梨状窝癌的超声表现

The ultrasonic characteristics of pyriform sinus carcinoma

摘要

目的 探讨超声在梨状窝癌诊断中的应用价值，为临床诊断提供参考依据。 方法 对2019年1月至2024年4月确诊的7例梨状窝癌患者使用高频超声探头（5～12 MHz）进行颈部及喉咽部超声检查，重点观察梨状窝区域的病变特征。记录病变的大小、形态、边界、内部回声、血流信号等超声特征，并与病理结果进行对比分析。 结果 6例临床表现为吞咽时颈部异物感，其中2例合并吞咽困难。5例为肿块型，常规超声上表现为梨状窝内低回声肿块；2例为浸润型，常规超声上表现为梨状隐窝黏膜下层呈厚薄不均低回声带样增厚。左侧梨状窝癌3例，右侧梨状窝癌4例。同侧颈部Ⅲ、Ⅳ区多发淋巴结转移7例，同时Ⅱ区淋巴结转移1例；梨状窝癌同时合并颈段食管癌2例，椎体多发转移1例。 结论 超声检查在梨状窝癌的诊断中具有重要价值，其特征性表现包括不规则形态、低回声包块、其内可见较丰富血流信号以及颈部淋巴结转移。这些特征有助于早期诊断和评估肿瘤的侵袭性，可为临床治疗提供一定参考。

Abstract

Objective : To investigate the clinical value of ultrasound in the diagnosis of pyriform sinus carcinoma， so as to provide a reference for clinical practice. Methods The ultrasound images of 7 patients with pyriform sinus cancer in our hospital from January 2019 to April 2024， the characteristic manifestations of high-frequency ultrasound images were retrospectively analyzed and summarized. The pathological results，including lesion size， shape， borders， internal echo， and blood flow signals were recorded and compared. Results There were six cases presenting with a foreign body sensation in the neck during swallowing，including two cases associated with dysphagia. Ultrasound revealed five mass-type lesion presenting as hypoechoic masses in pyriform sinus and two infiltrative-type lesion showing thick of the hyperechoic band in the submucosal layers of the pyriform. There were 3 cases of left-sided pyriform sinus cancer and 4 cases of right-sided pyriform sinus cancer. Ipsilateral cervical lymph node metastases in levels Ⅲ and Ⅳ were observed in all 7 cases， with concomitant level Ⅱ lymph node metastasis in 1 case. 2 cases had concurrent cervical esophageal cancer， and 1 case had multiple vertebral metastases. Conclusion Pyriform fossa carcinoma could be diagnosed by high-frequency ultrasound which provided valuable information including irregular shape， hypoechoic masses， visible abundant internal blood flow， and cervical lymph node metastasis. These features aid in early diagnosis and assessment of tumor invasiveness， providing reference for clinical treatment.

关键词

超声 / 梨状窝 / 癌

Key words

Ultrasound / Pyriform sinus / Carcinoma

梨状窝癌（Pyriform sinus carcinoma，PSC）是头颈部常见的恶性肿瘤，主要发生在梨状窝黏膜区域，是下咽癌中最常见的类型，约占下咽癌60%～70%^［1］，可侵犯喉部、食管、气管等周围组织。电子喉镜作为喉咽部病变的主要检查手段，在早期喉咽癌的发现和诊断中具有不可替代作用。电子喉镜虽可直接观察喉咽部黏膜情况，却无法观察肿瘤黏膜下浸润范围。多层螺旋CT、磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）是临床诊断喉咽部病变最常用的影像学方法。螺旋CT分辨率高、扫描速度快，可消除常规CT的呼吸运动伪影，容积扫描可消除常规CT所致的层面遗漏，可按需要进行任意薄层重建，使图像更清晰。MRI可多平面、多参数进行成像，对肿瘤的位置、大小及浸润范围的判断优于CT，能为术前正确制定治疗方案、选择手术方式提供更加重要的参考依据。但CT具有辐射，MRI价格昂贵、耗时，且CT、MRI不能动态扫描，对微小病变的诊断能力尚存在缺陷^［2］。超声具有操作简便、价廉、无创、实时动态等优点。随着现代超声技术的不断发展，尤其是高频超声对浅表器官组织具有较高分辨力，图像质量得到很大提高，使超声在喉咽癌诊断中的潜力和价值逐渐得到发掘。本文分析了7例梨状窝癌患者的超声影像资料，总结其超声表现，旨在提高和推广超声在梨状窝癌中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1　研究对象

