小剂量缩宫素引产失败后高位人工破膜对催产效果评估

Evaluation of the effect of high artificial rupture of membranes following failed low-dose oxytocin induction

摘要

目的 探讨水囊联合小剂量缩宫素引产2～3 d无效后，行高位人工破膜对孕妇催产效果及母婴结局的影响。 方法 选取2020年1月至2023年12月在我院具有引产指征、经水囊联合小剂量缩宫素引产2～3 d无效的50例孕妇，分为对照组（n=24）与观察组（n=26）。对照组继续缩宫素静脉滴注或行剖宫产终止妊娠；观察组于高位人工破膜1 h后继续缩宫素静脉滴注。比较2组宫颈Bishop评分、总产程时间、剖宫产率、产后出血量、产后感染率、新生儿Apgar评分及产时并发症（如胎盘早剥、胎儿宫内窘迫）等指标。 结果 观察组剖宫产率为30.77%，显著低于对照组的100.00%（P<0.05）。相比于对照组，观察组产后出血量更少（P<0.05），总产程时间更短（P<0.05），新生儿Apgar评分更低（P<0.05）。2组在羊水性状、产后感染率及产时并发症等方面差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对于水囊联合小剂量缩宫素引产无效、宫颈Bishop评分<6分的孕妇，采用高位人工破膜可有效促进产程进展，提高阴道分娩率，降低剖宫产率，且对母婴安全性良好，具有积极的临床意义。

Abstract

Objective To evaluate the efficacy of high artificial rupture of membranes and its impact on maternal and neonatal outcomes after failure of induction with a water balloon combined with low-dose oxytocin. Methods From January 2020 to December 2023， a total of 50 pregnant women who had indications for labor induction and experienced failed induction after 2-3 days of using a cervical ripening balloon combined with low-dose oxytocin in our hospital were selected. They were divided into a control group （n=24） and an observation group （n=26）. The control group continued oxytocin infusion or underwent cesarean section， while the observation group received high AROM followed by oxytocin infusion after one hour. Cervical Bishop score， total labor duration， cesarean section rate， postpartum hemorrhage， postpartum infection rate， neonatal Apgar score， and intrapartum complications （e.g.， placental abruption， fetal distress） were compared. Results The cesarean section rate was significantly lower in the observation group （30.77%） than in the control group （100.00%），P<0.05. Compared with the control group， the observation group showed a less postpartum hemorrhage volume （P<0.05）， a shorter of the total labor duration （P<0.05）， and a higher neonatal Apgar score （P<0.05）. There were no significant differences in amniotic fluid characteristics， postpartum infection rate， or intrapartum complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion In cases of failed induction with a water balloon and low-dose oxytocin and a cervical Bishop score <6， high artificial rupture of membranes significantly promotes labor progress， increases the rate of vaginal delivery， reduces the cesarean section rate， and demonstrates a favorable safety profile for both mother and neonate， with positive clinical significance.

关键词

引产失败 / 高位人工破膜 / 催产 / 剖宫产率

Key words

Induction failure / High artificial rupture of membranes / Oxytocin augmentation / Cesarean section rate

我国近30年剖宫产率居高不下，曾被WHO定义为“世界剖宫产率较高的国家之一”^［1］，降低剖宫产率已成为全球产科医师的共同使命。在我国高剖宫产率的背景下，根据中华医学会《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（2024）》^［2］，引产的主要适应证包括延期妊娠、妊娠期高血压疾病、母体合并严重疾病、胎膜早破、胎儿及其附属物异常。常用引产方法包括水囊引产、催产素静脉滴注引产及药物干预。经过2～3 d引产仍未诱发有效宫缩，则视为引产失败^［3］。目前，针对常规引产失败的处理仍以剖宫产为主，而高位人工破膜术作为一种潜在的补救干预方式，其在该场景下的应用价值仍有待明确。基于此，本研究旨在探索针对常规引产方法失败孕妇的新干预策略——高位人工破膜，以寻求安全有效的解决方案，并探讨其对降低剖宫产率及改善母婴结局的效果。

