马来酸麦角新碱联合部分子宫切除及成形术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入中的应用

Application of ergometrine maleate combined with partial hysterectomy and plasty in catastrophe placenta previa with placenta accreta

摘要

目的 探讨马来酸麦角新碱联合部分子宫切除及成形术应用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入的临床效果。 方法 选取2020年7月—2026年1月接受治疗的50例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，按手术方式分为研究组（n=24）和对照组（n=26），研究组胎儿娩出后给予产妇马来酸麦角新碱联合部分子宫切除及成形术治疗；对照组胎儿娩出后给予产妇马来酸麦角新碱联合纱布压迫止血及8字缝合术治疗。比较2组产妇在术中、术后2 h、24 h不同时间段的出血量、子宫切除情况、产后出血发生情况及产妇预后情况。 结果 研究组产后出血率（0.00%）低于对照组（26.92%），差异有统计学意义（P0.05）；研究组术中、术后2 h、术后24 h出血量均少于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）；研究组产妇术后体温≥38.5 ℃、宫腔及切口感染、术后DIC发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；研究组孕产妇死亡率（0.00%）低于对照组（3.80%），但差异无统计学意义（P0.05）。 结论 马来酸麦角新碱联合部分子宫切除及成形术可有效预防凶险性前置胎盘伴胎盘植入导致的产后出血，显著减少产妇术中、术后的出血量及产后出血率，降低全子宫切除率及孕产妇的死亡率。

Abstract

Objective : To study the clinical effect of ergometrine maleate combined with partial hysterectomy + plasty in catastrophe placenta previa with placenta accreta. Methods A total of 50 patients with catastrophe placenta previa with placenta accreta who were hospitalized in our hospital and underwent cesarean section from July 2020 to January 2026 were selected as the research objects. They were divided into a study group （n=24） and a control group （n=26） according to the surgical method. The study group was given ergometrine maleate combined with partial hysterectomy and angioplasty after delivery； the control group was given ergometrine maleate combined with gauze compression hemostasis and figure 8 suture after delivery. The blood loss， hysterectomy， the occurrence of postpartum hemorrhage and the prognosis of the puerperae in different time periods during the operation， 2 h and 24 h after the operation were compared between the two groups. Results The postpartum hemorrhage rate in the study group （0.00%） was lower than that in the control group （26.92%）， and the difference was statistically significant （P0.05）. The blood loss volumes during surgery， at 2 h postoperatively， and at 24 h postoperatively in the study group were all less than those in the control group， and the differences were statistically significant （P0.05）. The incidences of maternal postoperative temperature ≥ 38.5 ℃， uterine cavity and incision infections， and postoperative DIC in the study group were all lower than those in the control group， with statistically significant differences （P0.05）. The maternal mortality rate in the study group （0.00%） was lower than that in the control group （3.80%）， but the difference was not statistically significant （P0.05）. Conclusion Ergometrine maleate combined with partial hysterectomy and angioplasty can effectively prevent postpartum hemorrhage caused by catastrophe placenta previa with placenta accreta， significantly reduce intraoperative and postoperative bleeding volume and postpartum hemorrhage rate， and reduce total hysterectomy rate and maternal mortality.

关键词

马来酸麦角新碱 / 部分子宫切除术 / 成形术 / 凶险性前置胎盘伴胎盘植入

Key words

Ergometrine maleate / Partial hysterectomy / Angioplasty / Catastrophe placenta previa with placenta accreta

近年来随着剖宫产发生率的增加，凶险性前置胎盘也呈现上升趋势。由于凶险性前置胎盘在临床中多发生于有剖宫史的女性，尤其在剖宫产后二次妊娠时，易发生瘢痕处妊娠；若合并胎盘植入，病情将极为凶险，其引发大出血所致的死亡率极高，是产科最棘手的急危重症之一，也是剖宫产术中子宫切除的首要原因^［1-2］。以往通常采用宫缩剂、子宫压迫缝合术、子宫动脉结扎等，必要时甚至行子宫部分或全部切除术，手术及预后效果不佳^［3-4］。近几年来，临床为加强止血效果，多采用药物联合部分子宫切除及成形术治疗，马来酸麦角新碱属于一种缩宫剂，可直接作用于子宫组织促进肌纤维组织及血管收缩，进而发挥止血作用^［5］。本研究旨在探讨马来酸麦角新碱辅助部分子宫切除术与成形术应用于凶险性前置胎盘植入的临床疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1　一般材料

