教养效能感在父母心理困扰与精神障碍患儿行为间的中介作用

The Mediating Role of Parenting Efficacy Between Parental Psychological Distress and Behaviors of Children with Mental Disorders

摘要

目的 探讨父母心理困扰对精神障碍患儿亲社会行为、问题行为的影响以及教养效能感在父母心理困扰与精神障碍患儿行为间的中介作用。 方法 选取2022年9月至12月在湖南省某三级甲等医院儿少心理病房的385名精神障碍患儿的父母进行调查。研究工具包括一般情况调查问卷、教养效能感量表、凯斯勒心理困扰量表和长处与困难问卷（父母版）。采用相关分析和中介效应分析探讨变量间关系及中介作用。 结果 父母心理困扰、教养效能感和精神障碍患儿亲社会行为之间两两相关（P < 0.05）。Bootstrap检验结果显示，教养效能感在父母心理困扰和精神障碍患儿亲社会间的中介效应为-0.025（95% CI：-0.048 ~ -0.007），占总效应的27.9%。 结论 教养效能感在父母心理困扰和患儿亲社会行为间起完全中介作用。医务工作者应重点关注提升父母的教养效能感，通过开展父母效能成长团体训练、照顾者技能等培训减轻其心理困扰对患儿行为的负面影响，从而促进患儿的亲社会行为发展，改善家庭整体功能。

Abstract

Objective This study aimed to explore the impact of parental psychological distress on prosocial and problem behaviors of children with mental disorders， as well as the mediating role of parenting efficacy between parental psychological distress and child behaviors. Methods A total of 385 parents of children with mental disorders consecutively recruited from the child and adolescent psychiatric ward of a tertiary grade A hospital in Hunan Province between September and December 2022 were surveyed. Study instruments included a general information questionnaire， the Parenting Efficacy Scale， the Kessler Psychological Distress Scale， and the Strengths and Difficulties Questionnaire （Parent Version）. Correlation analysis and mediation effect analysis were adopted to explore the relationships among variables and the mediating role. Results Parental psychological distress， parenting efficacy， and children’s prosocial were significantly correlated （P < 0.05）. Bootstrap analysis revealed that parenting efficacy mediated the relationship between parental psychological distress and children's prosocial behavior， with a mediation effect of -0.025 （95% CI： -0.048 to -0.007）， accounting for 27.9% of the total effect. Conclusion Parenting efficacy plays a complete mediating role between parental psychological distress and children's prosocial behavior. Healthcare professionals should focus on enhancing parents' sense of parenting efficacy. By conducting group training for parents' efficacy growth and training on caregivers' skills， the negative impact of their psychological distress on children's behaviors can be alleviated， thereby promoting the development of children's prosocial behaviors and improving the overall function of the family.

Graphical abstract

关键词

父母心理困扰 / 亲社会行为 / 问题行为 / 教养效能感 / 精神障碍患儿

Key words

Parental psychological distress / Prosocial behavior / Problem behavior / Parenting efficacy / Children with mental disorders

