食管胃静脉曲张（esophagogastric varices，EGV）是肝硬化常见的临床表现，约30%～50%的肝硬化患者患有EGV，每年约有5%至10%的患者出现破裂出血，出血后6周内死亡率可达15% ~ 20%
[1-3]。其中胃静脉曲张（gastric varices，GV）患者相较食管静脉曲张（esophageal varices，EV）血管直径更粗，在较低的门静脉压力下也易发生严重出血
[4]。门脉高压患者胃静脉曲张出血发生率为10% ~ 30%，出血死亡率可达45%左右
[5]。内镜治疗是指南推荐的食管胃静脉曲张首选的治疗方式，近年来，超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）技术等新方法在食管胃静脉曲张领域显示出独特的优势，包括评估静脉曲张程度、穿通支、壁外血管；超声内镜下门脉取血、门脉压力监测、肝穿刺活检等诊断评价。超声内镜引导下弹簧圈联合组织胶注射扩展了内镜治疗适应证，在高风险人群、老年、急诊状态部分替代经颈静脉门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）等介入治疗，是传统内镜下套扎、硬化、组织胶注射治疗的重要补充。本文总结了胃静脉曲张内镜下治疗技术的进展，并探讨了内镜与介入疗法的选择问题，可为临床制订个体化治疗方案提供参考。
1 超声内镜在静脉曲张管理中更具优势
食管静脉曲张的治疗较为成熟，指南推荐内镜下套扎治疗（endoscopic varices ligation，EVL），而胃静脉曲张血管较粗大，出血量大，内镜治疗难度大。胃静脉曲张直接内镜下组织黏合剂注射存在一定的技术难度，部分患者寻找血管困难，无法实时评价血管栓塞情况。组织黏合剂剂量过少可能导致血管闭塞不足，增加出血风险，门体分流时存在异位栓塞等风险。急性活动性出血时，普通胃镜可能失去视野。超声内镜能够提供实时多普勒成像，进而精准地定位和区分血管。超声内镜治疗方式主要包括超声引导下穿刺注射组织胶和/或弹簧圈栓塞，其中弹簧圈一般由镍基超合金及合成纤维构成，可促进凝胶附着及止血并避免异位栓塞发生，所需的组织胶量也更少。超声穿刺可跨过胃壁达到壁外血管或交通支，通过多普勒成像还可以实时评估血流变化和治疗的充分性，实现胃静脉曲张的精准栓塞，同步术后评估并在栓塞不足时及时补充注射，急诊出血时视野不受影响，比普通内镜治疗更具有优势
[6-7]。
一项单中心观察性研究回顾性分析了直接内镜下注射组织胶组与超声内镜下细针注射组织胶组之间的疗效差异，并发现同直接内镜注射相比，超声内镜下引导的细针注射组织胶再出血率显著较低，注胶量更少，不良事件发生率没有显著差异
[6]。SAMATA等
[8]开展了一项基于倾向评分的国际多中心研究发现，超声内镜引导的弹簧圈联合组织胶注射疗法优于常规内镜注射。2020年，MOHAN等
[9]对23项研究共851名胃静脉曲张患者进行了荟萃分析，超声内镜引导的胃静脉曲张治疗（超声内镜引导弹簧圈栓塞、超声内镜引导组织胶注射和超声内镜引导下的联合疗法）与使用直接内镜注射组织胶的治疗结果比较，显示超声内镜引导治疗在胃静脉曲张高闭塞率（84% vs 63%，
P = 0.02）和胃静脉曲张低复发率（9% vs 18%，
P = 0.06）方面均具有优势。2024年FLORENCIO等
[10]对6项研究进行了荟萃分析，在310 d的平均随访时间内发现超声内镜引导下的弹簧圈加组织胶注射与直接内镜组织胶注射相比再出血率（OR: 0.22, 95% CI: 0.11 ~ 0.45,
P < 0.001）和再干预率（OR: 0.29, 95% CI: 0.09 ~ 0.89,
P = 0.03）显著降低。传统的内镜下静脉曲张治疗方式往往与各种严重的不良事件相关，如组织胶注射与全身栓塞、治疗后溃疡及出血，以及胶水黏附在针头上导致针头拔出时造成的医源性损伤
[11-13]，而超声内镜引导的静脉曲张治疗已成为一种有前景的替代方案。超声内镜帮助识别血管解剖结构和供血来源，可有效将弹簧圈、组织胶或其组合精准注射入靶血管
[14-16]。超声内镜提供了内镜操作过程的直接可视化，提供实时多普勒成像，能够检测区分和精确定位穿支和侧支血管，这些血管通常是胃静脉曲张出血不受控制或复发的原因。ZHANG等