选取2020年7月—2026年1月赣南医科大学第一附属医院收治的住院分娩并进行剖宫产的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者共50例，按手术方式分为研究组（n=24）和对照组（n=26）。

1.2　纳入标准

⑴存在剖宫产史，妊娠晚期出现无痛性阴道出血；⑵产科检查提示胎先露高浮；⑶超声显示胎盘附着于原子宫瘢痕部位，MRI提示胎盘植入；⑷所有入选产妇均有1次及以上剖宫产史；⑸所有产妇及其家属，自愿参与本次研究，且签署知情同意书。

1.3　排除标准

⑴有严重的高血压，包括妊娠高血压综合征的患者；⑵存在凝血功能障碍患者；⑶合并血液疾病患者；⑷存在精神疾病患者；⑸合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病患者；⑹拒绝签订知情同意书；⑺过敏体质，不能耐受马来酸麦角新碱的患者。

1.4　方法

1.4.1　对照组

胎儿娩出后，将子宫提至盆腔外，于无血管区穿入止血带，环绕宫颈内口水平收紧固定以阻断血运（术中操作时间相对较长，止血带每隔20 min松开一次，以防组织缺血），并剥离部分胎盘。于子宫肌内注射马来酸麦角新碱（成都倍特药业有限公司生产，国药准字H32024526）0.2 mg及缩宫素10 U，手剥胎盘，尽量将胎盘剥离干净，包括植入部位的胎盘组织，胎盘娩出后，轻柔按摩子宫体，同时对胎盘植入部位进行修剪，活动性渗血处予以8字缝合止血。

1.4.2　研究组

胎儿娩出后，将子宫提至盆腔外，止血方式同对照组，并剥离部分胎盘。于子宫肌内注射马来酸麦角新碱0.2 mg及缩宫素10 U，手剥胎盘，尽量将胎盘剥离干净，包括植入部位的胎盘组织。切除部分子宫前壁下段及胎盘组织：根据下段的宽度和胎盘植入的范围，梭形切除，切除范围包括子宫下段的原始瘢痕和胎盘植入的周围部分。将切除的组织送病理检查，检查宫腔和宫颈，缝合出血点止血。子宫成形术：依据切除部位进行子宫修复，重建子宫，恢复子宫的完整性。松开止血带观察出血情况，若有出血，可局部敷2～3片碘仿纱布止血，48 h后阴道取出。子宫切口常规缝合，上下缘连续缝合。

1.5　观察指标

采用容积法和称重法评估2组产后出血量，记录2组产妇的术中、术后出血量、子宫切除情况、产后出血（剖宫产术后24 h内出血量≥1 000 mL，且出血特征呈暗红色、伴有阵发性增多^［6］）发生情况以及产妇预后情况。

1.6　统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行分析。计量资料以\overline{x}±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ^２检验和Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1　2组产妇基线资料比较

研究组产妇年龄22～43岁，平均（30.3±2.8）岁；孕周34～42周，平均（36.8±3.2）周；产次1～3次，平均（1.4±0.5）次；产前阴道出血量平均（312.1±8.3） mL。对照组产妇年龄23～42岁，平均（29.6±3.2）岁；孕周34～42周，平均（37.3±2.5）周；产次1～3次，平均（1.5±0.3）次；产前阴道出血量平均（304.3±9.6） mL。2组产妇基线资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。

2.2　2组产妇术中、术后出血量比较

研究组产妇术中、术后2 h、术后24 h出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。

2.3　2组产妇产后出血情况比较

研究组产妇产后出血率、全子宫切除率明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。

2.4　2组产妇预后状况比较

研究组产妇术后体温≥38.5 ℃、宫腔及切口感染及术后DIC发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；研究组孕产妇死亡率低于对照组，但差异无统计学意义（P0.05）。见表3。

