近二十年来，慢性肝病的营养管理在国内外日益受到重视。肝硬化患者中蛋白质缺乏和微量元素缺乏症发生率很高，高达50% ~ 90%的肝硬化患者存在不同程度的营养不良。并发营养不良后易导致感染、腹水、肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE），并与肝功能衰竭的进展相关，降低了肝硬化患者的生存质量，严重影响了其预后
[1]。经颈静脉肝内门体分流术（ransjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）能非常显著地降低门静脉压力，近20年来成为食管胃底静脉曲张破裂出血、难治（顽固）性腹水以及肝性胸腔积液等的重要治疗手段
[2]。然而，急诊TIPS术后Child-Pugh评分高的患者，有极高的肝衰竭风险；肝硬化顽固性胸腹水患者TIPS术后的管理也很复杂，因此更加面临营养代谢失衡的问题。
肌少症由希腊科学家Rosenberg于1989年首次提出，2016年以来被正式确认为一种疾病。原发性肌少症主要与年龄增长等自然生理因素相关，而继发性肌少症具有明确的致病原因，常见于能诱发全身炎症反应的慢性消耗性疾病
[3]。在临床实践中肌少症是肝硬化患者常见但容易被忽视的并发症，肝硬化患者中肌少症的发病率高达23% ~ 70%，与肝硬化患者失代偿、死亡以及肝移植后不良事件等肝病结局相关
[4]。因此，肌少症的诊治对于肝硬化患者具有重要意义。
1 肝硬化患者肌少症发生相关机制
肝硬化患者并发肌少症的原因有很多，肝脏与肌肉之间通过一些介质和代谢通路的双向作用，相互影响。肝硬化患者肝功能减退、腹水及胃肠功能紊乱等，导致其摄入减少和营养不良，是发生肌少症的主要原因。部分肝硬化患者存在高代谢状态，加之饥饿与糖原储备不足，骨骼肌的蛋白质水解增加，从而发生肌少症。营养物质的分解与肌肉蛋白质的消耗，导致氨在体内的蓄积，高氨血症能抑制骨骼肌的生长，并会介导肌肉发生自噬，导致肌肉数量减少与质量的下降。此外，随着肝硬化进展和肝功能减退，肝脏解毒及代谢功能下降，炎症介质（TNF-ɑ和IL-6）与内毒素增加；睾酮、胰岛素样生长因子-1等激素减少及维生素D缺乏等，这些因素共同导致了肌少症的发生
[5-6]。
2 肌少症是影响TIPS术后肝硬化患者预后的重要因素
TIPS是利用血管内支架在肝实质内建立肝静脉与门静脉之间的分流通道，因此降低了门静脉的压力，从而缓解或消除门静脉高压所引发的食管胃底静脉曲张破裂出血、难治（顽固）性腹水以及肝性胸腔积液等临床症状和体征，但同时也使部分门静脉血流不经过肝脏解毒而直接进入体循环。HE是肝硬化患者TIPS术后常见的并发症，1年内HE的发生率为10% ~ 50%，难治性HE约占5% ~ 10%，然而迄今为止，尚没有任何药物治疗可以降低患者TIPS术后HE的发病率，在一定程度上影响了患者接受手术的意愿。
依据基础肝病的类型，HE分为3型
[7]：A型HE发生在急性肝衰竭基础上；B型HE是门体分流所致，无明显肝功能障碍，肝组织学结构正常；C型则是发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上。狭义的TIPS术后HE是指并非消化道出血、急性肝衰竭或并发感染等因素导致的，于TIPS术后初发或者加重的HE，从发病机制上属于B型HE；而广义的TIPS术后HE则包括C型HE，与门体直接分流使得门静脉血流减少，肝脏灌注不足导致肝功能减退，进而削弱了解毒能力，最终形成高氨血症相关；少部分患者可能因TIPS术后进展为急性肝功能衰竭所致，则属于A型HE。
肝硬化患者TIPS术后并发HE的机制更为复杂，已知除了年龄（> 65岁）、Child-Pugh较高评分及有无HE既往史为最强预测因子，近年来已有不少研究认为肌少症也是一种高危因素
[8]。来自意大利罗马的一项前瞻性研究
[9]，纳入46例于2013年1月至2014年12月期间接受TIPS手术的肝硬化患者，平均年龄58.6 ± 9.1岁，MELD评分11.3 ± 3.3，Child-Pugh评分7.6 ± 1.5，采用风险竞争模型评估TIPS术后首次HE的发病率；结果显示，26例（57%）患者伴有肌少症；随访（7 ± 9）个月，其中21例（46%）患者发生显性肝性脑病（overt hepatic encephalopathy，OHE），均伴有肌少症；25例未发生OHE的患者中仅5例伴有肌少症，多元变量分析显示，MELD评分（OR = 1.16，