1 资料与方法

1.1　临床资料

选取2020年1月—2023年12月于我院住院分娩、具有引产指征并签署知情同意书的孕妇。所有孕妇均接受宫颈Bishop评分，并采用水囊联合小剂量缩宫素诱发宫缩。从中筛选出经2～3 d引产无效者共50例，分为对照组（n=24）与观察组（n=26），对照组继续缩宫素静脉滴注或行剖宫产终止妊娠；观察组于高位人工破膜1 h后继续缩宫素静脉滴注。研究经医院医学伦理委员会审查［编号：Y（2023）037号］。

1.2　方法

引产流程如下：首先全面评估母婴状况、胎先露衔接程度、胎位、宫缩情况、宫颈成熟度、阴道环境及骨盆条件。对阴道无炎症且宫颈评分小于3分者，于缩宫素静脉滴注前1 d 19：00行Foley导尿管宫颈内口水囊引产术，以发挥机械性扩张作用。

引产第1 d：上午7：00取出水囊，8：00开始静脉滴注缩宫素（上海禾丰制药有限公司生产，国药准字H31020850，0.25 mL：2.5单位）。将2.5 U缩宫素溶于500 mL乳酸钠林格注射液，起始滴速为8滴/min，根据宫缩及胎心率情况每20 min调整1次，每次增加4滴，最大滴速不超过40滴/min，直至诱发有效宫缩。若全天静脉滴注至18：00仍无有效宫缩，则停止用药。当晚22：00静脉推注地西泮10 mg或哌替啶100 mg，以促进孕妇充分休息与放松。

引产第2 d：上午8：00起，继续按首日方案静脉滴注缩宫素。若首瓶滴注完毕仍未诱发有效宫缩，则续用5 U缩宫素溶于500 mL乳酸钠林格注射液，并将起始滴速设为20滴/min，每20 min增加4滴，最大滴速不超过40滴/min。经2～3 d缩宫素静脉滴注仍无有效宫缩，且宫颈Bishop评分<6分者，纳入研究并分组。

将引产第3 d继续缩宫素静脉滴注或行剖宫产者设为对照组。观察组于引产第3 d 8：00行高位人工破膜。该操作旨在使羊水缓慢流出，促进胎头下降，通过胎头对宫颈的刺激诱发前列腺素分泌，从而增强宫缩；同时，羊水减少使子宫容积相应缩小，可反射性引起子宫肌收缩、增加宫腔内压力，进而推动产程进展。破膜后观察1 h，根据宫缩情况，继续静脉滴注2.5 U缩宫素（溶于500 mL乳酸钠林格注射液），起始滴速8滴/min，每20 min增加4滴，最大滴速不超过40滴/min，持续静脉滴注12～18 h，最终评估催产效果及母婴情况。

1.3　观察指标

记录2组孕妇引产第3 d晨起时的宫颈Bishop评分（评分标准见表1）、总产程时间、剖宫产率、产后出血量、产后感染率、新生儿Apgar评分（对心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项指标进行评分，每项按0～2分定级，总分0～10分）及产时并发症（如胎盘早剥、胎儿宫内窘迫）发生情况等指标。

1.4　分娩效果判定标准

剖宫产率=剖宫产人数/组内总分娩人数；羊水情况：羊水清及羊水Ⅰ度为羊水正常，羊水Ⅱ～Ⅲ度为羊水粪染；新生儿发生窒息：1分钟Apgar评分8～10分为正常，0～7分为窒息新生儿；产后感染率=产后发生感染人数/组内总分娩人数；产时并发症发生率=产时并发症（胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等）发生人数/组内总分娩人数。

1.5　统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料以\overline{x}±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1　2组一般资料比较

对照组：年龄20～42岁，平均（32.5±10.6）岁；孕38～42周，平均（40.2±0.5）周；引产失败时Bishop评分2～5分，平均（3.6±1.5）分。观察组：年龄21～41岁，平均（30.3±10.1）岁；孕39～42周，平均（41.1±0.4）周；引产失败时Bishop评分1～5分，平均（2.2±1.1）分。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2　2组剖宫产率和羊水情况比较

