维持性血液透析相关血脂异常的病理机制与治疗策略

Pathological mechanism and treatment strategy of maintenance hemodialysis-related dyslipidemia

摘要

终末期肾病是慢性肾脏病的最严重阶段，需要依赖肾脏替代治疗维持生命，其中血液透析是我国最主要的治疗方式。维持性血液透析患者常并发血脂异常，与心血管事件发生风险密切相关，是导致患者死亡的主要原因。本文综述维持性血液透析患者血脂异常的独特表现，涵盖甘油三酯、极低密度脂蛋白及脂蛋白（a）升高、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白正常或偏低等特征；分析其与炎症、营养不良及透析方式等因素的关联；阐述血脂异常在心血管疾病及动静脉内瘘失功中的作用，并解析其“逆向流行病学”特点。同时，评估现有降脂药物、新型生物制剂及血液净化策略的疗效与局限。早期识别并个体化干预对改善预后至关重要，未来应深化机制探索，拓展新型疗法的临床证据，以推动精准血脂管理。

Abstract

End-stage renal disease （ESRD）， the most severe stage of chronic kidney disease， requires life-sustaining renal replacement therapy， among which hemodialysis is the predominant modality in China. Patients undergoing maintenance hemodialysis （MHD） frequently develop dyslipidemia， which is closely associated with an increased risk of cardiovascular events and serves as a leading cause of mortality in this population. This review delineates the distinctive dyslipidemic profile observed in patients on maintenance hemodialysis， characterized by elevated triglycerides， very low‑density lipoprotein， and lipoprotein（a）， decreased high‑density lipoprotein cholesterol， and normal to low low‑density lipoprotein cholesterol levels. It further explores the associations of these lipid derangements with inflammation， malnutrition， and dialysis modalities， and elucidates their pathogenic roles in cardiovascular disease and arteriovenous fistula failure， while also interpreting the accompanying "reverse epidemiology" phenomenon. In parallel， the therapeutic potential and inherent limitations of currently available lipid‑lowering agents， novel biologic therapeutics， and blood purification strategies are critically evaluated. Early recognition coupled with individualized intervention is of paramount importance for improving patient outcomes. Looking forward， intensified mechanistic research and expanded clinical validation of emerging therapeutic modalities are warranted to pave the way for more precise lipid management in this population.

关键词

血脂异常 / 血液透析 / 终末期肾病 / 心血管疾病

Key words

Dyslipidemia / Hemodialysis / End-stage renal disease / Cardiovascular diseases

维持性血液透析（Maintenance hemodialysis， MHD）是终末期肾病（End-stage renal disease， ESRD）患者最主要的肾脏替代治疗方式之一，能够替代人体肾脏的功能，有效清除代谢废物、维持内环境稳态^［1］。随着全球ESRD患者数量逐年增长及透析技术的普及，MHD患者数量持续增长，但其长期生存仍面临严峻挑战^［2］。MHD患者常伴发多种并发症，其中心血管疾病（Cardiovascular disease， CVD）是导致其死亡的首要原因，约占死亡病例的40%^［3］。研究表明，心血管事件如心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等在MHD人群中发生率显著增高，且与脂质代谢异常紧密相关^［4］。脂质代谢异常又是CVD的传统危险因素之一。与普通人群不同，MHD患者的血脂异常呈现独特且复杂的模式。MHD患者普遍存在以甘油三酯（Triglyceride，TG）、极低密度脂蛋白（Very low-density lipoprotein，VLDL）和脂蛋白（a）［Lipoprotein（a），Lp（a）］偏高及高密度脂蛋白（High-density lipoprotein，HDL）偏低为特征的“尿毒症性血脂谱”，而总胆固醇（Total cholesterol，TC）与低密度脂蛋白（Low-density lipoprotein， LDL）水平往往正常或偏低^［5］。更为重要的是，血脂指标与预后的关系在MHD患者中常表现出“逆向流行病学”现象。例如，在普通人群中，高TC和高LDL-C是明确的心血管危险因素；然而，在MHD患者中，研究发现，较低的TC与LDL-C水平反而与更高的全因死亡率及心血管死亡率相关^［6］。这提示MHD患者的血脂管理不能简单套用普通人群的指南和目标值，临床决策需要在全面评估患者营养状态、炎症水平及整体病情的基础上进行个体化考量。因此，深入理解MHD相关血脂异常的独特表现、复杂机制及其对预后的影响，对于制定有效的防治策略、改善患者生存质量至关重要。本文综述MHD患者血脂代谢紊乱的临床研究进展，围绕其独特表现、病理生理机制、相关并发症以及当前与新兴的治疗策略展开论述，以期为临床早期识别和干预提供参考。

