微创甲状腺手术后甲状腺乳头状癌患者甲状旁腺功能恢复的时间及相关影响因素

Recovery Time of Parathyroid Function and Its Influencing Factors in Patients with Papillary Thyroid Cancer after Minimally Invasive Thyroidectomy

摘要

目的 探讨微创甲状腺手术对甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者术后甲状旁腺功能恢复的影响，明确恢复时间及其相关影响因素。 方法 采用队列研究，选取2023年1月至2024年1月在新乡医学院第一附属医院接受手术治疗的110例PTC患者，分为微创手术组（55例）和传统开放手术组（55例）。收集术前甲状腺及甲状旁腺功能指标、术中甲状旁腺保护情况、手术时间、术后血清钙和甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平、术后恢复时间、低钙血症发生率、住院时间和术后疼痛评分。通过Cox回归模型分析影响恢复的因素，并对两组术后指标进行比较。 结果 微创手术组的甲状旁腺功能恢复时间显著短于传统组［10（8 ~ 12） d vs 17（15 ~ 21） d，P < 0.001］。术后24和72 h，微创组的血清钙及PTH水平均显著高于传统组（P < 0.001），低钙血症发生率明显低于传统组（15.8% vs 32.5%，P = 0.005）。Cox回归分析显示，手术方式（HR = 0.55， 95% CI： 0.33 ~ 0.91， P = 0.021）、甲状旁腺保护（HR = 0.58， 95% CI： 0.35 ~ 0.95， P = 0.037）、术后早期血清钙（HR = 1.32， 95% CI： 1.10 ~ 1.60， P = 0.002）及手术时间（HR = 1.12， 95% CI： 1.05~1.20， P = 0.001）为独立影响因素。此外，微创组的住院时间（5.2 d vs 7.8 d，P < 0.001）和术后疼痛评分（第1 d：2.3 vs 3.7，P < 0.001；第3 d：1.5 vs 2.8，P < 0.001）均显著低于传统组。 结论 微创甲状腺手术在甲状腺乳头状癌患者的甲状旁腺功能恢复中具有显著优势，能够缩短恢复时间，减少低钙血症发生率，降低住院时间和术后疼痛。手术方式及甲状旁腺保护是恢复时间的关键因素。

Abstract

Objective This study aimed to investigate the effect of minimally invasive thyroid surgery on postoperative parathyroid function recovery in patients with The First Affiliated Hospital of Xinxing Medical Collega （PTC）， determining the recovery time and related influencing factors. Methods This study is a cohort study. Clinical data were collected from 110 PTC patients who underwent surgery at The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College from January 2023 to January 2024， including 55 patients who received minimally invasive surgery and 55 who received traditional open surgery. The data included preoperative thyroid and parathyroid function indicators， intraoperative parathyroid identification and protection， operative time， postoperative serum calcium and parathyroid hormone （PTH） levels， recovery time of parathyroid function， postoperative complications （e.g.， hypocalcemia）， length of hospital stay， and postoperative pain scores. Multivariate Cox regression analysis was used to identify factors affecting parathyroid function recovery， and postoperative indicators were compared between groups. Results The recovery time of parathyroid function was significantly shorter in the minimally invasive group than in the conventional surgery group ［median recovery time： 10 （8 ~ 12） days vs. 17 （15 ~ 21） days， P < 0.001］. Postoperative serum calcium and PTH levels at 24 and 72 hours were significantly higher in the minimally invasive group compared to the traditional group （P < 0.001）， with a lower incidence of hypocalcemia （15.8% vs. 32.5%， P = 0.005）. Multivariate Cox regression analysis showed that the type of surgery （HR = 0.55， 95% CI： 0.33 ~ 0.91， P = 0.021）， intraoperative parathyroid protection （HR = 0.58， 95% CI： 0.35~0.95， P = 0.037）， early postoperative serum calcium levels （HR = 1.32， 95% CI： 1.10 ~ 1.60， P = 0.002）， and operative time （HR = 1.12， 95% CI： 1.05 ~ 1.20， P = 0.001） were independent factors affecting parathyroid function recovery. Additionally， the minimally invasive group had a significantly shorter hospital stay （5.2 vs. 7.8 days， P < 0.001） and lower pain scores on postoperative days 1 and 3 （P < 0.001） compared to the traditional group. Conclusions Minimally invasive thyroid surgery demonstrates significant advantages in promoting parathyroid function recovery in PTC patients， reducing recovery time and hypocalcemia incidence while shortening hospital stay and minimizing postoperative pain. The type of surgery and intraoperative parathyroid protection are key factors influencing recovery.

