恶性肿瘤疾病编码错误的原因分析与对策

Cause analysis and countermeasure suggestions for malignant tumor disease coding errors

摘要

目的 对恶性肿瘤疾病与肿瘤形态学编码错误案例进行分析，总结提高编码准确性的对策。 方法 选取本院住院病案首页管理系统2023年1月1日―2023年12月31日出院主诊断为原发恶性肿瘤655例，指定病案科资深编码员逐一质控编码的准确性。列举典型错误编码案例进行分析，找出编码错误原因。 结果 655例恶性肿瘤病例中，错误编码28例（错误率4.27%）。总结归纳编码错误原因，主要包括临床医师书写诊断不规范9例（32.14%）、编码员肿瘤形态学更新不足6例（21.43%）、编码员未掌握编码规则5例（17.86%）、编码员临床知识不足4例（14.29%）、与临床和病理科沟通不足2例（7.14%）等。 结论 临床医师书写诊断不规范、编码员临床及病理相关知识欠缺、未及时了解WHO肿瘤形态学分类的更新、缺乏与临床和病理科的沟通、未掌握肿瘤编码规则及对肿瘤分类标准的变化关注度和敏锐度不足等是造成恶性肿瘤编码错误的原因。因此，加强恶性肿瘤诊断书写和疾病编码培训和质控以及建立与临床和病理科沟通交流机制是提高恶性肿瘤编码正确率的关键。

Abstract

Objective To analyze coding errors in malignant neoplasms and tumor morphology，and propose strategies to improve coding accuracy. Methods A retrospective review was conducted on 655 cases of primary malignant tumors discharged from a hospital between January 1， 2023 and December 31， 2023. The hospital's inpatient medical record front page management system was utilized to retrieve data，and senior medical coders from the medical records department performed one-to-one accuracy verification. Typical coding error cases were categorized， analyzed， and summarized to determine root causes. Results Among 655 cases， 28 exhibited coding errors （error rate： 4.27%）. The causes of coding errors are summarized as follows： 9 cases （32.14%） were due to non-standard diagnosis documentation by clinicians， 6 cases （21.43%） resulted from insufficient updates on tumor morphology by coders， 5 cases （17.86%） were caused by coders' lack of mastery of coding rules， 4 cases （14.29%） occurred due to coders' insufficient clinical knowledge， and 2 cases （7.14%） stemmed from inadequate communication with clinical and pathology departments were attributed to other coding errors. Conclusion Non-standard diagnosis documentation by clinicians， insufficient clinical and pathological knowledge among coders， failure to stay updated with the latest WHO classifications of tumor morphology， lack of communication with clinical and pathology departments， inadequate mastery of tumor coding rules， and insufficient awareness and sensitivity to changes in tumor classification standards are the main causes of errors in malignant tumor coding. Enhancing training and quality control in malignant tumor diagnosis documentation and disease coding， along with establishing communication mechanisms with clinical and pathology departments， are key to improving the accuracy of malignant tumor coding.

关键词

恶性肿瘤 / 疾病编码 / 主要诊断

Key words

Malignant tumor / Disease coding / Main diagnosis

恶性肿瘤是导致人类死亡的主要疾病之一，严重危害人类健康，已成为我国乃至世界的一个主要公共卫生问题^［1］。随着疾病诊断相关分组（Diagnosis related groups， DRGs）付费政策的推行与实施，疾病编码已成为DRGs付费的重要依据，疾病编码的准确性也成为医院考核的重要环节之一。恶性肿瘤编码是双轴心分类，其编码质量可能导致医院DRGs付费入组错误从而影响医院的运营效率和服务质量。通过回顾本院恶性肿瘤错误编码案例，分析错误原因，提出改进对策，从而提高恶性肿瘤编码正确率。

1 资料与方法

通过本院住院病案首页管理系统，检索时间为2023年1月1日—2023年12月31日期间出院病例主诊断为恶性肿瘤655例，指定病案科资深编码员（从事编码工作5年以上且中级职称以上）通过仔细阅读住院病案首页、手术记录、病理报告等内容依据疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本（International statistical classification of diseases and related health problems 10th revision， ICD-10）和国际疾病分类肿瘤学专辑第3版（International classification of diseases for oncology third edition， ICD-O-3）以及国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作2011修订版（International classification of diseases clinical modification of 9th revision operations and procedures， ICD-9-CM-3）的编码规则逐一审核编码，总结出编码错误的原因和典型错误案例。

2 结果

2.1　总体情况

2023年1月1日—2023年12月31日收治原发恶性肿瘤患者共655例，经编码员逐一核实，错误编码病例28例，错误率为4.27%，其中呼吸系统7例，消化系统5例，淋巴、造血和有关组织4例。见表1。