1 维持性血液透析（MHD）患者血脂异常的特征

MHD患者的血脂异常表现与普通人群的典型高胆固醇血症截然不同，呈现出一种独特的“尿毒症性脂质谱”。其主要特征可概括为：TG及其他富含TG的脂蛋白包括极低密度脂蛋白、中密度脂蛋白（Intermediate density lipoprotein，IDL）、乳糜微粒（Chylomicron，CM）和Lp（a）异常升高，以及HDL降低，但TC及LDL水平通常正常或偏低^［7］。这种特殊的脂质谱与MHD患者的CVD风险和全因死亡率密切相关。

2 维持性血液透析（MHD）患者血脂异常的病理生理机制

2.1　透析相关因素

透析膜的生物相容性是影响患者炎症状态的关键因素之一。生物相容性差的膜（如早期的铜仿膜）会强烈激活补体和细胞；而生物相容性好的膜（如聚砜膜、聚醚砜膜）激活作用则很弱^［8］。被激活的免疫细胞会释放大量的促炎细胞因子，其中最为关键的是肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β、白细胞介素6^［9］。这些因子导致患者处于慢性微炎症状态，并作用于脂肪组织与肝脏，上调APOC3基因表达，从而抑制脂蛋白脂酶活性，阻碍脂解过程，导致高甘油三酯血症的形成^［10］。与此同时，炎症状态可通过其他途径（如激活脂肪细胞内的激素敏感性脂肪酶）促进脂肪组织脂解，使循环中的非酯化脂肪酸水平显著升高。高水平的非酯化脂肪酸不仅可诱发胰岛素抵抗，更能通过诱导氧化应激与炎症反应，直接损害血管内皮功能，增加内皮通透性。这导致低密度脂蛋白胆固醇更易进入并滞留于血管内膜下，继而触发持续的炎症反应并激活血小板。炎症、内皮损伤与血小板激活等因素协同作用，共同加剧动脉粥样硬化斑块的形成与发展，提升血栓风险，并可促发血管及心脏瓣膜钙化，从而增加MHD患者的死亡率^［11］。

透析液也可影响MHD患者的脂质代谢。一项包含21例血液透析患者的前瞻性研究显示，与使用醋酸盐透析液相比，使用柠檬酸盐透析液可使患者的TG和残余胆固醇水平显著下降，但也会导致HDL降低和LDL升高^［12］。因此，对于合并高甘油三酯血症、致动脉粥样硬化性血脂谱或持续微炎症状态的MHD患者，选用柠檬酸盐透析液可更有效地管理血脂与炎症水平，或能因此获得额外的心血管保护作用。

2.2　患者自身代谢状态

2.2.1　营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征

营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征是MHD患者中常见的一种病理状态，其核心特征为营养不良、慢性炎症反应与动脉粥样硬化三者相互作用、相互促进，共同增加CVD风险。有研究^［13］表明，MHD患者大多数存在营养不良、低蛋白血症，由于低蛋白血症，MHD患者的肝细胞会促进VLDL合成，使脂蛋白代谢增快，同时外周脂蛋白脂酶生成减少，使得VLDL及CM清除障碍，最终导致循环中的TG水平增高，引起血脂异常等。

2.2.2　左旋肉碱缺乏

左旋肉碱（L-Carnitine）是一种天然氨基酸衍生物，其主要功能是参与脂肪酸能量代谢，将长链脂肪酸从细胞质转运至线粒体内进行β-氧化，从而生成能量（ATP）^［14］。人体内约95%的左旋肉碱储存于骨骼肌，这些肉碱无法被透析清除。5%以游离形式存在于血液及细胞外液，每次血液透析可清除血液中70%左右的游离左旋肉碱，因此MHD患者体内游离左旋肉碱水平与一般人群相比明显降低^［15］。由于左旋肉碱分子量小、与血浆蛋白结合率低且水溶性强，随着透析龄的延长，其在体内的持续丢失更加明显。左旋肉碱缺乏可导致脂肪酸向线粒体转运受阻，β-氧化过程受限，使脂质在胞浆内异常积聚，从而加重脂质代谢紊乱。此外，左旋肉碱缺乏还与心功能不全、肌肉无力、促红细胞生成素（EPO）抵抗性贫血及血脂异常等多种血液透析相关病理状态密切相关^［16］。因此，左旋肉碱缺乏可能通过影响脂肪酸氧化及能量代谢，在MHD患者血脂异常及心血管并发症的发生发展中发挥重要作用。

2.2.3　内分泌紊乱

MHD患者体内甲状旁腺激素分泌增加，甲状旁腺激素可使肝细胞及脂肪细胞中钙离子的浓度升高，细胞内钙负荷增加，从而下调脂蛋白脂酶mRNA及肝脂酶mRNA的表达，使脂蛋白脂酶和肝脂酶合成、释放减少，酶活性下降^［17］。血清中TC及TG的浓度升高，导致MHD患者脂质代谢异常恶化，最终增加患者血管硬化的风险及CVD的发生率和死亡率。