[17]报道了一例使用内镜超声引导下的弹簧圈栓塞联合组织胶注射治疗孤立胃静脉曲张与动脉缠绕的复杂病例，展示了超声内镜方法在面对复杂血管团时精准治疗的能力。
2 超声内镜引导下注射治疗静脉曲张的不同策略
在超声内镜引导的静脉曲张治疗方法中，联合弹簧圈与组织胶具有理论上的优势。弹簧圈的体积效应以及弹簧圈的支架作用能够促进组织胶凝固，有效闭塞血管，且所需的组织胶量更少。MOHAN等
[9]对胃静脉曲张复发的亚组分析表明，与超声内镜引导的组织胶注射和弹簧圈置入组相比，弹簧圈联合组织胶注射治疗的疗效更优，再出血发生率为5.2%，显著低于其他治疗方法。
2020年MCCARTY等
[18]发表的一项纳入11项研究的荟萃分析显示，对于超声内镜引导下胃静脉曲张的治疗，联合疗法在多项关键指标上显著优于单一治疗方法。联合疗法技术成功率达100%，显著高于单独组织胶的97%（95% CI： 92 ~ 100，
P < 0.001）和单独弹簧圈的99%（95% CI： 92 ~ 100，
P < 0.001）。临床成功率联合疗法为98%（95
% CI： 92 ~ 100），也显著高于单独组织胶的96%（95% CI： 85 ~ 100，
P < 0.001）和单独弹簧圈的90%（95% CI： 73 ~ 98
，P < 0.001）。安全性方面，联合疗法不良事件发生率为10%（95% CI： 1 ~ 26），显著低于单独组织胶的21%（95% CI： 8 ~ 38，
P < 0.001），与单独弹簧圈治疗的3%（95% CI： 0 ~ 12，
P = 0.057）无显著差异。此外，联合疗法的再干预率和再出血率也显著低于或相当于单一治疗方法。该研究表明，超声内镜引导下弹簧圈联合组织胶注射是治疗胃静脉曲张更有效且安全的策略。
3 超声内镜引导下注射治疗用于胃静脉曲张的一级预防疗效
一级预防是指在食管胃静脉曲张发生首次破裂出血前干预，防止其形成和发展，降低出血风险。有效的一级预防可将首次静脉曲张出血发生率降低约50%
[19]。对于食管静脉曲张患者，指南推荐使用套扎治疗或非选择性β-受体阻滞剂（nonselective beta-blocker，NSBB）治疗
[20]，近年来联合治疗也有更多的探索和证据支持。
对于胃静脉曲张的一级预防仍存在诸多争议，指南未明确推荐对胃静脉曲张进行内镜下一级预防治疗
[20-22]。一项RCT研究比较了内镜和药物治疗对胃静脉曲张的一级预防发现，内镜下组织胶注射能减少首次出血并改善总死亡率，明显优于安慰剂，部分优于药物
[23]，而超声内镜在此领域显示更好的一级预防应用前景
[14]。一项观察性研究
[24]纳入了80例患者，比较超声内镜引导下注射弹簧圈（平均1.5个）和组织胶（平均2 mL）对无出血病史的高风险胃静脉曲张患者的疗效，在平均（3.0 ± 2.4）年的随访时间内，仅2例发生再出血（2.5%），96.7%患者经超声内镜确认闭塞，67.7%仅需1次治疗，提示超声内镜引导下的一级预防措施能够高效、安全地预防出血。此外，该研究提示超声内镜引导弹簧圈和组织胶注射的估计费用远小于胃静脉曲张出血的住院费用，显示了超声内镜预防性治疗的成本效益。
另一项包含14项研究的荟萃分析，针对胃静脉曲张的一级预防进行了评估
[25]，结果显示，一级预防中胃静脉曲张完全栓塞率为90.2%（95% CI： 81.1 ~ 9 5.2,
I2 = 0），采用组织胶和弹簧圈联合治疗，治愈率为95.4%（95% CI： 86.7% ~ 98.5%，
I2 = 0），在1.3到57月的随访时间内，治疗后胃静脉曲张出血的发生率为4.9%（95% CI： 1.8% ~ 12.4%，
I2= 0），技术失败率为10.1%（95
% CI： 4.2
% ~ 22.6
%，I2= 0），显示了超声内镜方法在一级预防中的重要作用。
4 内镜与介入治疗的个体化策略
尽管内镜治疗是指南推荐的一线疗法，部分高危患者内镜治疗效果不佳：如合并大量腹水、极高门静脉压力、合并巨大腔外血管团、内镜治疗失败反复出血的患者
[21]，此时应考虑介入治疗等方法。
4.1 内镜治疗失败选择TIPS治疗
TIPS治疗是降低门静脉压力的关键措施之一，通过在肝实质中建立肝静脉和门静脉之间的分流通道，降低门脉压力进而减少出血，实现微创治疗。Baveno Ⅶ指南等
