城市化进程中西藏三级医院医务人员执业环境现状及影响因素调查

Assessing the Practice Environment and Influencing Factors for Medical Staff in Tertiary Hospitals in Xizang During Urbanization

摘要

目的 探讨城市化进程中西藏三级医院医务人员执业环境现状及其影响因素，为营造良好执业环境提供决策依据。 方法 利用2023年西藏第七次国家卫生服务调查数据，对西藏675名三级医院医务人员执业环境现状进行分析，采用SPSS22.0软件进行描述统计、差异性和多元线性回归分析。 结果 西藏三级医院医务人员执业环境总得分率为77.74%；得分从高到低依次为自觉患者对医疗服务的满意度、患者尊重程度、自觉患者对工作的认可度、自觉患者对医疗服务的信任度、社会整体尊重程度、医患关系评价、社会地位自评分；高年龄、没有正式编制、近五年获得职务晋升、每周工作时间少、实际收入占期望收入分值高的医务人员执业环境得分高。 结论 城市化进程的加剧对西藏三级医院医务人员执业环境的影响既有积极的一面，也带来一定的挑战。城市化进程中，西藏三级医院应积极推进分级诊疗、加强医患沟通培训、优化医疗纠纷处理机制、加强正面舆论引导等，以改善医患关系、医务人员社会地位和社会整体尊重程度。

Abstract

Objective To explore the current status of the practice environment of medical staff in tertiary hospitals in Xizang during the process of urbanization and its influencing factors, and to provide a decision-making basis creating a favorable practice environment. Methods Using the data from the 2023 National Health Service Survey in Xizang, the current status of the practice environment of 675 medical staff in tertiary hospitals in Xizang was analyzed. Descriptive statistics, difference analysis and multiple linear regression analysis were conducted using SPSS 22.0 software. Results The overall score for the practice environment was 77.74%. The scores from high to low were: perceived patient satisfaction with medical services, degree of patient respect, perceived patient recognition of work, perceived patient trust in medical services, overall social respect, evaluation of doctor-patient relationship, and self-score of social status. Medical staff with higher age, no formal employment, having obtained a position promotion in the past five years, working less hours per week, and having a higher actual income to expected income ratio had higher practice environment scores. Conclusion The intensification of urbanization has both positive and challenging impacts on the practice environment of medical staff in tertiary hospitals in Xizang. During the process of urbanization, tertiary hospitals in Xizang should actively promote the hierarchical medical system, strengthen doctor-patient communication training, optimize the medical dispute resolution mechanism, and enhance positive public opinion guidance to improve the doctor-patient relationship, the social status of medical staff, and overall social respect.

关键词

城市化 / 三级医院 / 西藏医务人员 / 执业环境

Key words

urbanization / tertiary hospitals / medical staff in Xizang / practice environment

引 言

城市化建设是伴随我国工业化和现代化发展的必然趋势，城市化进程的加快推进是促进我国科学发展的客观规律。西藏城镇人口从2000年的50.22万人增长到2018年的107万人，城市化率由 19.3% 上升至 31.1%，城市化从初始阶段向加速发展阶段迈进。《西藏自治区新型城市化规划（2014—2020年）》的出台进一步推动了西藏城市化发展^[1]，2023年西藏城镇人口数达到141.92万人^[2]，城市化率进一步上升至38.8%。2016 年全国卫生与健康大会上，习近平总书记指出要着力从拓展执业发展空间、优化执业环境、提升社会地位等多种形式增强医务人员职业荣誉感^[3]。《西藏自治区人民政府办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施意见》提出，营造医疗卫生良好环境^[4]，构建健康和谐的医患关系，维护医务人员良好的执业环境，保障患者和医务人员合法权益。城市化进程的加剧对医务人员执业环境的影响是多方面的。城市化促使优质医疗资源向城市集中，从而让医务人员获得更先进的诊疗技术、增加培训学习机会；城市化促进医院信息化和智能化建设，优化挂号、分诊等流程，更易普及电子病历、远程会诊，提高医务人员工作效率。与此同时，随着城市人口密集且流动性增加，可能加速传染病的传播，增加医务人员职业暴露风险和劳动强度；在城市化多元文化背景下，医患沟通难度增加，医疗纠纷风险上升，执业环境复杂化。可见，城市化进程的加剧对医务人员执业环境的影响既有积极的一面，也存在诸多挑战。目前，关于西藏医务人员执业环境的研究集中于执业环境的某一维度如医患关系^[5,6]和满意度方面^[7]，或者针对护士执业环境开展调查^[8]，在城市化背景下针对整体医务人员从多维度开展执业环境相关研究较少。本文基于西藏第七次国家卫生服务调查，分析处于城市化进程中的西藏三级医院医务人员执业环境现状及其影响因素，为营造良好的执业环境提供决策信息和参考依据。

