超声引导下横突间阻滞的临床应用进展

Clinical application and research progress of ultrasound-guided intertransverse process block

摘要

超声引导下横突间阻滞（Intertransverse process block， ITPB）是一种类椎旁神经阻滞技术，其核心操作是在超声实时引导下，将局麻药注射至肋横突上韧带后方的横突间组织复合体内。因其操作简单，安全有效，并发症少而受到关注，被认为是椎旁神经阻滞最有潜力的替代方案。目前，超声引导下ITPB在临床实践中的应用日益增多，尤其在胸科、乳腺等手术显示出显著的镇痛效果，有助于患者术后的快速恢复。本文结合近年来国内外的研究文献，从ITPB的解剖学基础、超声引导下ITPB的操作方法和药物选择、围手术期临床应用及潜在并发症进行综述，以期为临床安全、有效地应用该技术提供参考。

Abstract

Intertransverse process block （ITPB） guided by ultrasound is a type of paraspinal nerve block technique. Its core operation is to inject local anesthetics into the intertransverse tissue complex behind the rib transverse process ligament under real-time ultrasound guidance. Due to its simple operation， safety and effectiveness， and few complications， it has attracted attention and is considered the most promising alternative to paraspinal nerve block. At present， the application of ultrasound-guided ITPB in clinical practice is increasing， especially in thoracic， breast and other surgeries， showing significant analgesic effects and helping patients recover quickly after surgery. This article reviews the anatomical basis of ITPB， the operation methods and drug selection of ultrasound-guided ITPB， perioperative clinical applications， and potential complications based on recent domestic and foreign research literature， in order to provide a reference for the safe and effective application of this technology in clinical practice.

Graphical abstract

关键词

超声引导 / 横突间阻滞 / 椎旁神经阻滞

Key words

Ultrasound guidance / Intertransverse process block / Paravertebral nerve block

横突间阻滞（Intertransverse process block，ITPB）是为提高安全性和降低操作难度提出的一种类椎旁神经阻滞技术，阻滞目标区域位于肋横突上韧带的后方空间。国际区域麻醉与疼痛医学协会发布的国际共识^［1］将横突-胸膜中点阻滞、多点肋横突、横突下韧带间阻滞和肋横突孔阻滞技术统称为ITPB。传统的椎旁阻滞（Paravertebral block，PVB）虽效果确切，但存在气胸、血肿、意外硬膜外或血管内注射等并发症，且操作难度相对较高。而ITPB的目标空间与椎旁间隙间隔一层韧带，避开了胸膜、血管及硬膜外腔等高危结构。随着超声可视化技术的发展，神经阻滞技术在围术期中的应用日益增多，尤其是在胸科与乳腺手术的围术期镇痛中显示出巨大潜力，并成为加速康复外科理念下的重要工具。本文旨在结合国内外最新研究进展，从解剖基础、操作要点、用药方案、临床应用及并发症等方面对超声引导下ITPB进行系统综述，以期为临床安全、有效地应用该技术提供参考。

1 ITPB的解剖学基础

ITPB是一种类椎旁神经阻滞技术，与椎旁阻滞的本质区别在于是否穿透肋横突上韧带（Superior costotransverse ligament，SCTL），实施的关键在于有效识别椎旁区域的解剖结构。传统的椎旁间隙是一个位于椎体旁的三角形区域，其上下方由相邻肋骨的头部和颈部界定，后壁由SCTL构成，前侧与壁层胸膜紧密相邻，内侧为椎体及椎间孔，外侧与肋间空间相通。SCTL自下一肋骨上缘延展至上一横突下缘，以往认为SCTL是一个连续封闭的结构，实现有效椎旁神经阻滞需要穿透SCTL。COSTACHE I等^［2］通过在SCTL浅层进行超声引导的染料注射，动态观察到“胸膜下压”现象，并在尸体研究中发现染料在椎旁间隙的扩散，从而提出椎旁间隙并非完全封闭的解剖空间，SCTL亦非药物扩散的绝对屏障。也有研究^［3］发现在SCTL浅层（即未穿透SCTL）注射局麻药同样能有效阻滞椎旁神经。CHO T H等^［4］在尸体研究中于SCTL后方注射局麻药，观察到药液可通过肋横突孔和肋横突间隙向前扩散至椎旁间隙。此外，三维显微CT成像显示椎旁空间后缘并非连续封闭，SCTL具有内外侧孔^［5］，肋横突上韧带后缘主要包括肋间内膜和SCTL，并且SCTL存在内外侧孔，SCTL后空间通过内侧和外侧孔（M和L）与椎旁区域直接相连。脊神经后支（Po）穿过SCTL后空间，延伸至竖脊肌区域。这些发现支持了即使局麻药注射未穿透SCTL，药液仍可通过肋横突孔和肋横突间隙扩散至椎旁间隙，为ITPB提供了解剖学依据。ITPB技术通过于SCTL后方肋横突上韧带后间隙（肋横突间复合体）内注射局部麻醉药，药物向前扩散至椎旁空间，实现麻醉效果^［1，6］。

