间断洗胃联合反复血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒患者的临床疗效评估

Treatment outcome evaluation of intermittent gastric lavage combined with repeated blood perfusion in the treatment of acute severe organophosphate pesticide poisoning patients

摘要

目的 评估间断洗胃联合反复血液灌流技术治疗急性重度有机磷农药中毒患者的临床疗效。 方法 选取2015年10月至2023年10月赣南医科大学第一附属医院收治的94例急性重度有机磷农药中毒患者为研究对象，按治疗方式将患者分为治疗组和对照组，治疗组采用间断洗胃联合反复血液灌流技术治疗，对照组采用单次洗胃治疗。采用多元线性回归和Logistic回归分析治疗方式对急性重度有机磷农药中毒患者的住院时间、阿托品及氯磷定用量、机械通气时间和需求、死亡率、肺部感染和呼吸衰竭发生率的影响。 结果 2组住院时间、阿托品用量、机械通气时间、机械通气需求和肺部感染发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。调整血管活性药物使用情况混杂因素后，2组住院时间、肺部感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 间断洗胃联合反复血液灌流可显著缩短患者住院时间、降低患者肺部感染发生率，是改善急性重度有机磷农药中毒患者预后的有效方案，但该方案对死亡率的长期影响仍需大样本研究进一步验证。

Abstract

Objective To evaluate the clinical efficacy of intermittent gastric lavage combined with repeated hemoperfusion in the treatment of patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning. Methods A total of 94 patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning admitted to the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from October 2015 to October 2023 were selected as the research subjects. They were divided into the treatment group and the control group according to the treatment modality. The treatment group was treated with intermittent gastric lavage combined with repeated hemoperfusion， while the control group was treated with single gastric lavage. The impact of the treatment modality on the hospitalization time， dosage of atropine and pralidoxime， duration and requirement of mechanical ventilation， mortality rate， and incidence of pulmonary infection and respiratory failure was analyzed using multiple linear regression and logistic regression. Results Significant differences were observed between the two groups in terms of the hospitalization time， atropine dosage， duration of mechanical ventilation， requirement for mechanical ventilation， and incidence of pulmonary infection （P＜0.05）. However， after adjusting for the confounding factor of vasoactive drug use， the differences in the hospitalization time and incidence of pulmonary infection were no longer statistically significant （P＞0.05）. Conclusion Intermittent gastric lavage combined with repeated hemoperfusion can significantly shorten the length of hospital stay and reduce the incidence of pulmonary infection in patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning. It is an effective treatment plan to improve the prognosis of such patients， but its long-term impact on mortality still needs to be further verified by large-sample studies.

关键词

有机磷农药中毒 / 洗胃 / 血液灌流 / 多元回归分析 / 临床疗效

Key words

Organophosphate pesticide poisoning / Gastric lavage / Hemoperfusion / Multivariate regression analysis / Clinical efficacy

有机磷化合物是一类含磷的有机化合物的总称，主要作为农药广泛应用于农业生产中^［1］。其高效性和低成本的优点使其成为重要的化学杀虫剂。然而，有机磷农药的广泛应用带来了不容忽视的卫生健康问题，误服、职业暴露或蓄意摄入有机磷农药会导致严重的急性中毒，具有很高的致死率^［2-3］。有机磷农药中毒的机制主要是有机磷化合物抑制了乙酰胆碱酯酶的活性，导致乙酰胆碱在神经突触中积聚，从而引起一系列毒性症状，包括神经、呼吸和循环系统的严重损害^［4-5］。目前，临床上对重度有机磷农药中毒的治疗主要包括洗胃、阿托品与解磷定的联合使用以及血液净化技术^［6-7］，但效果有限，尤其在重度中毒患者中，毒物清除不完全、症状反复和并发症发生率较高的问题仍然存在。因此，探索更有效的联合治疗方案是改善此类患者预后的关键。

间断洗胃与反复血液灌流技术的联合应用可能为解决这一问题提供新的思路。洗胃可以在急性期快速清除胃内残留毒物^［8］，血液灌流作为体外血液净化技术，可以通过吸附作用有效清除血液循环中的毒物^［9-11］。这种联合治疗方法在理论上能够同时解决毒物吸收和清除的双重难题，显著改善患者预后。本研究旨在评估间断洗胃联合反复血液灌流治疗与传统单次洗胃治疗重度有机磷农药中毒患者临床效果，以期为优化重度有机磷农药中毒患者的治疗策略提供依据。

