DIP支付改革下公立医院绩效分配机制的探讨

Discussion on the performance allocation mechanism of public hospitals under the DIP payment reform

摘要

分析公立医院按病种分值付费（Diagnosis-intervention packet， DIP）支付改革下绩效分配存在的问题，包括绩效评价体系与DIP支付目标脱节、成本管理与DIP支付不协调、绩效激励与医疗质量指标失衡等。探讨解决其绩效分配问题的对应措施，包括建立对应DIP支付目标的精细化绩效评价体系，推进成本管理与DIP支付协同发展的病种成本控制，实施“质量-效率-成本”三维平衡的绩效分配等。提出DIP支付改革下的公立医院绩效分配方案的设计思路，包括设计的基本思想与原则、总体框架、考核内容、方案落实等。最后，对DIP支付改革下公立医院绩效管理工作提出了思考与展望。

Abstract

To analyze the problems in performance allocation under diagnosis-intervention packet（DIP） payment reform in public hospitals， including the disconnection between the performance evaluation system and DIP payment objectives， the lack of coordination between cost management and DIP payment， and the imbalance between performance incentives and medical quality indicators. To exploring corresponding measures to address the issue of performance allocation， including establishing a refined performance evaluation system corresponding to DIP payment targets， promoting the coordinated development of cost management and DIP payment for disease cost control， implementing performance allocation based on the three-dimensional balance of "quality efficiency cost".It is proposed to formulate ideas for performance allocation schemes in public hospitals under DIP payment reform， including the basic ideas and principles of design， the overall framework， assessment content， implementation of the plan， etc. Finally， reflections and prospects have been given on the performance management of public hospitals under the DIP payment reform.

关键词

公立医院 / DIP支付改革 / 医院绩效分配 / 成本核算 / 设计思路

Key words

Public hospitals / DIP payment reform / Hospital performance allocation / Costing / Design concept

自1983年起，美国医院住院费用开始采用诊断相关分组（Diagnosis-related groups， DRG）支付（后升级为MS-DRG），随后世界许多国家的医院相继进行医疗改革，如德国的动态调整分组体系（German diagnosis-related groups， G-DRG）、英国的医疗资源组支付（Healthcare resource groups， HRG）、日本的诊断程序组合（Diagnosis procedure combination， DPC）、中国的按病种分值付费（Diagnosis-intervention packet， DIP）等。我国的DIP强调“病种分值”与区域总额预算结合，更具灵活性。2020年，国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知^［1］，确定了71个区域点数法总额预算和DIP试点城市，赣州市被列为试点城市。2021年11月，国家医疗保障局发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》^［2］，明确提出实现病种、医保基金、医疗机构3个全覆盖的硬性目标。2024年7月，国家医疗保障局办公室印发了按病组和病种分值付费2.0版分组方案^［3］，此方案更强调临床同质化与成本协同管理，要求建立与病种价值相匹配的绩效分配体系。

从政策演进来看，DIP支付改革已从单纯的费用控制转向医疗质量与运营效率的协同发展。当前公立医院普遍存在绩效评价体系与DIP支付目标脱节的问题^［4］，传统以收入为导向的分配模式难以适应“结余留用、超支合理分担”的新机制。同时，DIP支付要求成本管理与临床路径深度整合，但现有绩效分配往往忽视病种成本差异^［5］，导致医疗质量与经济效益失衡。此外，公立医院绩效考核指标与DIP付费标准的协同性不足^［6］，亟需建立基于价值医疗的绩效分配新机制。

公立医院DRG/DIP改革规范了收支结余为主要的医疗运营模式，避免了“大检查、大处方”现象，减少了医疗资源的严重浪费，减轻了患者的就医负担，体现国家医疗公共服务的职能。但我国公立医院DIP付费改革下的绩效分配管理还处于初级阶段，存在许多需要解决的问题，本文分析了公立医院DIP支付改革下绩效分配存在的3个主要问题，应用激励相容理论、价值医疗理论、病种精细化管理理论、平衡计分卡（Balanced scorecard， BSC）理论等，给出解决公立医院绩效分配问题的对应措施，完成DIP支付改革下公立医院绩效分配方案的设计思路。