关键词

甲状腺乳头状癌 / 微创手术 / 甲状旁腺功能 / 恢复时间 / 影响因素

Key words

Papillary thyroid carcinoma / Minimally invasive surgery / Parathyroid function / Recovery time / Influencing factor

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺癌病例的80%以上^[1]。尽管其预后相对良好，但随着病情进展，患者可能需要接受甲状腺切除术^[2]。手术治疗是甲状腺乳头状癌的主要手段，特别是在肿瘤局部侵袭或转移的情况下^[3]。但在甲状腺切除手术过程中，甲状旁腺的损伤或功能损害是一个潜在的并发症，这种情况不仅影响患者的术后恢复，还可能延长住院时间，增加医疗费用和患者的心理负担^[4-5]。

近年来，随着外科技术的进步，微创手术逐渐成为甲状腺手术的常用方法之一^[6-7]。相比传统的开放手术，微创手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，在临床上得到广泛应用^[8]。微创手术的一个显著特点是通过小切口或内镜技术进行操作，这种方法有助于减少术中对周围组织的损伤，包括对甲状旁腺的损伤^[9]，甚至在保护甲状旁腺功能方面^[10]也具有一定优势。然而，尽管微创手术技术在甲状腺手术中日益普及，但关于其对甲状旁腺功能恢复的影响，特别是在甲状腺乳头状癌患者中的具体效果，尚缺乏系统的研究。现有文献虽然探讨了微创手术对甲状旁腺保护的潜力，但其研究大多集中于术中操作的安全性和短期并发症的控制，缺乏对术后甲状旁腺功能恢复的系统评估。尤其是，微创手术对甲状旁腺功能恢复的时间和相关影响因素的深入分析仍然较为稀缺。因此，本研究旨在系统探讨微创甲状腺手术对甲状腺乳头状癌患者术后甲状旁腺功能恢复的影响，以期明确微创手术在甲状腺乳头状癌治疗中的优势，为改善患者术后生活质量、减少并发症提供更有力的科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为队列研究，纳入2023年1月至2024年1月在新乡医学院第一附属医院接受手术治疗的110例甲状腺乳头状癌患者，并按手术方式分为微创手术组（n = 55）和传统开放手术组（n = 55）。纳入标准包括：①年龄18 ~ 75岁；②临床确诊为甲状腺乳头状癌并拟行手术治疗；③术前甲状腺功能正常，无甲状旁腺疾病史及手术史；④术前已完成血清钙与甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）检测。排除标准为：①合并严重疾病或其他恶性肿瘤；②术中发现广泛转移需扩大手术范围；③术后失访或随访不足6个月；④存在慢性肾功能不全等影响甲状旁腺功能的因素。采用G*Power 3.1软件进行样本量估算，以术后甲状旁腺功能恢复时间为主要终点，设α = 0.05、检验效能0.80，预计组间差异6 d、标准差8 d，计算得每组至少需49例，本研究纳入110例满足要求。所有手术均由同一外科团队完成。微创手术组采用腔镜辅助（经腋窝、胸骨下或口腔前庭入路）或小切口（2 ~ 3 cm切口）甲状腺切除术，术中借助放大镜或高清腔镜精细辨识并保护甲状旁腺血供；传统开放手术组采用颈前6 ~ 8 cm标准切口，并注重甲状旁腺保护。手术范围（全切或部分切除）依据肿瘤分期、大小及与周围组织关系确定；微创具体术式则根据肿瘤大小、位置及患者身体状况选择。本研究经新乡医学院第一附属医院伦理委员会审批（批号：202301026），且所有患者均签署知情同意书。

1.2 数据收集

1.2.1 术前数据

术前数据包括甲状腺功能和甲状旁腺功能的评估。甲状腺功能评估包括测定血清甲状腺激素（thyroid hormone，TSH）和游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）等常规指标；甲状旁腺功能则通过术前测量血清钙水平和PTH水平，以确保患者的甲状旁腺功能正常。