回顾性分析2019年1月至2024年4月就诊于我院超声科7例梨状窝癌患者超声图像。男性6例，女性1例；年龄42～76岁，平均（60.0±11.6）岁。6例有长期吸烟史，烟龄20～50年，吸烟量10～30支/d；6例有长期饮酒史，饮酒量50～100 mL/d；1例无不良嗜好。7例均以颈部包块就诊，6例吞咽时颈部异物感，其中2例合并吞咽困难。

纳入标准：⑴经病理组织学检查确诊为梨状窝癌；⑵于2019年1月至2024年4月在我院超声科接受颈部及喉咽部高频超声检查，且图像资料完整；⑶超声检查前无手术、放疗、化疗或靶向治疗等抗肿瘤治疗。

排除标准：⑴临床或超声影像资料不完整；⑵超声图像质量不佳，无法清晰显示梨状窝区域病变；⑶合并其他头颈部恶性肿瘤（如喉癌、下咽癌等其他部位）；⑷既往有颈部手术或放疗史，可能改变局部解剖结构或回声特征。

1.2　超声仪器及检测方法

1.2.1　仪器

应用Philips EPIQ7、Ge Voluson E10彩色多普勒超声仪，采用高频线阵探头L12-5（频率5～12 MHz）、11L-D（频率9～11 MHz），小器官甲状腺检查预设条件（11L-D探头扫查参数：深度5.0 cm，帧频26 Hz；L12-5探头扫查参数：深度4.5 cm，帧频44 Hz）。

1.2.2　检测方法

患者采取仰卧位，暴露颈部。高频线阵探头扫查范围从舌骨上下水平至环状软骨上下水平，两侧达甲状软骨板后外侧或胸锁乳突肌前缘。颈部淋巴结划分为7个区：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ区。颈部淋巴结扫查嘱受检者头部略向对侧旋转，依次扫查颏下和下颌线、腮腺和颈内静脉二腹肌区域，完成Ⅰ区和Ⅱ区扫查；沿两侧颈部血管向下扫查至锁骨，完成Ⅲ区和Ⅳ区扫查；随后探头向后移动，完成对Ⅴ区自上而下的扫查；最后嘱受检者将头转到正中位置，扫查从舌骨至胸骨炳的中央区域（Ⅵ区）。评估梨状窝位置时，告知患者屏住呼吸从甲状软骨侧方横切、纵切多角度扫查。配合做吞咽动作评估梨状窝内软组织及颈段食管的柔软度及活动度。梨状窝扫查发现异常时，记录病灶包块的大小、形态、边界、内部血流、颈段食管管壁层次结构、颈部淋巴结等情况。采用Adler D D等^［3］半定量分级标准对病灶包块内部血流进行分级：0级：无血流；1级：少量点状血流；2级：中量线状或分支状血流（可见1～2条血管）；3级：丰富血流（≥3条血管或弥漫分布）。

1.3 病理活检取材

⑴在电子喉镜直视下对梨状窝病变位置取活检；⑵在食管镜直视下对颈段食管病变部位取活检，同时在高频线阵探头引导下采取平面内进针对颈部可疑转移淋巴结（Ⅲ、Ⅳ区）彩色多普勒血流显示有血流的实质部分进行多点穿刺活检。

2 结果

2.1　梨状窝癌病损位置、颈部淋巴结转移与病理分型

梨状窝癌位于左侧3例，右侧4例；同侧颈部Ⅲ、Ⅳ区多发淋巴结转移6例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移1例，其中3例有淋巴结融合征象，4例淋巴结内探及囊性成分，提示淋巴结坏死液化。梨状窝病损活检病理结果显示，7例为鳞状细胞癌；颈段食管肿物活检病理结果显示，2例为鳞状细胞癌；颈部转移淋巴结穿刺活检病理结果显示，4例为鳞状细胞癌。

2.2　梨状窝癌超声表现

5例超声表现为梨状窝内肿块型，肿块上下径范围：2.4～5.4 cm，左右径范围：2.1～3.4 cm，前后径范围：1.6～4.5 cm；5例呈不均匀低回声，形态不规则，边界欠清。2例超声表现为梨状窝部位黏膜下层呈厚薄不均低回声带样增厚。彩色多普勒血流显像（Color doppler flow imagine，CDFI）显示：低回声肿块内及周边显示点棒状或点条状血流信号。肿块内血流信号分级为1级1例、2级3例和3级3例，其中2例合并颈段食管癌，血流信号均为3级。频谱多普勒测量动脉血流参数，记录阻力指数范围：0.68～0.75。合并颈段食管癌2例中，1例食管癌上端与梨状窝癌相延续，肿瘤上下径3.0 cm、前后径2.5 cm；另1例食管癌上端距梨状窝癌约2.3 cm，肿瘤上下径3.5 cm、前后径3.0 cm，该例同时伴有椎体多发转移（T10、L2、L3）。