[20，26]建议对于食管胃静脉曲张破裂出血患者，高风险人群应在内镜检查或治疗后72 h内行TIPS，以预防治疗后食管静脉曲张再出血，或对药物或内镜治疗无法控制的食管胃静脉曲张出血的挽救治疗。
挽救性TIPS死亡率较高，但优先TIPS（pre‑emptive TIPS，p‑TIPS）可被视为预防（如顽固腹水）患者再出血的一线治疗方法
[26]。一项荟萃分析
[27]显示接受早期TIPS患者相比内镜联合药物治疗患者死亡风险减少（HR = 0.43，95% CI: 0.32 ~ 0.60，
P < 0.001），且p-TIPS治疗不会显著增加人群发生肝性脑病的风险。急性出血合并腹水、肝性脑病或Child-Pugh评分大于7分的高危患者，最有可能从p-TIPS中受益
[27-29]。
4.2 TIPS作为胃静脉曲张破裂出血一级预防的争议
对于胃静脉曲张的一级预防目前存在诸多争议，TIPS治疗用于胃静脉曲张一级预防缺乏指南共识。TIPS常被推荐为内镜治疗失败的抢救措施
[20]，既往的研究表明，尽管TIPS有效地预防了胃静脉曲张再出血，但它也增加了肝性脑病的风险，并且没有显著提高生存率，因而主要被推荐为预防再出血的二线治疗
[26，30]。现有指南也不建议应用TIPS作为胃静脉曲张出血的一级预防
[20，26-31]。此外，近年来一些研究显示TIPS可能具有更大的应用范围。有研究表明，通过改变手术入路，门静脉血栓形成患者也可能从TIPS中受益，但指南未做明确推荐
[31-32]。临床上合并肝性脑病但不合并腹水的患者接受pTIPS治疗的疗效仍存在争议
[33]，LV等
[34]发表的一项随机对照研究发现，TIPS术中栓塞自发性门体分流能够减少肝性脑病的发生，改善患者预后。
4.3 优先TIPS
相较于治疗方法较为成熟的食管静脉曲张，胃静脉曲张因其高死亡率与技术难度，仍是临床管理的难点。对于不同的胃静脉曲张分型而言，由于Sarin分型中GOV1型胃静脉曲张是食管静脉曲张向胃体小弯侧的延伸，通常可以与EV一样选择EVL方法治疗，而急性出血时，其他类型的胃静脉曲张（GOV2、IGV1和IGV2）则倾向于选择直接内镜下注射组织胶治疗或超声内镜引导下注射的治疗方法，也是预防再出血的推荐措施
[19，35]。而临床实践中发现部分病人对内镜直接注射反应不佳，因此对需要接受静脉曲张治疗的患者进行风险分层，评估最适宜的治疗方式。对于出血量大的食管胃静脉曲张患者，由于视野受限或常规内镜方法无法止血，应当考虑其他方法如球囊填塞临时止血，并在排除禁忌后考虑介入方法。指南推荐使用Child-Pugh评分对患者进行分层，Child A级患者可优先考虑内镜与药物联合治疗；对于Child B或C级，尤其合并腹水或凝血功能障碍患者，应积极评估pTIPS治疗的可行性。
肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）测量为肝硬化合并食管胃静脉曲张患者的风险分层提供了宝贵的信息
[36]，HVPG测量大于20 mmHg的患者早期再出血和死亡风险较高，而基线HVPG < 16 mmHg或药物治疗后HVPG降低 > 20%的患者对内镜治疗反应较好且未必能从pTIPS中受益。值得注意的是，GV出血的门脉压力往往比EV更低，对于TIPS前直接肝静脉压力梯度（portal pressure gradients，PPG） ≤ 12 mmHg的患者，TIPS后PPG的进一步降低不会改变GV再出血的风险
[37]。此外，也有学者认为相较于Child评分，MELD评分能够排除临床判断的主观性，在对pTIPS患者进行分层时更具有优势
[38]，但需要进一步临床数据证明。
5 小结
胃静脉曲张的管理是一项长期的工作，应包括对首次出血的预防和出血后的策略调整，以提高肝硬化门脉高压患者的总体生存率。在出血的管理中，应兼顾肝硬化其它可能影响预后的失代偿事件，包括感染、肝性脑病、腹膜炎、门静脉血栓等。胃静脉曲张的诊疗需要依据患者肝功能状态、CT影像等特征制定个体化方案，内镜超声引导下胃静脉曲张治疗展示出精准、高效、安全等诸多优势，亟待未来更多高质量临床研究评价为胃静脉曲张治疗提供证据。
国家重点研发计划(2023YFC2507504)
京公网安备11010202008535号
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