1.2.2 术中数据

术中数据包括手术时间、甲状旁腺识别与保护情况以及术中并发症的记录。手术时间指从皮肤切开至最后缝合的总时间；甲状旁腺识别与保护情况则记录术中是否明确识别出所有甲状旁腺，并记录是否采取了保护措施，如甲状旁腺的自体移植或血管保护技术；术中并发症包括喉返神经损伤、出血等情况。所有患者术中均使用放大镜（2.5 ×）或高清腔镜设备对甲状旁腺进行识别，并对甲状旁腺实施如下保护措施：①甲状旁腺血供保护：避免过度牵拉，精细分离甲状腺下动脉分支，尽可能保留甲状旁腺原位存活；②自体移植：术中若发现甲状旁腺颜色苍白、无血供，则立即行自体移植。本研究中，共18例（16.4%）患者接受自体移植，移植部位选择胸锁乳突肌或前臂肌肉；③碘淀粉染色：部分病例术中使用碘淀粉溶液以增强甲状旁腺辨识度，提高保护精度。

1.2.3 术后数据

术后数据包括血清钙水平、PTH水平、甲状旁腺功能恢复时间、术后并发症、住院时间和术后疼痛评分的记录。在术后24、72 h、第7 d以及出院前，分别重复测量血清钙水平；术后24和72 h测量血清PTH水平。甲状旁腺功能恢复时间定义为术后血清钙和PTH水平恢复至术前正常范围的时间，其中血清钙水平恢复至正常范围（2.1 ~ 2.6 mmol/L），PTH水平恢复至正常范围（10 ~ 65 pg/mL），且患者不再依赖外源性钙和维生素D补充，并且无低钙血症的临床表现（如手足抽搐、肌肉无力等）。术后并发症记录包括低钙血症的发生率及其他术后并发症，低钙血症的诊断标准为血清钙水平低于2.0 mmol/L且伴有临床症状（如手足抽搐、肌肉无力等）。术后疼痛评分使用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）进行评估，分别记录术后第1和第3 d的疼痛程度，评分范围为0至10分，0表示无痛，10表示剧烈疼痛。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的连续变量以均数 ± 标准差（\overline{x} ± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布数据有四分位间距M（Q₁、Q₁）表示采用Mann-Whitney U检验进行统计分析；分类变量以频数和百分比表示。采用多因素Cox比例风险回归模型分析影响甲状旁腺功能恢复时间的独立因素，纳入变量包括手术方式、甲状旁腺保护情况、手术时间、术后血清钙与PTH水平、年龄及性别等。建模前已验证比例风险假设并排除变量间多重共线性。结果以风险比及其95%置信区间表示，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征比较

两组患者各项基线特征差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

2.2 两组患者甲状旁腺功能相关指标及恢复时间比较

微创手术组患者的甲状旁腺功能恢复时间显著短于传统开放手术组（P < 0.001）。微创手术组在术后24和72 h的血清钙和PTH水平均显著高于传统手术组（P < 0.001），且微创手术组的低钙血症发生率明显低于传统手术组（P = 0.005），见表2。

2.3 影响甲状旁腺功能恢复时间的多因素Cox回归分析

采用Cox比例风险回归模型分析影响甲状旁腺功能恢复时间的相关因素。Schoenfeld残差检验显示所有变量均满足比例风险假设（P > 0.05）。多因素分析结果显示，手术方式、术中甲状旁腺识别与保护情况、术后早期血清钙水平及手术时间与甲状旁腺功能恢复时间显著相关（P < 0.05），而年龄、肿瘤大小、术前PTH及血清钙水平则未呈现统计学意义（P > 0.05），见表3。

