[27]。

4 小结与展望

衰弱是各类虚损性因素叠加的病理状态，西医目前并未形成特异的药物治疗方案，而中医具有“多靶点、多方位、多层次”的复方干预优势，“简、便、廉、效”的治疗手段以及“未病先防”的个性论治特点，在衰弱的防治中彰显出独特优势^[28]。中医目前对于衰弱的诊疗还存在重筛查、轻干预等现实问题，中医药防治衰弱的临床价值还有待进一步发掘。本文以黄元御枢轴思想为理论抓手，将衰弱患者的气血精神之变与五脏交互之机结合起来，强调临床辨治当重视健运脾胃，培本固元，协调维护脏腑内在气化机制，以联系、整体、动态的思维把握诸脏体用，谨守病机，权衡气宜，以达到气血调和、形神相保的良好状态。该理论框架将为老年衰弱的临床诊疗提供新思路、新策略。

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