无痛宫内节育器取出术致子宫穿孔并肠穿孔1例

关键词

宫内节育器取出术 / 子宫穿孔 / 肠穿孔

宫内节育器（Intrauterine device，IUDS）因其高效、方便、实惠和材料多样而受到育龄妇女的广泛青睐。随着宫内节育器的广泛应用，宫内节育器取出的数量也显著增加。据测算，2015年后的10年中，约2 600万女性绝经后需要行宫内节育器取出术^［1］。由于病例基数较大，临床必须重视取出宫内节育器时的安全性。然而，目前国内外关于宫内节育器如何放置和取出指南较少。本文报告我院1例因宫内节育器取出术引起的子宫穿孔并肠穿孔病例，并讨论其发生的主要原因以及宫内节育器取出术的重要步骤，以提高医师对宫内节育器取出术操作标准和安全性的重视，提高医疗质量。

1 临床资料

患者，女，31岁，已婚，因“宫内节育器取出术后11 h，腹痛8 h”入院。患者末次月经2020年11月16日，于2020年11月25日12时在江西省景德镇市曙光路社区医院行无痛宫内节育器取出术，术中患者行静脉麻醉，麻醉药物为丙泊酚，术后予静脉输液抗炎对症治疗。术后患者感下腹持续性疼痛，可忍受，无肛门坠胀感，无畏寒发热，无恶心呕吐。于2020年11月25日18时出现腹痛伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无喷射性呕吐，无腹泻，自行口服布洛芬，患者腹痛加重，并出现肛门坠胀感，急诊至我院就诊，我院医师立即行急诊超声检查，结果提示：肝未见占位，胰、脾正常大小，双肾正常大小，阑尾区未见明显包块，子宫正常大小，盆腔、腹腔大量积液。急诊收治住院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认外伤史，否认药物过敏史，2次足月剖宫产史。家族史无特殊。入院查体：体温36.2 ℃，脉搏94次/min，呼吸18次/min，血压97/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。双肺未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛（+），移动性浊音（+）。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道畅，内见少许褐色分泌物，无异味；宫颈肥大，表面成糜烂术后外观，举痛可疑阳性；子宫常大，质中，压痛明显，双附件区未及包块，但有压痛，后穹窿空虚，分泌物血性，量少，来自宫腔。入院诊断：⑴腹痛原因待查：子宫穿孔？⑵失血性休克；⑶取出子宫内避孕装置术后。

入院后立即完善相关检查，并进行交叉配血，给予快速补液抗休克治疗，详细向患者及家属交代病情，建议立即行剖腹探查术。术中探查：盆腹腔见大量暗红色积血及凝血块，约1 000 mL，立即输同型红细胞悬液2 u，子宫后壁可见一长约7 cm裂伤，伴活动性出血，双侧附件未见异常，子宫收缩良好，鉴于患者为青年女性，遂行子宫破裂口缝合修补术，术毕子宫收缩佳，创面未见活动性出血。继续探查回肠部见肠系膜部分呈淤血状，其中一血管破裂活动性出血，回肠末端见一3 cm破裂口，有少量黄褐色粪便流出。立即请普外科医师会诊手术，普外科医师再次探查见距回盲部130 cm处回肠浆肌层见一大小约2 cm的损伤，表面渗漏，距回盲部140 cm处回肠见3个破裂口，分别长约3 cm、2.8 cm、2.5 cm，见粪便流出，肠系膜表面血供差，呈暗红色，探查其余回肠及结肠未见明显异常。术中诊断：⑴子宫破裂；⑵回肠破裂；⑶失血性休克；⑷宫内节育器取出术。经患者家属同意后行部分回肠切除术+回肠端端吻合术，切除回肠约10 cm，并行部分回肠浆肌层修补术，反复冲洗腹腔至冲洗液清亮，无杂质。手术顺利，术中血压波动，最低78/42 mmHg，术毕血压90/50 mmHg，脉搏78次/min，呼吸19次/min，血氧饱和度99%。术后继续输血、补液等抗休克治疗，并予头孢曲松钠+奥硝唑联合抗感染治疗，同时配合禁食禁饮，胃肠减压。积极治疗20 d后，患者康复出院。