2.4 两组患者住院时间与术后疼痛评分对比

微创手术组患者的住院时间显著短于传统开放手术组（P < 0.001），VAS评分在术后第1 d和第3 d均显著低于传统开放手术组（P < 0.001），见表4。

3 讨论

本研究发现，微创手术组患者的甲状旁腺功能恢复时间显著短于传统手术组，中位恢复时间为10 d，而传统手术组为17 d（P < 0.001）。此外，微创手术组在术后24和72 h的血清钙和PTH水平均显著高于传统手术组（P < 0.001），低钙血症发生率明显低于传统手术组（P = 0.005）。这些结果表明，微创手术在保护甲状旁腺功能方面具有显著优势。微创手术因其手术创伤较小、术中对甲状旁腺血供的干扰更少，有助于保留甲状旁腺的功能完整性^[11]。研究表明，甲状旁腺的血供非常敏感，术中牵拉、切割或电凝都可能影响其血液供应，从而导致术后低钙血症^[12]。微创手术通过减少术中组织牵拉和操作创伤，可能更有效地保留了甲状旁腺的血供，促进甲状旁腺功能的恢复。此外，微创手术中的高清腔镜视野使得外科医生能够更精细地识别和保护甲状旁腺^[13]，减少甲状旁腺损伤的可能性，从而促进功能的快速恢复。与现有研究相比，本研究进一步证实了微创手术在甲状旁腺保护方面的优势。有研究报道，微创手术能够显著降低术后低钙血症的发生率，但较少关注具体的甲状旁腺功能恢复时间^[14]。本研究的结果填补了这一空白，表明微创手术不仅减少了并发症的发生，还显著缩短了甲状旁腺功能恢复的时间。

多因素Cox回归分析显示，手术方式、术中甲状旁腺的有效识别与保护、术后早期血清钙水平以及手术时间是影响甲状旁腺功能恢复的独立因素。手术方式显著影响甲状旁腺功能的恢复，表明微创手术因其手术创伤小、术中操作精细，在甲状旁腺保护方面具有优势。已有研究指出，术中对甲状旁腺的识别和保护是减少术后并发症的关键^[15-16]。微创手术提供的高清视野使得甲状旁腺的识别更加容易，从而减少了误伤的风险。此外，术后早期血清钙水平的高低反映了甲状旁腺功能的恢复情况，提示早期的钙水平监测和补充治疗可能有助于促进甲状旁腺功能的恢复。本研究中，术后24 h血清钙水平低于术前，术后早期血钙下降是常见的术后应激反应，可能由以下因素导致：①短期甲状旁腺功能抑制，即使甲状旁腺未受损，其血供可能因手术牵拉而暂时受影响；②血容量稀释效应，术中输注晶体液可能降低血钙浓度。手术时间越长，甲状旁腺的恢复时间越长，可能与手术时间延长导致的甲状旁腺血供受损有关^[17]。有研究表明，术后早期监测血清钙水平并及时干预，可以显著降低低钙血症的发生率^[18-20]。

微创手术组患者的住院时间显著短于传统开放手术组（P < 0.001），且术后VAS评分在术后第1和第3 d均显著低于传统开放手术组（P < 0.001）。住院时间和术后疼痛的减少表明，微创手术不仅能够促进甲状旁腺功能的快速恢复，还能够显著提升患者的术后舒适度和生活质量。术后疼痛管理是提高患者术后恢复质量的重要环节，微创手术在减少术后疼痛方面的优势，使得患者能够更早恢复活动，减少了术后并发症的风险，如深静脉血栓和肺部感染^[21-23]。现有研究普遍认为微创手术在住院时间和术后疼痛管理方面具有优势。本研究的结果支持这一观点，并通过精确的数据进一步量化了微创手术在这些方面的具体优势。特别是本研究通过VAS评分的具体量化，显示了微创手术显著降低术后疼痛的效果。此外，较短的住院时间也有助于降低医疗成本，这在临床实践中具有重要意义^[24-25]。微创甲状腺手术不仅能够缩短甲状旁腺功能恢复时间，还能显著减少术后疼痛和住院时间，从而提高患者的生活质量。此外，微创手术通过缩短住院时间和减少术后并发症，可能对医疗资源的节约和经济效益产生积极影响。在心理方面，微创手术因其创伤小、恢复快，能够有效减少患者的术后焦虑和心理负担。

4 小结

微创手术在促进甲状旁腺功能恢复、降低术后低钙血症发生率、缩短住院时间及减轻术后疼痛等方面，均优于传统开放手术。多因素分析进一步明确手术方式、术中甲状旁腺识别与保护、术后早期血清钙水平及手术时间为影响功能恢复的独立因素。研究结果为临床术式选择与围术期管理提供了甲状旁腺循证科学依据。但本研究随访时间较短（6个月），未能评估长期恢复情况，且可能存在选择偏倚。今后建议开展更长随访周期、采用倾向评分匹配等方法控制混杂因素的影响，并探索术中荧光导航、个体化补钙等新技术与策略对甲状旁腺功能恢复的改善作用。

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基金资助

河南省高等学校重点科研项目(21A320021)