2 超声引导下ITPB操作方法和用药方案

2.1　操作方法

超声引导下ITPB与椎旁神经阻滞操作步骤相似，主要区别在于针尖是否突破SCTL。进行阻滞时，常用体位包括坐位、俯卧位或侧卧位（阻滞侧在上）。根据体型选择适宜的超声探头，体型较瘦、皮肤至胸膜深度＜4 cm的患者，推荐使用高频（6～13 MHz）线阵探头；背部皮肤较厚、皮肤至胸膜深度＞4 cm的患者，宜选用低中频（2～6 MHz）凸面探头，初始扫描深度建议设定为5～7 cm左右。依据超声探头与脊柱中线的相对位置，可分为矢状面扫描法和横断面扫描法。

矢状面扫描法：将超声探头平行置于目标节段脊柱外侧5~10 cm处，识别圆形肋骨及其下方的壁层胸膜，逐渐向内侧移动探头，一旦2个横突结构清晰显示，微调探头即可获得椎旁间隙的清晰图像（图1A）。

横断面扫描法：将超声探头长轴与脊柱保持垂直，确认横突和肋骨位置后，轻微向尾侧旋转探头，即可观察到随呼吸运动的胸膜，胸膜上方可见高回声的肋横突上韧带，以及横突、肋横突上韧带与胸膜之间的三角形间隙，即胸椎旁间隙（图1B）。

进针与给药：使用平面内（图1，进针路径1）或者平面外进针法（图1，进针路径2、3），在超声下清晰识别横突、肋横突上韧带、胸膜及椎旁间隙后实施阻滞，以清晰显示目标区域为第一要点，尽可能显示进针路径或者针尖位置。进针过程需缓慢，到达目标位置后建议采用水分离技术确认针尖位置。当针尖穿过竖脊肌筋膜，达到肋横突上韧带后空间时即可注药。无论采用哪种方法，操作者都应充分了解椎体周围解剖结构及识别超声成像。

2.2　用药方案

区域神经阻滞常用的局麻药包括罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等，尽管这些药物在超声引导下ITPB中的应用日益增多，但关于局麻药的剂量和给药方法尚无统一规范。

一项探讨超声引导ITPB单点注射不同液体体积扩散范围和路径的研究^［7］，在T₂椎体水平分别注射10 mL、15 mL或20 mL染料，发现至少需要20 mL染料才能实现对背支、脊神经和背根神经节充分一致的染色。在另一项研究中，在T_2-6各椎体水平注射4 mL染料进行超声引导ITPB的多点注射，可观察到腹侧支（T_1-7）和交感干的一致染色^［8］。这些研究表明可能需要至少20 mL的药液体积才能实现对神经的染色，为临床中ITPB局麻药的适宜体积提供了指导。

在临床应用中，对于电视胸腔镜手术患者，采用0.5%左旋布比卡因与2%利多卡因-肾上腺素（1∶200 000）的混合液，在T_1-2、T_3-4、T_5-6水平分别注射8 mL，可有效用于围术期镇痛^［9］。0.3%罗哌卡因15 mL单点注射可为双孔胸腔镜手术患者提供有效的围术期镇痛^［10］；0.5%罗哌卡因15 mL在单孔胸腔镜手术患者中术后可取得良好的镇痛效果^［11］。在胸腔镜肺切除手术中于T_4-5和T_6-7水平各给予0.5%罗哌卡因15 mL，术后24 h的镇痛效果非劣于胸PVB^［12］。