3 讨论

在众多导致产后出血的病因中，凶险性前置胎盘伴胎盘植入因其高出血风险和处理复杂性而备受关注。凶险性前置胎盘伴胎盘植入是指胎盘完全覆盖宫颈内口，并伴绒毛侵袭子宫肌层。该病终止妊娠时，常因胎盘剥离面血窦破裂，导致难以控制的致命性大出血。其病理机制为：附着处肌层变薄、收缩乏力，且血窦丰富，易致凝血功能紊乱，进而诱发弥散性血管内凝血。迅猛失血可致失血性休克，危及产妇生命；即便抢救得当，部分患者亦因大出血或继发感染而需行子宫切除术，永久丧失生育功能。研究显示，该病的孕产妇死亡率高达7%，凸显其临床危险性^［7-8］。因此，探索并选用能快速、有效止血的药物与治疗方案，对于改善患者预后、降低并发症发生率具有重要的临床意义。

从解剖与生理机制上看，凶险性前置胎盘伴胎盘植入以胎盘完全覆盖宫颈内口为解剖前提，而胎盘绒毛侵入肌层则主要发生于子宫下段既往手术瘢痕所对应的蜕膜缺陷处。该处子宫肌层较薄，平滑肌含量少，收缩力远逊于子宫体部。分娩后，该处肌纤维难以通过有效收缩来压迫胎盘剥离面开放的血窦，也无法促使胎盘完全剥离，从而造成持续性、汹涌的出血，极大增加了剖宫产术中止血的难度和手术风险^［9］。

缩宫素作为预防及治疗产后出血的一线药物，临床应用广泛。其通过作用于子宫平滑肌特异性受体，显著增强子宫收缩的频率与张力。即使使用较小剂量的缩宫素，也能使子宫维持在一个相对较高的基础收缩状态，对于促进子宫整体复旧具有明确效果^［10］。然而，缩宫素的局限性亦十分明显：其半衰期短，药效维持时间有限，需反复或持续给药；更关键的是，其对子宫不同部位的作用具有选择性，对宫颈和子宫下段的收缩作用远弱于子宫体部。因此，在应对胎盘附着于子宫下段等特殊部位的出血时，单纯增加缩宫素的剂量或浓度，仍难以达到理想的局部压迫止血效果。

马来酸麦角新碱，作为一种麦角生物碱类衍生物，它能直接兴奋子宫平滑肌，引起强直性、持久性收缩。与缩宫素主要作用于子宫体不同，它对子宫下段和宫颈也有较强的收缩作用，且作用持续时间更长，在临床上，尤其适用于治疗因子宫收缩乏力导致的产后出血。马来酸麦角新碱与缩宫素联合应用可发挥显著协同作用，两者在作用部位、强度及持续时间上互为补充，实现对全子宫的有效收缩，从而更高效地控制产后出血，提升治疗效果^［11-13］。

除了药物强化治疗，针对性的手术干预是处理胎盘植入的关键。部分子宫切除联合成形术是一种旨在保留器官功能的创新术式。该术式并非切除整个子宫，而是精准地切除胎盘植入部位的子宫肌层组织（通常包括受累的子宫前壁下段及浆膜层），彻底去除植入病灶，根据剩余子宫组织的状况进行精细重建与缝合，以恢复子宫的大体解剖形态和完整性^［14-15］。该术式的核心优势在于，在实现确切止血的同时，最大限度地保留了患者的子宫。术后患者恢复较快，大多数可保留正常的月经生理功能，从而有效避免子宫全切术所致的内分泌紊乱、心理创伤及生活质量降低，对于有生育意愿的患者意义尤为重大。本研究结果显示，采用马来酸麦角新碱联合部分子宫切除及成形术治疗的患者，在产后出血发生率、紧急全子宫切除率以及孕产妇死亡率等关键指标上，均显著低于采用传统方案的患者。

综上所述，对于凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，采用马来酸麦角新碱联合部分子宫切除及成形术的综合治疗方案，能够通过药物与手术的协同作用，更有效地减少术中及术后出血，保留子宫的生理功能，并显著降低孕产妇死亡风险。该方案展现出良好的安全性与有效性，为临床处理此类疾病提供了新的、有价值的思路，值得进一步推广应用。

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基金资助

赣州市科技计划项目(GZ2020ZSF024)