P = 0.043）和肌少症（OR = 31.3，
P < 0.001）是TIPS术后OHE发生的独立危险因素。
近年国内的一项回顾性研究
[10]，纳入了108例于2020年1月至2021年6月期间接受TIPS手术的肝硬化患者。研究结果显示，45.4%的患者术后并发OHE，基于CT评估的肌脂肪变性和肌少症患者分别为32.4%和28.7%；与未并发OHE的患者相比，TIPS术后并发OHE的患者中肌脂肪变性（51.0% vs 16.9%，
P < 0.001）和肌少症（40.8 vs 18.6%，
P = 0.011）的发病率更高；在随访期间，同时合并有肌脂肪变性和肌少症患者的累积OHE发病率最高，而没有肌脂肪变性和肌少症患者的累积发病率最低；经过校正处理后，肌脂肪变性和肌少症为TIPS术后肝硬化患者并发OHE和死亡的独立危险因子。
3 TIPS肝硬化患者肌少症的评估
术前肌少症为肝硬化患者TIPS术后并发HE或死亡的独立预测因子。因此，择期接受TIPS手术的肝硬化患者在术前应重视营养状况的评估和肌少症的筛查，早期识别和干预，有助于预防、延缓、治疗甚至逆转肌少症的发生。《终末期肝病临床营养指南》指出：对于肝功能衰竭患者，以及Child-Pugh评分为 C级或身体质量指数小于18.5 kg/m
2的肝硬化患者，可以直接评定营养不良类型和程度；其他终末期肝病患者则需进行营养筛查，如存在营养不良风险或营养风险，应进一步评定营养不良类型和程度
[11]。
营养风险筛查工具2002（NRS2002）临床可操作性强，近年来在肝硬化、肝癌等慢性肝病患者中的应用最为广泛。营养评定主要包含人体成分评定（如BMI、上臂围、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、骨骼肌指数、生物电阻抗分析法及双能X线吸收测定法）、能量代谢检测、综合评分工具（主观全面评定量表）和膳食摄入评定等。肌少症的评定包括肌量减少和肌肉功能减退两方面
[12-13]：应用CT或MRI扫描，计算L3骨骼肌肌肉质量指数（cm
2/m
2） = L3水平所有骨骼肌面积总和（cm
2）/身高（m
2），是目前检测骨骼肌肌量的常用方法，客观、准确且利于动态评估；握力测定是评价肌肉功能的常用方法，但要考虑到不同年龄、性别、职业以及锻炼习惯等因素的影响。CHO MR等
[14]对当前可用于肝硬化患者营养不良评估的多种检测手段进行了评估，并就其在门诊环境中的适用性提出建议：推荐使用皇家自由医院营养优先工具来识别存在营养不良风险的患者；此外，由于肌肉和脂肪营养不良的模式不同，建议采用女性专用的三头肌皮褶厚度测量工具和男性专用的中臂肌围测量工具。
早期的一项回顾性研究
[15]，纳入了57例接受TIPS的肝硬化患者，对这些患者术前及术后的人体成分进行评定，研究发现术后6、12个月患者的肌肉面积显著增加，而内脏脂肪面积显著降低，肌少症未改善患者的死亡风险显著高于肌少症改善的患者。近期国内的一项回顾性研究有了类似的发现
[16]，224例接受TIPS手术的肝硬化患者（男性159例，肌少症113例；女性65例，肌少症32例），骨骼肌量及脂肪量在TIPS术后随访5月及1年均较术前显著增加，肌少症逆转患者的累积生存率显著高于没有逆转的患者（96.4% vs 82.1%；
P = 0.04），而OHE发生率（14.3% vs 32.4%；
P = 0.04）及再出血率（5.4% vs 24.3%；
P = 0.04）均显著降低。近期国内的另一项研究显示
[17]，对于一线预防出血而接受TIPS的肝硬化患者，其术前肌少症不增加术后HE和死亡的风险，可能与这些患者TIPS术后肌少症的改善有关。以上研究提示，TIPS术后肝硬化患者进行肌少症的评估与管理，有利于预防肝硬化门静脉高压患者的进一步失代偿，以提高生存率。
4 TIPS术后肝硬化患者肌少症的营养支持