2.3　对周围组织结构侵犯情况

7例超声未显示同侧甲状软骨、甲状腺、喉部、胸锁乳突肌及气管等结构周围组织受侵破坏。

3 讨论

梨状窝癌因其高侵袭性、诊断困难、T₃～T₄期5年生存期仅为20%～40%，被称为预后最差的头颈癌之一，由于喉咽部解剖结构的特殊性，易侵犯四周结构^［4］，绝大多数患者确诊梨状窝癌时已出现颈部淋巴结转移^［5］。本研究梨状窝癌颈部淋巴结转移率为100%（7/7），较沈纳等^［6］报道的数据偏高，考虑与本研究样本量较少有关。研究表明，梨状窝癌颈部淋巴结转移区域主要集中于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区，而Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ区转移率较低^［6］。本研究颈部淋巴结转移区域Ⅲ、Ⅳ区6例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区转移1例，与文献报道相一致。本研究中，3例淋巴结呈融合状态，4例淋巴结坏死液化，出现该现象可能有以下几种原因：⑴鳞状细胞癌恶性程度较高，转移灶内的癌细胞增殖快，与血管增生速度不一致，导致供需矛盾；⑵鳞状细胞癌易侵犯血管，供血动脉遭到破坏，导致淋巴结缺血，引起内部坏死；⑶淋巴结外周有包膜包裹，当转移的癌细胞累及淋巴结并向外膨胀性生长时，会压迫淋巴结内小血管网，进一步加重缺血。

头颈部癌症常伴发第二原发性肿瘤（Second primary cancers，SPC），SPC的好发部位包括头颈部、肺部和食管。其中，下咽鳞状细胞癌伴发的SPC中，食管癌占比最大，有研究^［7］报告该比例超过40%。本研究7例梨状窝癌患者中，伴有食管癌者2例，占比约28.6%，与文献报道相符。

超声是头颈部肿瘤淋巴结转移的首选检查方法，与CT、MRI比较，超声可反复多次检查，对下咽癌病灶的整体显示性较好，尤其对梨状窝癌可行多方位、多切面扫查，同时可在超声引导下对梨状窝部位病灶及颈部可疑转移的淋巴结进行同时穿刺活检^［8］。本研究在取得7例梨状窝癌病理结果为鳞状细胞癌的条件下，对其中4例患者合并转移的淋巴结进行穿刺活检，4例淋巴结病理结果为鳞状细胞癌，与梨状窝癌病理结果一致。但超声对梨状窝癌的诊断也存在一定局限性：Tis期（原位癌）及早期病例可无阳性发现，从而导致漏诊。梨状窝癌患者多为中老年男性，其甲状软骨易发生严重钙化，钙化可吸收和衰减声束，严重影响超声对梨状窝的观察。今后需进一步积累超声对梨状窝部位病变的扫查技巧与经验，以便在临床推广应用。

梨状窝癌的治疗方式目前以手术治疗为主。治疗方案、手术入路的选择主要取决于术前的肿瘤分期。早期（Ⅰ、Ⅱ期）梨状窝癌采用保留喉功能的手术或单纯放疗等单一治疗方式^［9］。而大多数晚期（Ⅲ、Ⅳ期）梨状窝癌患者则需要接受全喉切除术联合术后放疗或化疗。近年来，随着内镜下微创治疗技术的发展，早期梨状窝癌可行内镜黏膜下剥离术，且疗效良好^［10］。

综上所述，梨状窝癌好发于中老年男性，多因颈部包块就诊，主要表现为吞咽时咽部异物感。超声征象为：颈部Ⅲ、Ⅳ区大小不等的异常肿大淋巴结，部分融合伴液化坏死形成无回声区；同侧梨状窝内不均匀低回声肿块或黏膜下层带状增厚。高频线阵探头凭借高分辨率、操作便捷及实时动态显像优势，可显著提高梨状窝癌的检出率，有助于临床早期诊疗。

参考文献

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