亲社会行为是指个体有意识地做出有益于他人的行为，如帮助、分享和安慰^[1]。据报道，亲社会行为在精神障碍患儿中常表现出异常变化^[2]。与正常儿童相比，精神障碍患儿可能表现出更多的问题行为、较少的亲社会行为。问题行为是指精神障碍患儿表现出抑郁、退缩、冲动、多动等情绪行为问题。有研究表明，高达80%～90%精神障碍患儿存在情绪行为问题，可导致学业和社交困难、社会功能退化，严重者出现自伤和自杀等不良结局^[3]。家庭系统理论认为，家庭是由家庭成员之间相互作用、相互影响形成的一个互动的整体，父母心理状态、养育方式都会影响患儿行为的发展^[4]。父母作为精神障碍患儿主要照护者，在身心和教养方面承受着巨大压力，较易出现心理困扰^[5]。研究发现父母心理困扰与精神障碍患儿行为发展显著相关，是精神障碍患儿问题行为的预测因素^[6-7]。教养效能感反映父母对自己教养者角色能力的感知。研究发现教养效能感与精神障碍患儿的行为关系密切，从育儿方式的选择到儿童行为发展上发挥着重要作用^[8]。以往研究多探讨教养效能感与父母心理困扰、精神障碍患儿行为间的关系，多关注家庭因素对儿童的消极影响，而较少关注对儿童积极行为的作用^[8-9]。因此，本研究探讨父母心理困扰、父母教养效能感对精神障碍患儿亲社会、问题行为的影响路径及机制，为制定针对性干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究选取2022年9月至12月在湖南省某三级甲等医院儿少心理病房的385名住院精神障碍患儿父母作为研究对象。纳入标准：①患儿诊断符合国际疾病分类第11版（International Classification of Diseases 11，ICD-11）中对双相情感障碍（ICD-11编码：6A60）、抑郁症（ICD-11编码：6A70）临床诊断标准^[10]；②患儿年龄6～18岁；③患儿的父亲或母亲其中一方，是患儿长期共同生活的主要照顾者；④调查对象签署知情同意书并自愿参与本研究。排除标准：①患儿的父亲或母亲存在语言沟通或文字阅读障碍；②患儿的父亲或母亲有严重的认知障碍、精神及躯体疾病。根据Kendall样本量估算，描述性研究样本量是自变量数的5～10倍，本研究共47个条目，估计样本量为235～470，考虑20%的问卷无效率，估计样本量为294～588。入院时发放问卷，指导父母独立填写，当场收回。本次调查共发放问卷400份，其中有效问卷385份，有效率为96.25%。本研究已通过中南大学湘雅护理学院伦理委员会审查（批号：E202335）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查问卷

包括患儿的年龄、性别以及父母的角色、年龄、文化程度、经济收入、婚姻状况和教养知识等。

1.2.2 教养效能感量表

教养效能感量表（parenting sense of competence scale, PSOC）由张晓等^[8]修订，共包括12个条目，旨在测量父母在教养过程中的养育信心和能力感知。该量表分为效能感和满意度2个维度，采用Likert 4级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计1～4分，其中第1、2、3、6、7和12条目为反向计分。量表得分越高，育儿效能感和满意度越高，教养胜任感越高，李明玉等^[9]将该量表应用于精神障碍患儿父母群体，结果证明内部一致性较好。本研究效能感和满意度Cronbach’s α系数分别为0.776、0.718。

1.2.3 凯斯勒心理困扰量表

凯斯勒心理困扰量表（the kessler psychological distress scale，K10）由周成超等^[11]汉化，旨在调查普通人群的心理健康状况，可用于快速识别非特异性心理困扰症状。量表共包括10个条目，采用Likert 5级评分法，“没有”“偶尔”“有些时间”“大多数时间”和“所有时间”分别计1 ~ 5分。总分为各条目得分之和，总分 ≥ 20分即认为有心理困扰问题，本研究Cronbach's α系数为0.914。

1.2.4 长处与困难问卷

长处与困难问卷（父母版）（the strengths and difficulties questionnaire, SDQ）由寇建华等^[12]汉化，用于测量儿童行为问题。该问卷共25个条目，包括情绪问题、品行问题、多动/注意缺陷、同伴交往问题和亲社会行为等5个维度，各维度均有5个条目，采用Likert 3级评分法，“不符合”“有点符合”“完全符合”分别计0、1、2分。问题行为总分为情绪问题、品行问题、多动/注意缺陷、同伴交往问题得分之和，得分越高表明行为问题越严重；亲社会行为得分越低表明社会功能越差。问卷中亲社会行为和问题行为的Cronbach's α系数分别为0.791和0.695。

1.3 调查方法与质量控制

采用现场调查的方法，由经过系统培训的研究人员进行数据收集。在开展调查前，研究者对调查员进行集中培训，告知本研究的目的、研究对象纳入标准以及研究意义等；数据收集前，调查员有义务告知参与者填写问卷过程中的注意事项，以保证数据的真实性和完整性，在获得研究对象知情同意后，采用匿名填写方式进行问卷发放和回收。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，通过Harman单因素检验评估是否存在共同方法偏差。为控制教养效能感与亲社会行为、问题行为之间的潜在逆向因果问题，本研究选取教养效能感作为工具变量，并采用两阶段最小二乘法（2 SLS）进行回归分析。工具变量检验包括不可识别检验和弱工具变量检验。计数资料以例数和百分比【n（%）】表示，符合正态分布的计量资料以均值 ± 标准差（\overline{x}\pm s）表示，采用Pearson线性相关性分析方法分析父母心理困扰、教养效能感及精神障碍患儿行为评分间的相关性。使用Process v3.2程序（模型4），采用偏差校正的非参数百分位Bootstrap法（重复抽样5 000次）进行中介效应检验^[13]。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