1 资料与方法

1.1　临床资料

选取2015年10月至2023年10月赣南医科大学第一附属医院重症医学科收治的急性重度有机磷中毒患者为研究对象，按治疗方式将患者分为治疗组和对照组。纳入标准：⑴年龄18～75岁；⑵符合重度有机磷农药中毒的诊断标准^［6］；⑶病情危重需接受血液净化治疗；⑷就诊时间在中毒后6 h以内；⑸患者或家属签署知情同意书。排除标准：⑴合并其他类型的毒物中毒，如百草枯中毒；⑵合并严重基础疾病（如终末期肾病、肝硬化失代偿期、晚期恶性肿瘤）；⑶妊娠或哺乳期女性；⑷有严重凝血功能障碍，不适合接受血液净化治疗者。本研究已获得赣南医科大学第一附属医院医学伦理委员会的批准（编号：LLSC-2023-第458号）。

1.2　方法

⑴治疗组：采用间断洗胃联合反复血液灌洗技术治疗。洗胃均采用电动洗胃机，经鼻或口插管。采用循环注入-引流法进行洗胃，初次洗胃单次注入清水250～300 mL，总液量10～30 L。洗胃过程中需严格监测洗出液性状，当2名操作者共同确认洗出液无农药气味后，暂停洗胃操作，并留置大号低侧孔硅胶胃管行持续负压引流，以减少胃内残留毒物的吸收。初次洗胃完成后，每间隔1 h重复洗胃1次，总液量2～10 L，单次注入量维持250～300 mL。连续3次洗胃液与引出液色泽一致，且均无农药气味，可判定洗胃操作完成。患者经急诊洗胃处理完成后转入ICU，立即建立中心静脉通道，行血液灌流治疗，每12 h一次，每次2 h，连续4次（共2 d）。

⑵对照组：采用单次洗胃治疗。洗胃同治疗组的初次洗胃，洗后拔除胃管，进行导泻、联合应用解毒剂、生命体征支持等常规治疗。

1.3　观察指标

比较2组患者的住院时间、阿托品及氯磷定用量、机械通气时间和需求、死亡率、肺部感染和呼吸衰竭发生率。

1.4　统计学处理

数据采用SPSS 27.0进行分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ²检验。计量资料经Shapiro-Wilk检验正态性，服从正态分布数据以\overline{x}\pm s表示；非正态分布数据以M（P25，P75）表示。正态分布数据组间比较行独立样本t检验，非正态数据行Mann-Whitney U检验。方差齐性检验采用Bartlett检验（正态数据）或Levene检验（非正态数据）。多元线性回归和多元Logistic回归探究治疗方式对急性重度有机磷农药中毒患者预后的影响。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1　2组临床资料比较

2组性别、年龄、中毒后入院时间、入院胆碱酯酶活性、氯磷定用量、死亡率、呼吸衰竭发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组血管活性药物使用情况、住院时间、阿托品用量、机械通气时间、机械通气需求、肺部感染发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2　2组临床疗效比较

2组患者在血管活性药物的使用情况差异有统计学意义（P＜0.05），为明确间断洗胃联合反复血液灌流是否为有机磷中毒患者预后的独立影响因素，采用多元线性回归和多元Logistic回归分析，并对潜在混杂因素血管活性药物使用情况进行调整。结果显示，未调整模型中，2组住院时间、阿托品用量、机械通气时间、机械通气需求和肺部感染发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。调整后模型在未调整模型基础上调整了血管活性药物使用情况，2组住院时间、肺部感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。提示间断洗胃联合反复血液灌流治疗是缩短患者住院时间、降低肺部感染发生率的关键因素之一，其作用是独立于其他变量存在。

3 讨论

有机磷农药中毒是急性中毒性疾病中十分常见且危重的类型，其中毒机制主要是有机磷化合物通过抑制胆碱酯酶活性，导致胆碱能神经传递受阻，乙酰胆碱在神经突触间隙大量积聚，从而持续过度兴奋胆碱能受体，进而引发一系列临床症状，如流涎、瞳孔缩小、肌肉震颤、抽搐、呼吸衰竭等。间断洗胃作为有机磷农药中毒早期治疗的常规手段，能够在中毒后迅速清除胃肠道内残留的毒物，减少毒物的吸收，进而降低全身毒性负担^［6，12］。然而，洗胃的疗效受到多方面因素的制约，如毒物的吸收速度、毒物在胃肠道的停留时间和洗胃的时机等^［13-14］。在重度中毒患者中，单纯依赖洗胃往往无法有效清除体内已被吸收的毒物，尤其是在中毒后期，胃肠道蠕动减慢和毒物在体内的分布已较为广泛。因此，间断洗胃应结合其他治疗方法才能达到最佳治疗效果。