1 公立医院DIP支付改革下绩效分配存在的问题

1.1　DIP支付改革下存在绩效评价体系与DIP支付目标脱节

传统绩效管理以收入、工作量为核心，成本计算和患者满意度考虑少，其绩效工资分配自然偏向于收入较高的科室。临床医师为提高绩效，喜欢收治病种简单、风险较低患者。这种绩效工资分配管理与DIP支付目标的矛盾在于“收入导向”与“价值医疗”的根本冲突^［7］。在制度成因上，长期形成的“收入-支出=结余”分配模式，使绩效分配过度依赖医疗收入、检查检验等显性指标，而DIP要求的病种成本率、病例组合指数（Case-mix index， CMI）等核心要素被边缘化^［4，8］。此处的CMI值采取DIP-CMI计算公式：CMI=\frac{\sum (\mathrm{某}\mathrm{D}\mathrm{I}\mathrm{P}\mathrm{组病}\mathrm{例数}\times \mathrm{该}\mathrm{D}\mathrm{I}\mathrm{P}\mathrm{组的}\mathrm{分值})}{\mathrm{总病}\mathrm{例数}\times \mathrm{基准}\mathrm{病种}\mathrm{分值}}。

这种制度惯性导致3个层面的脱节：⑴在评价维度上，传统体系侧重业务量增长（如手术台次、诊疗数），而DIP强调CMI与成本效率的平衡^［9］；⑵在激励机制上，现有分配模式诱导医师偏好简单病种，与DIP“难易同质同酬”的设计初衷背离^［10］；⑶在管理协同上，科室绩效核算仍沿用粗放式成本分摊，无法支撑DIP要求的病种级精细化管理^［11］。这种绩效评价体系与DIP支付目标脱节本质上是医疗价值衡量体系的错位，亟需构建基于病种价值单元的绩效评价新框架^［6，12］。

1.2　DIP支付改革下成本管理与DIP支付不协调

DIP支付改革下的成本管理困境源于传统核算体系与病种付费要求的结构性矛盾。现行成本核算仍沿用“科室全成本分摊”模式^{［11，13］}，而DIP的付费操作复杂，较难精准归集到DIP病种单元，这导致3个方面脱节：⑴成本核算颗粒度粗放，难以区分同病种不同治疗路径的成本差异；⑵高值耗材使用缺乏病种成本约束机制，造成CMI值与资源消耗倒挂^{［12，14］}；⑶科室二次分配未建立基于病种成本的责任中心体系，导致成本管控责任虚化。这种成本管理与DIP支付不协调，使医院面临“病种成本黑箱”困境，既难以实现DIP要求的“结余留用”激励，又无法规避“超支分担”风险。

1.3　DIP支付改革下绩效激励与医疗质量指标失衡

DIP支付改革下绩效激励与医疗质量指标失衡的原因是由于价值导向的偏差。现行绩效分配过度强调费用控制指标（如次均费用、住院日数），而弱化了CMI值、并发症率等医疗质量指标，并导致3方面问题：⑴在指标设计上，质量指标权重普遍较低，与DIP“提质控费”的双重要求不匹配；⑵在考核机制上，缺乏对推诿重症、分解住院等异化行为的动态监测与管理，缺乏质量安全指标的硬约束，使质量管控流于形式^［15-17］；⑶在分配导向上，科室二次分配仍延续“多劳多得”的传统思路，未能建立基于病种价值的质量激励机制。这种失衡使医务人员陷入“控费优先”的博弈困境，既影响DIP改革的政策效果，又威胁医疗质量安全底线。

2 解决DIP支付改革下公立医院绩效分配问题的对应措施

2.1　基于激励相容理论，构建精细化绩效评价体系，使绩效评价体系与DIP支付目标相匹配

针对DIP支付改革中绩效评价体系与支付目标脱节问题，其核心矛盾在于传统绩效分配未能有效匹配DIP“控费提质”的双重目标。具体表现为：病种价值衡量不科学，导致CMI值与资源消耗倒挂；成本核算粗放，难以支撑病种级绩效评价；激励导向偏差，易诱发推诿重症等异化行为。

基于激励相容理论^［7，10］，构建精细化绩效评价体系，给出解决策略：⑴建立病种价值评估体系，通过聚类分析整合DIP病种分值、成本消耗指数（Cost expenditure index， CEI）和CMI值，可将60%权重分配给疑难重症收治（高CMI值病种），30%权重赋予成本控制（低CEI病种），10%权重配置给医疗质量指标^［5］；⑵引入基于资源的相对价值量表（Resource-based relative value scale， RBRVS）^［10］，量化医师技术难度和劳动价值，采用分段函数设计绩效曲线，当CEI低于阈值时给予超额奖励，高于阈值时启动风险共担机制；⑶实施动态调整机制，每季度根据DIP病种库更新和医院实际数据，运用回归分析优化指标权重^{［11，14］}，建立院-科-组-个人四级分配制度，通过标准化积分实现多元指标的可加性，实现个人绩效目标与科室绩效目标一致。