Harman的单因素检验结果显示，初始特征值大于1的公因子共12个，最大特征值为15.64。第一个公因子的方差解释百分比为15.64%，远小于40%的临界值，本研究不存在严重的共同方法偏差问题。

2.2 内生性问题

工具变量有效性检验结果显示：不可识别检验（χ² = 187.67，P < 0.001），拒绝工具变量不足识别的原假设；弱工具变量检验（F = 363.29，P < 0.001），远高于临界值10，表明工具变量相关性较强。两阶段最小二乘法（2 SLS）回归结果显示，在控制内生性问题后，教养效能感对患儿亲社会行为（β = 0.350，P < 0.05）和问题行为（β = -0.001 7，P > 0.05）的影响保持稳健，见表1。

2.3 调查对象的一般资料

患儿中男孩118（30.6%）人，女孩267（69.4%）人；患儿平均年龄为（13.8 ± 2.6）岁。参与问卷填写的母亲297（77.1%）人，父亲88（22.9%）人；父母平均年龄为（37.5 ± 2.7）岁。诊断为抑郁症患儿202（52.47%）人，双相情感障碍患儿183（47.53%）人，见表2。

2.4 父母教养效能感、心理困扰及精神障碍患儿行为评分比较

精神障碍患儿父母教养效能感（14.55 ± 2.55）、教养满意度（14.13 ± 2.95），精神障碍患儿父母K10评分为（19.98 ± 6.17），精神障碍患儿问题行为评分为（16.43 ± 5.00）分，亲社会行为评分为（5.12 ± 2.52）分。

2.5 相关分析

父母心理困扰与父母教养效能感、精神障碍患儿亲社会行为呈弱相关（r = -0.208、r = -0.110，P < 0.05），与精神障碍患儿问题行为呈弱相关（r = 0.288，P < 0.01）。父母教养效能感与精神障碍患儿亲社会行为呈弱相关（r = 0.164，P < 0.01），见表3。

2.6 教养效能感在父母心理困扰和精神障碍患儿行为之间的中介效应检验

将父母教养效能感在父母心理困扰和精神障碍患儿亲社会行为之间关系进行中介作用。结果显示，父母心理困扰能显著预测教养效能感（a = -0.143，SE = 0.035，P < 0.001）。其中父母心理困扰不能显著预测患儿亲社会行为（c' = -0.065，SE = 0.042，P < 0.05），而教养效能感可显著预测患儿亲社会行为（b = 0.174，SE = 0.061，P < 0.05）。偏差校正的百分位Bootstrap方法检验表明，教养效能感在父母心理困扰和患儿亲社会行为之间的中介作用显著（ab = -0.025，SE = 0.011，95% CI：-0.048 ~ -0.007）。中介效应占总效应的比例ab/（ab + c'） = 27.9%，见表4。

对父母教养效能感在父母心理困扰和精神障碍患儿问题行为之间的关系进行中介作用。结果显示，父母心理困扰能显著预测教养效能感（a = -0.143，SE = 0.035，P < 0.001），父母心理困扰和教养效能感同时进入回归方程，父母心理困扰可显著预测患儿问题行为（c' = 0.117，SE = 0.020，P < 0.001），教养效能感不能显著预测患儿问题行为（b = -0.001，SE = 0.029，P > 0.05）。偏差校正的百分位Bootstrap方法检验表明，教养效能感在父母心理困扰和患儿问题行为之间的中介作用不显著，ab = 0.001，SE = 0.005，95% CI：-0.008 ~ 0.010，见表5。中介效应模型，见图1。