观察组剖宫产率为30.77%，显著低于对照组的100.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。2组羊水情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3　2组产后出血量比较

产后出血量观察组［（258.00±45.20） mL］显著低于对照组［（304.00±32.70） mL］，差异有统计学意义（t=4.146，P<0.001）。

2.4　2组新生儿Apgar评分比较

新生儿Apgar评分观察组［（9.62±0.35）分］高于对照组［（9.07±0.42）分］，差异有统计学意义（t=5.007，P<0.001）。

2.5　2组产妇分娩指标情况比较

观察组总产程时间显著短于对照组（P<0.05）；2组在宫颈Bishop评分（引产第3 d上午7：00评估）、产后感染率、产时并发症等方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

剖宫产是处理难产和高危妊娠的重要手段，但其伴随的近期与远期并发症日益凸显，因此，积极促进阴道分娩并有效降低剖宫产率成为产科医师的核心职责。在此背景下，计划分娩是处理高危妊娠、改善母婴结局的重要临床策略，其关键在于探索引产失败后的有效补救方法，此举不仅能提升分娩安全性，也对提高自然分娩率、控制剖宫产率具有积极意义^［4-5］。

然而，常规引产方法的失败率仍较高，约为27.1%^［6］。单纯依赖缩宫素引产效果有限，部分产妇由于子宫缩宫素受体饱和，难以诱发有效宫缩^［7-8］。尽管王子莲等^［9］指出人工破膜是第一产程中最常应用的干预措施之一，但并不建议在产程中常规实施。目前，在新产程图管理模式下，人工破膜能否改善妊娠结局，仍缺乏大型随机对照研究提供的循证医学证据支持。因此，本研究探索高位人工破膜针对常规引产方法失败孕妇的效果。

本研究结果表明，高位人工破膜作为引产失败的补救措施，能有效促进分娩进程并改善母婴结局，具有显著临床价值。与既往研究结果相似^［10-11］。该技术在活跃期及第二产程中已广泛应用且效果明确，为本研究提供了实践依据。

本研究结果显示，观察组剖宫产率（30.77%）显著低于对照组（100.00%）。观察组人群使用高位人工破膜的针对性干预效果突出。高位人工破膜通过缓慢释放羊水，可温和刺激宫颈扩张，同时促进内源性前列腺素及自身缩宫素分泌，激发有效宫缩，从而避免因产程停滞而被迫剖宫产。观察组产后出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。高位人工破膜通过促进更有效的宫缩及加速产程进展，从而对减少产后出血产生了积极影响。

尽管多项研究表明人工破膜对新生儿Apgar评分无显著影响^［12-13］。但本研究中观察组新生儿Apgar评分优于对照组，其原因可能与高位破膜能够避免脐带脱垂和降低羊水污染风险有关，从而减少了胎儿窘迫的发生，提升了新生儿出生时的健康状况。同时，观察组在宫颈Bishop评分、羊水性状、产后感染及产时并发症方面与对照组相比，差异无统计学意义。这进一步表明，对于小剂量缩宫素引产失败、宫颈评分<6分的孕妇，高位人工破膜在有效促进产程进展、提高顺产率的同时，并未增加母婴相关风险，具有较好临床应用价值。

综上所述，采用高位人工破膜可有效促进常规引产方法失败孕妇的产程进展，提高阴道分娩率，降低剖宫产率，对母婴安全性良好，具有积极的临床意义。后续我们将继续推进本项目的临床实施与数据积累，计划联合多家医院开展多中心、大样本的前瞻性研究，进一步扩大研究范围，细化不同产妇特征（如年龄、身高、孕产次、既往病史等）对高位人工破膜后分娩结局的影响，深入分析相关影响因素，积极防范并发症，并做好阶段性总结。同时，加强与产科领域研究人员交流，分享研究成果与经验，共同探讨该方法的实际应用挑战与解决方案，进一步验证其可行性与安全性。

参考文献

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基金资助

江西省卫生健康委员会科技项目(202410372)