该体系通过三重机制实现激励相容：价值导向机制确保绩效分配向疑难重症倾斜，解决推诿患者问题；成本约束机制建立病种级核算单元，避免资源浪费；动态平衡机制定期优化指标权重，维持控费与提质的均衡。从而使该体系实现绩效评价与DIP支付目标的有效匹配^{［15，18］}。

2.2　应用价值医疗理论，实施病种成本控制，推进成本管理与DIP支付协同发展

DIP支付改革下成本管理与支付不协调的核心问题在于：传统科室成本分摊模式无法精准匹配病种付费单元，导致高值耗材滥用，CMI值与资源消耗呈现负相关，其根源在于价值衡量体系错位，未能将“以患者为中心”的价值导向贯穿成本管理全过程。

基于价值医疗理论^［12］，实施病种成本控制的解决路径包含3个层面：⑴构建“医院-科室-病种”三级核算体系，通过集成医院信息系统（Hospital information system，HIS）、病案首页和财务系统数据，建立包含多个关键成本项的DIP病种成本模型^{［11，13］}，实现耗材使用与病种分值的动态监测；⑵实施差异化管理策略，对CEI＞1.2的高偏差病种（如关节置换、肿瘤治疗），采取临床路径标准化和耗材准入双控机制，将成本超支部分按一定比例扣减科室绩效^［7，13］，对CEI＜0.8的病种给予结余奖励；⑶建立质量成本平衡机制，在成本考核中纳入并发症率、再入院率等质量指标^{［12，15］}，当质量达标率＞95%时启动超额奖励，形成“提质控费”的正向循环。

该方案通过价值重构实现三重协同：病种维度实现成本精准归集，解决核算粗放问题；科室维度建立“超支共担、结余共享”机制，遏制资源浪费；患者维度保障医疗质量，避免为控费影响服务质量。该方案实施后可使病种成本符合率明显提升，高值耗材占比显著下降，有效促进成本管理与DIP支付的协同发展。

2.3　应用病种精细化管理理论，实施三维平衡绩效管理，使绩效激励与医疗质量指标平衡

DIP支付改革下绩效激励与医疗质量指标失衡的核心问题在于：现行绩效分配过度强调费用控制，而质量指标权重不足，导致CMI值与质量指标呈弱相关。其根源在于绩效设计未体现病种价值差异，难以平衡控费压力与质量要求。

基于病种精细化管理理论^{［11，13-14］}，实施三维平衡绩效管理的解决方案：首先，构建“质量-效率-成本”三维指标体系，将低风险死亡率、并发症率等质量指标权重提升，对质量不达标病例实行“一票否决”。其次，建立病种难度补偿机制，对CMI＞1.2科室给予一定的绩效加成。最后，实施动态调节机制，通过间断时间序列分析（Interrupted time series，ITS）^［15］，每季度评估三维指标的平衡性，当成本偏差率或质量达标率达到某值时，将启动调整程序。

该方案通过病种价值重构实现三重平衡：质量维度建立负面清单制度，解决推诿重症问题；效率维度强化临床路径监控，规范诊疗行为；成本维度实施差异化管理，对高偏差病种（CEI＞1.2）重点管控^［8，11］。该方案实施后可使质量指标达标率明显提升，CMI值也将提高，有效实现绩效激励与医疗质量指标的动态平衡。

3 DIP支付改革下公立医院绩效分配方案的设计思路

3个对应措施为公立医院绩效分配方案设计提供了理论支撑和实施路径：构建与DIP目标匹配的精细化评价体系，确保绩效结构（如基础+考核+奖惩）与支付改革方向一致；推动病种成本控制，直接体现在考核指标中（如成本占比25%），实现成本与质量平衡；促成三维平衡绩效（质量、效率、成本），反映在差异化考核表（如临床CMI值、医技耗材节约率）中，最终形成动态优化的分配框架。应用平衡计分卡理论^［19］，通过绩效结构、绩效类别、人员类别、人员考核体系等多个维度，按照绩效分配的基本思想与原则，现就DIP支付改革下的公立医院绩效分配方案的设计思路进行探讨。

3.1　绩效分配的基本思想与原则

3.1.1　基本思想

实行“病种分值付费+相对价值比率+诊断相关分组”（即“DIP+RBRVS+DRG”）的综合评价模式，分临床、医技、行政后勤等进行绩效工资考核。采取“DIP支付、总额控制、超支不补、结余留用”的结算方式，通过打包付费，改变传统医院的营收模式。实施“多劳多得，优劳优酬”和“兼顾公平，差距合理”的绩效分配。制定医院规章制度，平衡控制医疗成本，推动医院绩效管理在目标管理体系、成本预算与核算建设走向精细化道路，提高人民群众对医院的满意度。