2.2　主要错误类型

28例错误编码的恶性肿瘤病例中，错误编码原因主要有：临床医师书写诊断不规范、编码员肿瘤形态学更新不足、编码员未掌握编码规则、编码员临床知识不足、与临床、病理科沟通不足等。见表2。

2.3　典型错误案例分析

2.3.1　临床医师书写诊断不规范

案例1：淋巴瘤患者，男，50岁，因发热一月余，加重10天入院。胸部CT显示：两肺多发片状及团块状实变影，边缘模糊，周围可见片状磨玻璃影，右肺下叶显著，给予CT引导下经皮肺穿刺活检术。术后病理报告：肺组织呈慢性炎症伴成纤维细胞增生及淋巴组织增生。免疫组化报告：弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型。临床医师书写病案首页主要诊断：肺淋巴瘤Ⅳ期B高中危。编码员省略查码步骤，仅根据医师诊断描述错误编码：⑴肺淋巴瘤（M9590/3） C85.9；⑵肺恶性肿瘤（M9590/3） C34.9。正确编码查找步骤：形态学编码的主导词：淋巴瘤-B细胞非特指型（M9590/3） C85.1-大细胞（弥漫性）（M9680/3） C83.3。核对卷一：大细胞（弥漫性）非霍奇金淋巴瘤 C83.3。淋巴瘤为无法区分部位的肿瘤，当临床医师书写诊断不规范，编码员病理学和解剖学知识不扎实时，导致了错误编码。

疾病编码应用在DRG/DIP中影响较大，因此需保证疾病编码的准确性。如按照上述3种编码，依据2016年国家卫生健康委员会发布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》^［2］、ICD-10和ICD-9-CM-3分类原则以及《医疗保障基金结算清单填写规范》^［3］，则进入不同DRG组，直接关系到DRG分组的准确率。见表3。

2.3.2　编码员未及时更新肿瘤形态学知识

案例2：乳腺导管内癌患者，女，40岁，因体检发现右乳外上象限肿物3月余入院。次日局部麻醉行右乳腺体区段切除术。术后病理报告：（右乳肿物）乳腺导管内癌，未见浸润。临床医师书写出院诊断：右乳癌（TisN₀M₀）0期。错误编码：乳腺外上象限恶性肿瘤（M8500/3） C50.4。编码查找步骤：形态学编码的主导词：癌-导管内（非浸润性）（M8500/2）。形态学编码指示在ICD-10第3卷肿瘤表查找部位编码：肿瘤-乳原位癌 D05.9。核对卷一：乳房导管原位癌 D05.1。2019版WHO乳腺肿瘤形态学编码分类更新乳腺导管内癌形态学编码：M8503/2^［5］。编码员未及时更新肿瘤形态学知识，虽然阅读了病理报告，仍然错误编码该病例。

2.3.3　编码员未掌握编码规则

案例3：脂肪肉瘤患者，男，67岁，因右大腿包块肿胀10天入院。入院完善相关检查排除禁忌后在腰硬联合麻醉下行右大腿肿物切除术。术后病理报告：（右大腿肿物）：符合多形性脂肪肉瘤。错误编码：下肢恶性肿瘤 C76.5。正确编码：脂肪肉瘤-多形性（M8850/3），另见肿瘤，结缔组织。形态学编码指示在ICD-10第3卷肿瘤表查找部位编码：肿瘤-结缔组织-腿 C49.2。核对卷一：下肢（包括髋）结缔组织和软组织恶性肿瘤 C49.2。编码员查找部位未按病理形态学指示在结缔组织类目中查找，导致编码错误。

2.3.4　编码员临床知识不足，缺少与临床沟通

案例4：神经内分泌肿瘤患者，男，35岁，因间断低血糖发作9月余，检查发现胰腺肿物10天入院。入院后完善相关检查，上腹部增强核磁CT显示：胰体部富血供结节，考虑神经内分泌肿瘤可能性大。择期在全部麻醉下行腹腔镜胰体尾切除术。术后病理报告：胰岛素瘤。术后恢复良好，医嘱离院。错误编码：⑴胰体恶性肿瘤（M8151/3） C25.1；⑵胰腺交界线性肿瘤（M8240/1） D37.7。编码查找步骤：形态学编码的主导词：瘤-β细胞-恶性（M8151/3）。形态学编码指示在ICD-10第3卷肿瘤表查找部位编码：胰腺-胰岛恶性肿瘤 C25.4。核对卷一：胰腺内分泌恶性肿瘤 C25.4。编码员临床知识不足，缺少与临床沟通时，导致编码错误。