2.3　治疗相关因素

MHD患者透析时常规使用肝素抗凝可能影响脂代谢。既往研究提示，肝素可将内皮表面的脂蛋白脂酶释放入血液循环，反复暴露可能导致组织表面脂蛋白脂酶储备减少或活性无法完全恢复，从而降低富含甘油三酯脂蛋白的分解代谢能力，理论上可能促发或加重高甘油三酯血症^［18］。然而，关于“肝素是否会在临床上加剧MHD相关血脂异常”的证据并不一致：部分研究观察到与TG升高相关，另一些研究在比较无肝素透析与常规肝素透析时，未见透析前后血脂水平的显著差异，甚至出现透析后血脂下降^［19］。该差异可能与研究观察的时间尺度（透析当次的急性变化 vs 长期反复暴露的慢性效应）、采血时点及容量变化、肝素类型/剂量和患者营养-炎症状态等异质性有关，这可能是不同研究结论差异的原因。

综上所述，MHD患者独特的血脂谱并非单一因素所致，而是尿毒症毒素蓄积、透析相关因素、内分泌紊乱及营养状态等多重机制共同作用的结果。这些因素相互作用，构成了一个复杂的病理生理网络。

3 维持性血液透析（MHD）患者血脂代谢紊乱的并发症

3.1　心血管并发症

CVD是ESRD患者的首要死因，约占死亡病例的50%。与一般人群相比，透析患者死于CVD的风险增加约10～20倍；此外，与未接受透析的肾病患者（或非透析ESRD/CKD患者）相比，透析患者的心血管死亡率亦显著升高，最高可达约30倍^［20-21］。血脂代谢异常作为传统危险因素，通过促进动脉粥样硬化、炎症及血栓形成，显著加速CVD进展^［22］，在MHD患者中，特定血脂指标与预后的关联具有重要价值。研究证实，在透析患者中，较高的血清残余胆固醇/HDL比值可独立预测全因死亡率和CVD死亡率^［23］。Liang Q等^［24］研究发现，MHD患者血浆Lp（a）水平与CVD风险呈独立正相关。另有研究^［25-26］发现，在MHD患者中，高TG/HDL比值与全因死亡率及心血管死亡率降低相关，提示该指标可能反映营养不良及炎症状态，而非传统意义上的脂代谢保护作用。MHD患者的脂质指标与CVD死亡率之间的关系常表现出“逆向流行病学”现象，与普通人群不同。研究显示，较低的TC与低LDL水平反而与更高的全因死亡率和CVD死亡率相关，呈现U型或逆J型关系^［27］。在晚期CKD及透析患者中，甚至可观察到高胆固醇血症与死亡率呈负相关。这一现象可能与MHD患者常合并的贫血、矿物质代谢紊乱、尿毒症心肌病等复杂病理状态有关。尽管其具体机制尚未完全阐明，但基于MHD患者血脂异常的复杂性，采取积极且个体化的血脂管理策略，对于改善患者预后具有重要意义。

3.2　非心血管并发症

3.2.1　动静脉内瘘功能失调

动静脉内瘘（Arteriovenous fistula， AVF）功能失调是指为血液透析建立的动静脉血管通路因血栓形成、管腔狭窄/阻塞、感染或血管壁病变等原因，导致通路血流量下降，进而不能满足有效透析所需的血流量与穿刺条件。在MHD患者中，血脂代谢异常与AVF血栓形成/失功风险增加存在相关性^［28］。目前，关于血脂异常导致AVF血栓形成的机制尚不明确，现有研究多从以下两类病理过程提出解释：⑴促动脉粥样硬化与血栓形成通路：以LDL升高为代表，当存在脂质代谢异常时，血液中LDL升高可促进其进入血管内膜并发生氧化修饰；氧化LDL被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，泡沫细胞聚集导致脂质条纹及斑块形成。随着斑块进展，血管腔狭窄、血管壁增厚及弹性下降，进而影响通路血流动力学；若斑块破裂/糜烂，暴露的脂质核心可激活血小板与凝血系统，促进局部血栓形成，从而增加AVF血栓风险并导致通路失功；⑵促纤维化与内膜增生通路：以低HDL-C为代表的“炎症-纤维化”假说。低胆固醇或低HDL-C可能反映MHD患者的炎症/消耗状态。低HDL-C可能与转化生长因子β₁（Transforming growth factor-beta 1，TGF-β₁）信号增强相关：TGF-β₁作为关键促纤维化细胞因子，可激活Smad2/3经典通路，诱导血管平滑肌细胞由收缩表型向合成表型转化，并促进其增殖、迁移及分泌胶原蛋白、纤维连接蛋白等细胞外基质；同时TGF-β₁可抑制基质金属蛋白酶活性并上调其抑制剂，导致基质降解减少。上述“生成增加、降解减少”的改变可能促进内膜异常增生与管腔狭窄，最终导致AVF功能下降或失功^［29］。