在乳腺癌患者中，T_2-6水平进行5个节段的ITPB，每个节段给予0.5%罗哌卡因5 mL，可提供有效的镇痛并提高术后24 h的麻醉恢复质量^［13］；T_3-4水平使用0.5%布比卡因15 mL和2%利多卡因10 mL的混合液进行单点ITPB，能有效改善术后镇痛效果^［14］。T₄水平给予0.375%罗哌卡因15 mL可有效减少术中阿片类药物用量，减轻术后疼痛且降低术后不良反应发生率^［15］。与竖脊肌平面阻滞相比，T_3-4水平给予0.375%罗哌卡因0.4 mL·kg^-1，可有效缓解术后疼痛，减少术后镇痛药物的使用并提高患者的舒适度^［16］。

综上所述，无论是单独使用罗哌卡因还是使用布比卡因与利多卡因的混合液进行阻滞，均显示出良好的临床效果。0.5%和0.3%的罗哌卡因等局麻药在不同手术类型中均表现出镇痛效果。单点注射15~20 mL罗哌卡因或布比卡因混合液，以及多点注射每个节段5 mL罗哌卡因均被证明有效。这些结果提示，为确保镇痛效果和安全，局麻药的选择和剂量需要根据手术类型和患者进行调整，未来还需更多研究来探讨不同手术中行ITPB的最佳局麻药用药浓度和容量。

3 超声引导下ITPB在不同手术中的临床应用

3.1　在乳腺手术中的应用

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，根治性乳腺切除术因其广泛的切除范围和较大的创伤性，常导致患者术后出现急性中重度疼痛，若疼痛控制不佳可能导致慢性持续性疼痛^［17］。既往研究表明，胸椎旁阻滞能为乳腺癌根治术后提供有效的镇痛，抑制炎症及应激反应，并改善恢复质量及认知功能^［18］。然而，椎旁阻滞对操作者技术水平要求较高，并存在气胸、硬膜外血肿和全脊髓麻醉等风险^［19］。ITPB作为一种新的类椎旁阻滞技术，进针深度较浅，穿刺难度更小，减少了穿刺过程中损伤血管、穿破胸膜的风险。

ZHANG H等^［13］研究表明，超声引导下行ITPB在乳腺手术术后30 min内镇痛效果好于椎旁阻滞，并且两者术后24 h麻醉恢复质量总分相似，表明ITPB在术后镇痛和改善恢复质量方面与椎旁阻滞相当。AYGUN H等^［14］报道了在超声引导下于胸段横突间组织复合体处进行神经阻滞可有效用于乳腺癌手术镇痛，并显著减少阿片类药物用量。尽管ITPB在乳腺癌术后镇痛方面显示出潜力，但也有研究指出其在乳腺癌大手术后的应用效果并不显著。一项随机、盲法、安慰剂对照的临床试验显示，术前于T₂、T₄和T₆水平分别给予0.5%罗哌卡因10 mL行ITPB不能缓解术后疼痛，也不能减少阿片类药物用量^［20］。这可能是因为乳腺癌手术中涉及胸大肌前筋膜的完全分离，而胸大肌前筋膜和肌肉本身由臂丛神经（胸内侧神经C₈-T₁和胸外侧神经C₅-C₇）支配，ITPB难以全面覆盖这些神经，导致镇痛效果不佳；此外，术后引流管可能引发神经病理性疼痛，进一步干扰了对ITPB效果的评估，使得其在缓解疼痛方面未达预期效果。综上所述，ITPB可提供一种较传统胸椎旁阻滞更安全的替代方案，在乳腺癌手术中的应用也得到了一定数量的文献支持，但具体的使用方法和阻滞方式选择仍需要根据手术区域神经支配进行合理选择。