2006年，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布了《肝病肠内营养指南》，2009年发布了《肝病肠外营养指南》，极大地推动了肝硬化患者的营养管理。2018年，随着国内外肝病营养相关的基础和临床研究日益增多，欧洲肝病学会（EASL）发布了《慢性肝病营养临床实践指南》，针对各种慢性肝病，尤其是肝硬化患者的营养不良风险筛查、评定和营养支持给出了具体的推荐意见
[18]。与此同时，国内关于肝病营养方面的临床实践也迅速发展，2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》
[19]、2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》及2019年《肝硬化诊治指南》
[20]等，一致强调了营养干预在肝硬化患者管理中的重要价值。专家认为，TIPS可能通过降低肌肉中的氨浓度而减轻由其介导的肌肉损耗，但并不能使那些术前存在肌少症的患者得到改善，营养干预在治疗终末期肝病患者肌少症中非常重要
[21]。2019年，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会共同组织国内有关专家共同编写了《终末期肝病临床营养指南》，进一步规范并帮助临床医师在终末期肝病患者营养不良和营养风险筛查、营养评定、营养支持治疗以及随访管理作出合理决策。
肝硬化患者营养不良主要表现为蛋白质能量营养不良，充足能量和蛋白质补充能有效维持正氮平衡，改善肝硬化患者的预后。此外，研究发现，由于肝硬化患者肝糖原储备能力下降，其饥饿10 h引发的代谢异常接近于健康人群2 ~ 3天饥饿的代谢状态，因此当肝硬化患者长时间饥饿时，肌糖原被大量分解，同时脂肪酸氧化增加，进而导致肌肉减少。已有多项研究显示，避免长时间空腹或通过夜间加餐均可以有效改善负氮平衡，预防或减少肝硬化患者肌肉丧失。
《终末期肝病临床营养指南》建议营养不良的肝硬化患者摄入30 ~ 35 kcal·kg-1·d-1或静息能量消耗的1.3倍，以及1.2 ~ 1.5 kcal·kg-1·d-1的蛋白质，以维持氮平衡及减少肌肉减少发生率。然而，为预防HE发生或加重而限制摄入蛋白质的现象在临床上广泛存在。而研究显示，低蛋白质饮食及由此导致或加重的肌少症是肝硬化患者，尤其是TIPS术后患者发生HE的独立危险因素。因此，《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南》强调，除并发消化道出血或HE的患者短期内应限制动物蛋白摄入外，TIPS术后应鼓励进食高比例的植物蛋白，以及高热量、高纤维的优质蛋白；其中由脂肪提供的能量控制在25% ~ 30%；日间进食时间间隔3 ~ 5 h为宜，少食多餐，并鼓励夜间进食1次。
此外，在心力衰竭及慢性肾脏病患者的研究中发现，袢利尿剂的使用与肌肉萎缩或肌少症相关。而另外一项使用托伐普坦治疗肝硬化难治性腹水患者的研究中发现，托伐普坦可减缓失代偿期肝硬化患者肌肉减少的进展并改善预后。70% ~ 80%的肝硬化腹水患者可在TIPS术后得到控制，部分患者仍需配合利尿剂治疗，因此这些患者在TIPS术后应尽量减少利尿剂用量，直至有效的最低剂量，并应考虑利尿剂种类的选择。
5 小结
终末期肝病营养状况的评估和肌少症的筛查及治疗，尤其是针对接受TIPS手术的肝硬化患者尤其重要，是改善临床结局和长期预后的关键措施。但在临床实践过程中必然还存在许多问题和不足，需要我们不断探索来分析和解决。鉴于目前缺乏单一的肌少症诊断标准，未来的研究应遵循现行指南，这将有助于全球各地研究和人群之间的结果比较
[22]。随着失代偿期肝硬化患者TIPS手术的广泛开展，近30年来已积累了大量的临床病例，有利于开发基于我国患者数据的营养筛查工具和评定方法。此外，国内接受TIPS手术的肝硬化患者饮食习惯和饮食结构差异大，营养支持过程中混杂干扰因素众多，也需要多中心、前瞻性、更高质量的临床研究来指导临床实践。
福建省科技厅社会发展引导性（重点）项目(2023Y0015)
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