1 研究对象及抽样方法

1.1 数据来源

2023年西藏第七次国家卫生服务调查医务人员调查数据。

1.2 研究对象

共调查西藏12家三级医院675名医务人员。

1.3 抽样方法

对西藏12家三级医院采用单纯随机抽样的方法，每家医院随机抽取临床医生20\sim30名，护理人员10\sim20名，其他医务人员10\sim15名，共抽取675名医务人员。

抽样原则：①每所医院至少抽取临床医生20名、护理人员10名；②全院所有临床科室均要被抽到；③样本选取要求职称分布均匀，即兼顾高、中、初级职称。

2 调查内容和方法

本研究以匿名自填式问卷收集资料，被调查医院以会议形式集中组织医务人员填写线上问卷调查表，调查员当场讲解问卷并进行答疑。问卷采用国家卫生健康委员会统计信息中心统一编制的《医务人员调查表》。本文涉及医务人员执业环境调查，共7个维度，采用李克特5级评分法，每个条目分值为1~5分，1分表示最差，5分表示最好。执业环境得分等于各条目分数之和，分值区间在7\sim35分，得分越高代表执业环境越好。医务人员执业环境量表包括7个条目分别为患者尊重程度、社会整体尊重程度、社会地位自评分、患者信任度、医患关系、患者认可度和患者满意度，根据主成分法提取1个成份，问卷的Cronbach's α=0.83，KMO值为0.88，且通过了 Bartlett 球形检验（P<0.001）。

统计分析使用SPSS22.0软件，分析方法主要采用构成比、\overline{x}\pm s等进行描述性分析、采用t检验、方差分析、多元线性回归分析进行统计推断，P<0.05表示差异有统计学意义，多元线性回归方程变量选入标准为\mathrm{\alpha }=0.05，排除标准为\mathrm{\alpha }=0.10。

3 质量控制

调查前开展了系统的专业培训并进行了预调查，且由西藏自治区卫生健康委员会向各级医疗机构下发红头文件，要求配合项目组开展工作。调查中被抽样的医务人员当场填写问卷，调查员进行答疑和监督。调查后组织人员进行清理极值、纠正逻辑错误，将存在疑问的数据进行核实和修改，保证数据的质量。

4 结果分析

4.1 医务人员基本情况

本次共调查西藏三级医院医务人员675人，其中女性（67.4%）占比高于男性（32.6%）；年龄分布主要集中在25\sim34岁（45.2%）和35\sim44岁（33.5%），平均年龄为（35.52±8.30）岁，年龄最大的医务人员为56岁，最小为19岁；婚姻状况中，在婚占比（73.5%）高于不在婚（26.5%）；学历分布主要为本科，占比64.1%；现从事专业类别以临床医疗（42.8%）和护理（34.3%）为主；职称分布以师（初）级（32.2%）最高、中级（28.9%）次之、正高（3.1%）比例最低；被调查者以正式编制（75.1%）、无管理职务（69.3%）的医务人员为主；近五年职务和职称得到晋升的比例为27.3%和51.0%（表1）。

医务人员工作年限均值为（12.73±8.33）年，每周工作时长为（49.08±27.59）小时，实际收入占期望收入分值为（56.42±24.05）分。

4.2 医务人员执业环境自我评价情况

被调查西藏三级医院医务人员自报执业环境总得分为（27.21±4.38）分，执业环境总得分率为77.7%[27.21/（7×5）×100%=77.7%]。执业环境自我评价的7个维度，得分从高到低依次为自觉患者对医疗服务的满意度＞患者尊重程度＞自觉患者对工作的认可度＞自觉患者对医疗服务的信任度＞社会整体尊重程度＞医患关系评价＞社会地位自评分（表2）。