3.2　在胸科手术中的应用

随着外科手术微创化发展，胸腔镜手术逐渐取代了传统的开胸手术，尽管微创手术减轻了疼痛程度，但患者术后早期仍有报告中重度疼痛，持续时间可达48~72 h^［21］。手术切口、胸腔引流管刺激和肌肉软组织损伤引起炎症介质释放，激活伤害性感受器，导致患者疼痛^［22］。有效的疼痛管理对于促进患者术后恢复、降低术后并发症发生率至关重要。神经阻滞被推荐纳入围术期多模式镇痛方案，以预防急性术后疼痛导致的中枢致敏和慢性术后疼痛^［23-24］。周新悦等^［10］研究表明，超声引导下ITPB在双孔胸腔镜手术围术期镇痛效果与胸椎旁神经阻滞相当，且操作时间更短，发生穿刺血肿的风险更小，安全性更好，可以作为胸椎旁神经阻滞的替代疗法。朱华丽等^［3］研究显示超声引导下肋横突上韧带浅面或深面注药用于胸椎旁神经阻滞均可为胸腔镜手术患者提供有效的术后镇痛以及相当的术后恢复质量，且在肋横突上韧带浅面给药的超声图像下观察到胸膜下压的情况更少，表明ITPB可能在操作上更为安全。一项病例报告显示在视频辅助胸腔镜手术中，超声引导下ITPB联合连续竖脊肌平面阻滞能显著改善术后疼痛控制，提高患者的舒适度，并可能减少阿片类药物需求，降低潜在不良反应发生风险^［25］。综上所述，超声引导下ITPB在胸科手术围术期镇痛中显示出与胸椎旁神经阻滞相当的效果，在操作难度以及潜在并发症风险方面可能更具优势。

3.3　在其他手术中的应用

超声引导下ITPB不仅应用于乳腺和胸科手术，也在其他手术中显示出潜力。PULLANO C等^［26］报道了1例42岁胃食管反流病患者，该患者拟行腹腔镜Nissen胃底折叠术，由于有困难气道病史且拒绝全身麻醉，在T_4-8水平进行了超声引导下双侧胸竖脊肌平面联合ITPB，手术顺利，术中及术后未出现心动过缓、低血压、恶心或呕吐。一项前瞻性随机对照试验在腹腔镜根治性胃切除患者中比较了超声引导下ITPB与肋下腹横肌平面阻滞，结果表明ITPB可以减少阿片类药物的消耗且能实现更长时间及更优的镇痛效果，还能促进术后早期活动和提高患者满意度^［27］。王薇等^［28］发现，在妇科腹腔镜手术患者中，超声引导下ITPB在术后疼痛控制和活动能力恢复方面优于腰方肌阻滞，能更好地支持疼痛管理，并减少术后24 h阿片类药物用量。这些研究提示超声引导下ITPB在未来的临床应用中具有广阔的前景。

4 超声引导下ITPB的并发症

超声技术在神经阻滞领域的应用显著提高了操作的精确性和安全性，降低了并发症发生风险。尽管如此，超声引导下的ITPB仍存在硬膜外扩散、阻滞失败、血肿及感染等潜在并发症^［29］。NIELSEN M V等^［30］在12例健康志愿者中比较单次与多点ITPB效果，发现1例志愿者出现了广泛的对侧皮肤阻滞，提示可能发生硬膜外扩散；此外，研究中将未达到3个相邻皮节阻滞效果的情况视为失败，结果显示阻滞的失败率为36%～50%。在周新悦等^［10］研究中，ITPB穿刺血肿等并发症发生率低于椎旁神经阻滞，但并非完全没有风险。感染的发生可能与局部存在感染病灶相关，为降低感染发生率，应在进行神经阻滞前评估患者穿刺部位皮肤情况。尽管在超声引导下行神经阻滞的安全性和有效性已有显著提高，但在临床工作中仍需警惕阻滞失败和并发症的相关风险。

5 小结与展望

ITPB作为一种类椎旁神经阻滞技术，通过在肋横突上韧带后方的胸横突间组织复合体内注射局麻药，实现对椎旁神经的有效阻滞。超声设备和技术的进步使得ITPB的操作更为精确和安全，降低了阻滞失败和硬膜外扩散的并发症风险。同时也使ITPB技术在不同手术中的应用日益广泛，成为促进术后康复的有效手段，ITPB在临床上有望成为椎旁神经阻滞更安全的替代品。为最大限度地发挥ITPB的潜力并推动其在临床上广泛应用，未来可以从不同年龄段、手术类型和患者身体状况等多维度探讨局麻药的最佳剂量；随着人工智能的快速发展，利用其实时分析和监测功能，可以实现解剖结构识别的精确化和局麻药扩散范围的实时化，进一步优化阻滞效果和减少并发症，确保患者能够从这一技术中获得最大益处。

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