2 讨论

2.1　子宫穿孔并肠穿孔原因

宫内节育器取出术是妇产科计划生育手术中的一项小型手术，但如果操作不当会对患者身体造成巨大伤害。比如宫内节育器取出可能会出现阴道出血、子宫穿孔、宫腔感染、宫颈损伤、子宫内膜异位症等并发症。但因宫内节育器取出术导致子宫穿孔合并肠穿孔比较少见，宫内节育器取出术所致子宫穿孔的发生率约为1.6%，其中15%可能引起腹部空腔脏器穿孔^［2］。导致子宫穿孔发生的原因有：子宫畸形、子宫过度屈曲、妊娠子宫、瘢痕子宫、手术操作不够轻柔过于暴力、感染等。本例患者既往行剖宫产术，无阴道分娩史，无宫颈扩张史，宫颈质硬，导致取环手术风险增加。社区医院医师可能存在缺乏临床经验，操作技能不熟练，术前没有查清子宫的大小、位置，在操作过程中动作粗暴，手术器械进入宫腔过深与子宫屈曲度发生偏差而发生子宫穿孔的失误。再加上患者为无痛取环，术中无法感知疼痛，因而未能及时发现单纯性子宫穿孔，继续手术操作导致子宫复杂性损伤及毗邻脏器的损伤^［3］。

2.2　子宫穿孔并肠穿孔诊断要点^［4］

⑴术中患者突然感到下腹牵拉状剧烈疼痛或绞痛；⑵有宫腔操作史，操作过程大多不顺利；⑶手术器械进入宫腔的深度比预估的深度更深，且进入无阻力；⑷术后疼痛加剧，伴有血压下降、脉搏减弱、恶心呕吐、大汗；⑸术中见肠管或脂肪组织即可确诊；⑹腹腔穿刺抽出脓性液体或便样物，有些病例还有气腹征，透视示有膈下游离气体。

2.3　预防措施

取环前应对患者进行必要的检查，如常规超声或X线检查，确定节育器位置、类型。行双合诊，详细了解子宫位置、大小、前倾与后倾高度以及宫颈条件。根据临床经验，若宫颈条件不佳的患者，可在手术前一晚口服600 μg或阴道给药米索前列醇或阴道给药，术前15 min肌内注射间苯三酚80 mg，软化宫颈后再行宫内节育器取出术，减少术中疼痛及宫颈撕裂发生率。如宫内节育器无法取出，可在超声引导下取出，当这些方法都不成功时，医师可尝试在宫腔镜直视下行宫内节育器取出术，避免手术操作的盲目性，减少手术并发症^［5］。当然，提高手术质量是避免子宫穿孔等并发症的必要条件之一。手术过程中，施术者精神高度集中，动作仔细轻柔，严格遵守操作规程，可有效避免术中术后各种并发症发生。若操作过程中取环受阻，手术器械进入宫腔深度明显超出预估深度，且有“落空”感，应怀疑子宫穿孔，此时切不可强行乱取，应停止手术，求助上级医师，密切关注患者症状变化，及时复查超声及腹部X线，及时诊断，制定下一步治疗方式。人体肠道内细菌数量较多，穿孔后极易继发腹腔感染，而且小肠损伤极易被掩盖造成漏诊，延误治疗。所以，子宫复杂性损伤合并肠管等脏器损伤需要早发现、早处理，预后良好，反之则可能危及患者生命^［6］。

在过去的30多年里，宫内节育器的使用急剧增加，全球约有20%的育龄妇女选择宫内节育器作为有效的避孕方式^［7］。由于宫内节育器的广泛应用，宫内节育器取出术也逐渐增多。因此，为了确保患者安全，制定一套科学规范的手术流程，降低宫内节育器取出术相关并发症显得尤为重要。

参考文献

[1] 张媛媛，王一男.麻醉镇痛技术下绝经后宫内节育器取出术专家共识（2018）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2018，34（9）：1024-1027.

[2] Harrison-Woolrych M， Ashton J， Coulter D. Uterine perforation on intrauterine device insertion： is the incidence higher than previously reported？［J］. Contraception， 2003，67（1）：53-56.

[3] 吴明辉，李坚.计划生育手术与脏器损伤（二）［J］.实用妇产科杂志，2005，21（7）：446-447.

[4] 尤媛媛.计划生育手术致子宫穿孔的临床分析［J］.实用妇科内分泌电子杂志，2020，10（2）：26.

[5] 尹聪，白文佩.绝经期妇女IUD取出困难影响因素分析及防治讨论［J］.中国计划生育学杂志，2021，29（9）：1808-1814.

[6] 张鑫.8例计划生育手术致子宫穿孔肠损伤临床分析［J］. 中国医药指南，2011，9（35）：270-271.

[7] King L A， Michels K A， Graubard B I， et al. Trends in oral contraceptive and intrauterine device use among reproductive-aged women in the US from 1999 to 2017［J］.Cancer Causes Control，2021，32（6）：587-595.