将执业环境的7个维度按照5级分类后，将“非常尊重”和“比较尊重”合并为“尊重”，将“比较不尊重”和“很不尊重”合并为“不尊重”，认为医务人员受患者“尊重”的占比为76.2%；认为医务人员受社会整体“尊重”的占比为59.3%，“一般”的占比为31.6%、认为“不尊重”的占比为9.2%；社会地位自评分在60\sim79分和40\sim59分的占比最高，均为27.9%，60分以下的占比为49.8%；认为患者对医疗服务信任度“较高”的占比（48.9%）高于其他；认为医患关系“好”的占比为58.5%，认为“一般”和“差”的占比为41.6%；患者对工作的认可度和医疗服务的满意度占比最高的为“认可”和“满意”，分别占78.6%和94.0%。

在医患关系评价中，62.2%的医务人员表示未与患者发生冲突。表示与患者有冲突的医务人员中，患者带有负面情绪的沟通交流比例最高，为31.7%，另有医务人员表示遭受过患者的辱骂，占比为9.5%，与患者有其他类型冲突占比9.3%，肢体暴力占比1.3%。

被调查对象中有184人认为患者对其工作“非常认可”，占比为27.3%。另，491名医务人员自认为患者对其工作不认可的主要原因依次为其他（22.6%），医保、药品、监管指标等宏观政策问题（19.6%），患者需求高（18.3%），医院环境和设备问题（11.6%），社会舆论引导问题（11.0%），费用问题（10.6%），个人诊疗或护理技术问题（6.3%）。

4.3 不同特征医务人员执业环境得分比较

不同特征医务人员执业环境比较中，不同职称、是否为正式编制医务人员、近五年是否获得职务晋升等3个变量组间医务人员执业环境得分差异有统计学意义（P<0.05）。而不同性别、年龄、婚姻状况、学历、目前从事专业类别、执业资格、是否有行政职务、近五年是否获得职称晋升组间执业环境得分差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

4.4 执业环境得分影响因素分析

以执业环境得分为因变量，以个人基本特征中的性别、年龄、婚姻状况、学历构成和个人工作特征中目前从事的专业类别、执业资格、职称、是否为正式编制医务人员、是否有行政管理职务、近五年是否获得职务晋升、近五年是否获得职称晋升、每周工作时间、实际收入占期望收入分值等13个变量为自变量进行多元线性回归分析，赋值情况见表4。

多元线性回归分析结果显示，年龄、是否为正式编制医务人员、近五年是否获得职务晋升、每周工作时间和实际收入占期望收入分值是西藏三级医院医务人员执业环境得分的影响因素。年龄越大、没有正式编制、近五年获得职务晋升、每周工作时间越少、实际收入占期望收入分值越高的医务人员执业环境得分越高（表5）。

5 讨论

5.1 城市化对医务人员执业环境的积极影响

被调查西藏医务人员执业环境得分率为77.7%，高于何洪等^[8]对西藏三级综合医院护士执业环境研究结果，说明处于城市化进程中的西藏三级医院医务人员执业环境整体评价结果较好。城市化加速了优质资源高度集中，执业条件优越；城市化中政策支持与学科建设得到明显改善，如政府往往将三级医院作为区域医疗中心进行打造，学科建设等方面投入资金支持；三级医院进行信息化与智能化减负，医院管理更加规范化；城市配套改善与生活便利性增强等因素亦对医务人员执业环境评价产生了积极变化。此外，西藏受益于中央财政的强力转移支付政策，医务人员享受高原津贴、地区津贴等，总收入水平较高；国家对西藏医疗基础设施的巨大投入，以及“组团式援藏”政策将大量优质设备、资金和技术带入西藏，大大改善了医院硬件条件，同时也为医务人员提供了更多的进修、培训和晋升机会，因此西藏医务人员对执业环境的整体评价较好。