反复血液灌流作为一种有效的体外清除毒物的方法，主要通过血液与灌流器中的吸附材料进行接触，从而吸附血液中的有毒物质，达到加速毒物清除的目的^［15］。在2025年6月发布的《中国重症血液吸附专家指导意见》中明确提出，对于脂溶性或蛋白结合率高的重症毒物中毒（如有机磷农药、百草枯、毒蕈等），建议在中毒早期（2～4 h）启动血液吸附治疗^［16］。研究证实血液灌流可有效清除急性中毒患者血液中的毒物，提高急性重症有机磷农药中毒患者的临床治疗效果，有效控制炎症反应，缩短患者的临床抢救和治疗时间^［17-21］。

本研究中，2组患者血管活性药物的使用情况差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者基础血流动力学状态可能影响患者治疗效果。进一步采用线性回归和Logistic回归分析方法调整血管活性药物使用情况，发现间断洗胃联合反复血液灌流治疗能显著缩短重度有机磷农药中毒患者的住院时间，并有效降低肺部感染发生率，但对患者死亡率、阿托品用量无明显影响。

住院时间显著缩短，反映了间断洗胃联合反复血液灌流可加速患者康复进程。相比单次洗胃，间断洗胃联合反复血液灌流能更高效、持续地清除胃肠道残留毒物及血液循环中的有机磷农药。间断洗胃有效减少毒物的胃肠肝循环和持续吸收^［12］，而反复血液灌流则直接加速了已吸收入血毒物的清除^［16］。这种双重清除机制显著降低了全身毒物负荷，减轻了毒物对各器官（如中枢神经系统、呼吸肌、心肌）的持续毒性损伤，从而促进了机体功能的更快恢复。机体功能的快速改善是患者能更早脱离重症监护、转入普通病房并最终出院的关键驱动力。

肺部感染是重度有机磷农药中毒患者常见的严重并发症，也是延长住院时间、增加死亡率的重要因素。本研究中治疗组肺部感染率显著降低，这可能主要得益于以下几个方面：⑴更彻底的毒物清除减轻了胆碱能危象。有机磷农药中毒导致胆碱酯酶抑制，引起严重的腺体分泌亢进（如唾液、支气管分泌物）^［4-5］。联合治疗快速、强力地清除毒物，更有效地减轻了胆碱能危象，显著减少了呼吸道分泌物的产生，降低了分泌物阻塞气道和滋生细菌的风险；⑵联合治疗减少了有创通气的需求与时间。更快的毒物清除和机体功能恢复（特别是呼吸肌力量恢复）有助于缩短机械通气时间或降低插管需求。机械通气时间的缩短本身即是降低呼吸机相关性肺炎风险的关键因素^［22-23］；⑶住院时间，尤其是重症监护时间的缩短，减少了患者暴露于ICU内高耐药菌环境的机会，从而间接降低了获得性肺炎的发生风险。

综上所述，间断洗胃联合反复血液灌流治疗能显著缩短住院时间，并通过有效清除毒物、减轻胆碱能危象等显著降低肺部感染的发生风险。另外，本文也存在一些局限性：⑴本研究为单中心研究，样本量相对较小，且缺乏长期随访数据。未来应进一步开展多中心、大样本临床研究，以验证该联合治疗方案的疗效及其安全性；⑵尽管本研究通过分层随机分组方法控制了年龄、性别和胆碱酯酶活性等基线特征，但由于数据获取的限制，对于2组患者的有机磷农药服用剂量、临床症状和机体功能损害等详细信息未完全获取。这些因素可能对研究结果产生一定影响。例如，服用剂量较大的患者可能毒物吸收更多，临床症状更严重，从而影响治疗效果和预后。未来研究应进一步完善基线资料的收集，以更全面地评估治疗方案的疗效；⑶血液灌流虽然在去除毒物方面效果显著，但也可能带来一些并发症，如低血压、电解质紊乱等。因此，如何合理控制血液灌流的时间和频次，优化治疗方案，仍然是未来研究的重点。

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基金资助

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