3 讨论

3.1 父母教养效能感、父母心理困扰及精神障碍患儿行为现状

本研究中，父母教养效能感低于黄泳铭等^[14]调查正常儿童父母教养效能感水平，究其原因可能与患儿问题行为显著，父母努力与成效差距大有关^[9]。本研究中父母心理困扰得分（19.98 ± 6.17）与王冬雪等^[5]研究结果相似，这可能与精神障碍患儿父母亲职压力大、病耻感、社会支持不足有关。同时，该研究还表明精神障碍患儿父母焦虑、抑郁阳性检出率分别为71.67%和76.17%，提示精神障碍患儿父母心理困扰问题严重。另外，本研究中患儿亲社会行为条目均分（1.02 ± 0.50）与以往研究结果相似^[9]。精神障碍患儿亲社会行为异常水平较高，提示在人际沟通、理解他人等方面能力存在明显不足。但本研究结果与邹长姗等^[15]调查结果不同，发现亲社会行为异常水平较问题行为水平更高，原因可能与精神障碍患儿由于情感、认知或意志等功能失调，使整体社会功能受到严重影响有关。

3.2 父母心理困扰与精神障碍患儿问题行为、亲社会行为存在一定相关性

本研究关注家庭背景，探讨父母心理困扰对精神障碍患儿亲社会行为和问题行为的影响。与研究假设一致，本研究结果表明父母心理困扰正向预测精神障碍患儿的问题行为。这与现有研究结果一致^[16]，父母的消极情绪会导致其忽略孩子的需求，表现出较低的敏感性和支持性，易采取严厉或忽视的教养方式，从而引发或加重患儿的问题行为。本研究显示父母心理困扰与精神障碍患儿亲社会行为相关关系较弱。一方面这可能与精神障碍患儿受疾病、情感或认知功能失调影响，导致其亲社会行为水平较低有关^[9]。该研究证实精神障碍患儿亲社会行为异常检出率高达38.5%，低于正常发育儿童亲社会行为水平。另一方面有研究表明父母心理困扰与儿童亲社会行为无关，究其原因可能为父母心理困扰对儿童行为的影响主要在消极方面，对积极方面的预测作用不显著^[8]。

3.3 父母教养效能感对精神障碍患儿亲社会行为、问题行为方面的影响不同

本研究中发现，教养效能感在改善父母心理困扰对精神障碍患儿亲社会行为、问题行为的影响中存在差异。教养效能感在父母心理困扰与患儿亲社会行为之间起完全中介作用，提示提高父母教养效能感有助于促进患儿亲社会行为的发展^[17]。有研究表明在家庭背景下父母教养效能感与青少年亲社会行为关系联结更强，效能感高的父母更容易在家庭环境中建立、强化和指导青少年亲社会行为^[8]。与以往研究不一致^[18]，本研究并未显示父母心理困扰可以通过影响父母教养效能感进而影响精神障碍患儿的问题行为，这提示精神障碍患儿问题行为主要受疾病特征影响，使亲子间有效联动受到干扰阻滞，父母仅通过改变教养效能感可能无法完全改善精神障碍患儿问题行为，还需配合全方位专业治疗康复和社会帮助，父母才可能对患儿问题行为产生积极影响^[19]。

本研究结果也提示医务工作者，可以通过开展父母效能成长团体训练、照顾者技能培训等干预措施^[20-21]来缓解患儿父母心理困扰，并提升其教养效能感，从而更好地促进精神障碍患儿行为正向发展。但本研究依然尚存一定局限性：①横断面研究设计，无法确定变量间明确的因果推论，后期可开展相关纵向研究。②患儿情绪行为由父母报告，可能出现主观性偏倚，导致对患儿行为的评估不够准确，未来可同步进行教师及临床观察等多维度评估以交叉验证结果。③未充分控制疾病亚型等混杂因素。不同类型疾病在症状表现、病程特征及家庭互动模式上可能存在显著差异，今后需细化疾病分类以更精准地解析亲子互动机制。④本研究仅纳入父母心理困扰及教养效能感，忽略了父母文化程度及经济收入等其他混杂因素对患儿行为的影响。未来可通过分层抽样或匹配设计来控制社会经济背景的潜在影响。

4 结论

本研究揭示了父母心理困扰对精神障碍患儿行为的具体影响路径，强调了提高父母教养效能感的重要性，为制定家庭干预措施提供了理论依据。

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基金资助

湖南省青年科学基金项目(2022JJ40737)

自贡市哲学社会科学重点研究基地运动与健康创新研究中心项目(YDJKY25-14)

西南医科大学校级项目(2024ZKY054)