被调查医务人员认为患者对其工作满意的占比达到94.0%，远高于2013年西藏第五次卫生服务调查结果（55.3%）^[7]，略高于2018年西藏第六次国家卫生服务调查的92.9%^[9]。医务人员自觉患者尊重的比例为76.2%，高于西藏2018年调查结果（74.5%）^[9]，亦高于2013年全国水平的49.1%^[10]、2008年全国水平的62.6%^[10]。医务人员自觉患者对其提供服务的信任度方面，信任度高的占比为73.9%（很高为25.3%、较高为48.6%），高于西藏2018年调查结果（64.4%）^[9]、西藏2013年的调查结果（61.1%）^[11]。说明在西藏城市化的进程中，医务人员执业环境得到改善，执业荣誉感回升。本次执业环境得分影响因素的调查中显示年龄越大、没有正式编制、近五年获得职务晋升、每周工作时间越少、实际收入占期望收入分值越高的医务人员执业环境得分越高。近年来，国家出台相关文件，提出统筹考虑编制内外人员薪酬待遇，坚持同岗同酬同待遇，编制内外医务人员薪酬差距缩小、福利保障趋同^[12]。医院管理方式更基于绩效和能力，“多劳多得”的规则更加公平化，符合或高于编外医务人员的期望值，使得没有编制的医务人员对执业环境的相对感受更好。城市化促使医院分工细化，医务人员更易在细分领域深耕，发挥专业优势，职业发展机会增多。城市化进程中三级医院往往能提供更具竞争力的薪资和绩效，对医务人员职业认同感和荣誉感产生积极影响。

5.2 城市化进程加剧对医务人员执业环境存在的挑战

被调查医务人员执业环境调查的7个维度中医患关系评价、社会地位自评分、社会整体尊重程度得分最低。相关研究显示^[13]，无论是城市化数量还是城市化质量都显著促进了城市居民卫生服务的需求。城市化加速了人口向大城市的流动，有限的城市医疗资源面临着医院床位不足、排队时间过长等问题，城市医疗资源的短缺和不均衡使得医疗服务供给压力增大，难以满足日益增长的医疗需求。这些因素造成了患者就医体验不佳，影响医患关系，同时改变了医务人员的执业环境。本研究显示，2023年西藏医务人员认为医患关系“一般”和“差”占比41.6%，低于罗希等^[14]、王静等^[15]的研究结果，说明西藏医患关系整体状况较好。但是本次研究中有47.8%的医务人员表示与患者发生冲突，高于王帅等^[10]的研究结果；31.7%的医务人员遭受了患者负面情绪的沟通交流；1.3%的医务人员遭受了肢体暴力，高于2008年第四次国家卫生服务调查结果的0.4%，也高于2013年第五次国家卫生服务调查的0.7%^[10]。

本次调查显示，医务人员社会地位自评分中有49.8%的医务人员评分在60分及以下，10.2%的医务人员评分在20分及以下，高于赵风娥^[16]、陆芳等^[17]的调查结果。另外，被调查医务人员自觉社会整体“尊重”医务人员的比例为59.3%，认为“不尊重”的比例为9.2%；2018年西藏相关调查显示^[9]，西藏医务人员认为社会整体“尊重”的比例为59.8%、“不尊重”的比例为7.1%。可见，社会整体尊重医务人员的比例降低，不尊重的比例有所上升。

城市化进程中大量患者涌入三级医院，尤其是疑难杂症和常见病患者混杂，导致医生工作量激增，诊疗时间压缩，超负荷运转易引发患者不满，认为医生态度敷衍或诊断不细致，进而加剧医患矛盾，影响医务人员职业安全感和社会尊重度。此外，社会舆论对医疗行业负面标签化，导致公众对医疗行业的信任度下降，使得医务人员社会形象受损。本研究结果显示，医务人员对医患关系评价、社会地位自评分、自觉社会整体尊重程度得分最低，而在患者对医疗服务满意度、信任度、对工作的认可度等方面得分较高。可见，城市化进程的加剧对医务人员执业环境的影响既有积极的一面，也带来了一定的挑战。建议从积极推进分级诊疗、加强医患沟通培训、优化医疗纠纷处理机制、加强正面舆论引导等方面协同改善。

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基金资助

西藏第七次国家卫生服务调查项目(18080278)

西藏大学校级培育基金项目(ZDCZJH21-09)