3 错误编码讨论

3.1　临床医师诊断不规范

案例1中，临床医师书写病案首页主要诊断为：肺淋巴瘤Ⅳ期B高中危。在ICD-O-3解剖学和ICD-10形态编码指导中，淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫恶变有关，按照组织病理学特点分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤虽然是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一，但与其他肿瘤分类相比，却是变化最快和更新最多的分类^［6］。弥漫性大B细胞淋巴瘤是一类由大B淋巴样细胞构成的肿瘤，呈弥漫性生长模式，是最常见的非霍奇金恶性淋巴瘤^［7］。淋巴瘤为无法区分部位的肿瘤，因此，形态学后直接给出了疾病编码。临床医师习惯将疾病大类作为疾病诊断，常常未标明疾病的病因、解剖部位或者按照传统方式填写诊断等情况都导致编码不准确或错误。

3.2　编码员对肿瘤分类标准的变化关注度和敏锐度不足

在形态学编码环节未引起足够重视^［8］。未能及时更新肿瘤的分类标准。对特殊组织或部位肿瘤的形态学编码未能具体分型。案例2中，乳腺导管内癌^［9］，又称乳腺导管原位癌，是肿瘤细胞局限于导管内，尚未突破基底膜的一种病变，通常伴有上皮细胞的轻度至重度不典型增生，有发展为浸润性导管癌的趋势。有研究^［10］认为导管内癌伴微浸润是导管内癌发展为浸润性导管癌的中间过程。根据2019版WHO乳腺肿瘤形态学编码分类更新乳腺导管内癌形态学编码为：M8503/2。

3.3　编码员未掌握编码规则

ICD-10中第二章肿瘤的编码是双轴心分类，第一个轴心是动态（恶性、良性、原位、未肯定、继发性）；第二个轴心是部位。案例3中，脂肪肉瘤是一种恶性的间叶组织肿瘤，起源于脂肪组织，多形性脂肪肉瘤具有高度恶性^［11］。部位查找时应按病理形态学指示在结缔组织类目中查找。

3.4　编码员缺乏与临床和病理科沟通

案例4中，胰腺癌是最常见的胰腺恶性肿瘤，约占胰腺外分泌肿瘤的85％；胰腺神经内分泌肿瘤居第2，发病率占胰腺肿瘤的1％~2％^［12］。神经内分泌肿瘤是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，具有神经内分泌分化并表达神经内分泌标志物的异质性肿瘤^［13］。好发部位依次是胰腺、直肠和胃，小肠非常少见^［14］。该病例与临床沟通后，更正为胰腺内分泌恶性肿瘤。

4 提升编码质量的改进对策

4.1　提高临床医师的诊疗水平和书写能力

临床医师是住院病案首页主要诊断填报直接责任人，是主要诊断正确填写的源头，因此提高临床医师病案首页诊断规范书写尤为重要。规范的出院诊断是正确进行ICD-10编码的保证，因此，应加强临床医师病案书写质量和住院病案首页规范填写、基本的ICD编码及DIP付费等知识培训，建立定期培训制度，对病案首页填写问题突出的科室实行精准培训。切实提高临床医师的诊断书写能力。

4.2　提升编码员临床知识及病理知识储备

国际疾病分类在医疗保险按病种付费中起重要作用，是单病种付费的基础和依据。随着医疗体系的持续进步与改革、医保支付方式的改革、国家级及省级考核、医院评审等工作的开展，病案编码在医院管理中的重要性不言而喻。因此，疾病分类人员即医院内编码员的作用越来越重要，其工作的质量直接关系到医院的运营效率以及医疗服务的质量，这要求编码员必须提升临床知识及病理知识储备。不仅要加强编码员对ICD-10/ICD-9-CM-3知识、规则的培训，更要加强对临床知识的培训。

4.3　遵循编码规则，认真核对编码

肿瘤的编码是双轴心分类，即首先根据肿瘤的病理结果确定形态学的主导词，查找形态学编码，再依据指示差再找肿瘤的部位编码。编码时要重视一些符号在肿瘤编码中特定的含义。病理编码应具体到分型。要重视免疫组化病理最终结果，正确解读肿瘤具体的组织类型及性质，关注WHO肿瘤分类的更新变化。精准编码，提高肿瘤数据同质性。

4.4　建立与临床和病理的有效沟通机制

当编码员阅读病案发现有疑问时，应与临床医师以及病理科医师积极沟通，加强学科间的交流协作，了解实际诊疗情况及病理检测情况，建立病案多学科MDT机制及疑难病例讨论制度，定期召开联席会议及疑难编码病例讨论会议。

4.5　发挥编码质控体系

充分利用和发挥编码质控系统作用，通过系统对编码的完整性和合理性进行校验，不断优化和改进编码质控系统^［15］。

4.6　优化病案编码人才管理

医院管理层要加强对编码工作和编码人才队伍建设的重视程度，强化编码人员培训，选派编码人员外出进修学习，积极鼓励参加编码培训班，科内交流学习互动。建立每日编码交叉检查制度。同时，要努力完善编码人员发展通道，保证编码人员队伍的稳定和编码工作的延续。

参考文献

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基金资助

赣州市指导性科技计划项目(GZ2024ZSF084)