3.1.2　基本原则

从“以收入为中心”转向“以成本控制和质量提升为中心”的价值医疗；多维度平衡医疗质量、服务效率、成本控制、患者满意度等关键指标；差异化设计临床、医技、行政后勤等不同岗位设置考核指标；根据政策变化和医院战略发展，定期优化、动态调整考核体系。

3.2　绩效分配的总体框架

遵循“以工作量为基础、以质量为核心、以成本控制为约束”的原则，构建“基础绩效+考核绩效+单项奖惩”的三元绩效结构表^［4，10］。见表1。

3.3　绩效分配的考核内容

根据国家政策导向（如控费、质量优先）和医院战略目标，依据区域医保支付标准、病种成本核算、医院历史数据及当前实际，确定指标内容和参考占比。按临床医务人员、医技人员、行政后勤人员等3类人员进行绩效分配考核，其各自考核体系见表2、表3、表4。

以上给出了3类人员的考核体系的指标名称、指标内容和参考占比，要制定地市级公立医院的“院-科”两级的绩效分配方案，拟对考核指标值可采取总和归一化方法（即对于给定的n个量a_{\mathrm{1}} , a_{\mathrm{2}} ,\cdots , a_n，其总和为Q=a_{\mathrm{1}}+a_{\mathrm{2}}+\cdots +a_n，各量a_i均除以总和\mathrm{Q}，得到归一化值{\eta }_{\mathrm{1}} , {\eta }_{\mathrm{2} },\cdots , {\eta }_n，这里{\eta }_{\mathrm{1}} +{\eta }_{\mathrm{2} }+\cdots + {\eta }_n=\frac{a_{\mathrm{1}}}{Q}+\frac{a_{\mathrm{2}}}{Q}+\cdots +\frac{a_n}{Q}=\mathrm{1}），使同一指标内容的各科室量值之和为1，根据公立医院的实际，再确定3类人员考核指标值的权重，最后计算各科室的绩效分配值。对于科室内部的“科-组-人”的分配方案，则需要根据各个不同临床科室、各个医技科室、各类行政后勤部门的实际情况，各科室制定出自己科室的绩效分配方案，再报医院审批，并接受各方监督。

3.4　绩效分配方案的落实

⑴成立由医院领导牵头的专项工作组，广泛征求员工意见，做好绩效分配的顶层设计，选择2～3个科室先行试点，积累经验后全院推广；⑵由医院运营管理部负责，开展医务人员对DRG/DIP规则理解和绩效政策的专项培训；⑶确定3类人员考核体系之间的权重指标的平衡系数，并随DRG/DIP升级和医院管理政策变化而改变；⑷根据DRG/DIP月度预结算数据发放绩效，确定年终实际支付结果调整；⑸根据CMI值设置不同病种的绩效权重，调整高CMI值科室与普通科室收入差距，建立成本节约分享机制和跨科室协作激励，定期分析绩效分配效果，结合间断时间序列评估改革成效，促进临床诊疗标准化和医疗行为规范化。

4 思考与展望

本文探讨了公立医院DIP支付改革下绩效分配存在的问题与对应措施、设计思路。DRG/DIP病种和绩效分配的数据量巨大，面对诸多指标、变化因素、海量数据，建立DIP支付改革背景下科学、合理、可行的公立医院内部绩效分配方案是一个复杂系统工程。随着DeepSeek、ChatGPT应用的横空出世及AI时代的到来，未来的DIP支付背景下公立医院内部绩效分配机制改革工作，需要国家、省、市和公立医院等各级各方力量一体联动，建立科学化、系统化、动态化的DRG/DIP大数据平台，同时根据各市级公立医院特点和区域医疗资源差异，计算各类人员考核数据并确定其权重数，制定绩效分配三元绩效结构比例值，应用AI技术，建立公立医院内部的绩效分配动态模型，并实时反馈科室运营数据，完成公立医院成本核算与绩效分配一体化数字平台建设。通过探索公立医院全方位、多维度的绩效分配管理改革，深入研究DIP支付背景下公立医院成本核算与内部绩效分配机制，推动公立医院从规模扩张转向提质增效，推进公立医院实现高质量发展。

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基金资助

赣州市指导性科技计划项目(GZ2024ZSF028)