综上，血脂异常与AVF血栓/失功的关系可能同时涉及动脉粥样硬化-血栓形成以及炎症-纤维化介导的内膜增生2条相对独立但可并存的病理过程；不同脂质表型（如LDL升高 vs HDL降低）可能对应不同主导通路，仍需要更多前瞻性研究进一步验证。

3.2.2　外周动脉疾病

外周动脉疾病（Peripheral artery disease，PAD）在接受血液透析的患者中很常见，且与重大不良心血管事件、住院和健康相关生活质量下降的高风险相关^［30］。因此，在透析人群中及早识别PAD及其严重程度具有重要临床意义。踝臂指数（Ankle-brachial index，ABI）及趾臂指数作为反映下肢动脉灌注受损程度的无创指标，可用于PAD的筛查与分层，踝臂指数和趾臂指数可以有效预测血液透析患者发生重大不良心血管事件。从机制上看，透析/CKD人群普遍存在血脂代谢异常，机体长期处于氧化应激增强与慢性炎症状态，从而促进动脉粥样硬化发生与进展。除传统脂质指标外，残余样脂蛋白胆固醇（Remnant-like particle cholesterol，RLP-C）作为富含甘油三酯脂蛋白残粒的表征指标，具有较强动脉粥样硬化潜能，该指标在血液透析的慢性肾衰竭患者中升高，它独立增加了内皮功能障碍和冠状动脉疾病的风险^［31］。RLP-C和LDL水平均可预测PAD，其中RLP-C可能作为与残余脂蛋白代谢功能障碍相关的标志物，该功能障碍与PAD风险增加有关。未来需要进一步研究以明确RLP-C在PAD中是否具有因果作用，并评估其作为治疗靶点的可能性。

3.2.3　心血管肾脏代谢综合征

心血管肾脏代谢综合征（Cardiovascular-kidney-metabolic syndrome， CKM）是一种新概念，定义为一种健康紊乱，是由肥胖、2型糖尿病、CKD和CVD之间病理生理相互作用导致的全身性疾病^［32］。CKM综合征的核心是三类疾病通过共享高血糖、高血脂、炎症、交感神经激活、肾素-血管紧张素系统失调等风险因素，并经病理生理相互作用形成恶性循环，导致代谢紊乱。具体而言：肥胖、胰岛素抵抗促进动脉粥样硬化，进而发展至心肌损伤、肾小球高压；肾脏损伤导致电解质紊乱，并可加剧高血压；促炎症状态加速心血管病变；CVD加重了肾脏缺血和代谢负荷。研究表明，CKM综合征的患病率及全因死亡率与CVD和ESRD风险密切相关^［33］。CKM综合征与MHD患者的血脂异常共同使患者面临极高的动脉粥样硬化性CVD风险，包括心肌梗死、卒中以及外周动脉疾病，导致患者预后极差。

4 维持性血液透析（MHD）患者血脂异常的临床管理策略

4.1　药物治疗

4.1.1　他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂

在MHD患者中，他汀类药物降脂治疗的益处可能会被尿毒症环境所改变。他汀类药物对MHD患者CVD风险的降低作用相对较小且不确定，在MHD患者中，他汀类药物的心血管保护作用存在争议。4D研究与AURORA这2项专门针对MHD人群设计的大规模随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）均未能证明他汀类药物可显著降低其主要心血管事件终点^［34］。这些高质量RCT证据共同表明，MHD患者从他汀类药物治疗中的获益有限。对于已进入透析阶段的患者，常规启动他汀治疗并非普遍适用的策略，临床决策需要个体化评估。KDIGO指南不建议在大多数成年、依赖透析的CKD患者中开始使用他汀类药物，但如果患者在透析前就已使用了他汀类药物，可继续维持治疗，可将胆固醇吸收抑制剂同时联合他汀类药物用于单用他汀类药物血脂未达标的患者，降低LDL-C^［35］。

4.1.2　omega-3脂肪酸类药物

omega-3脂肪酸具有强有力的降脂和抗血小板作用。研究表明，附加二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸治疗通过降低RLP-C水平，提高了常规治疗（如他汀类药物治疗）改善血脂异常血液透析患者ABI的有效性^［36］。血液透析和腹膜透析患者建议服用omega-3类药物2 g/d，以降低甘油三酯水平^［37］。但需要注意该类药物可使心房颤动、心房扑动发生风险增加，同时存在出血风险^［38］。

4.1.3　PCSK9抑制剂

前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/PCSK9抑制剂是近年来相对较新的降脂药物，能显著降低血液中的LDL-C水平，从而降低CVD风险。PCSK9与细胞表面的低密度脂蛋白受体（LDL-R）特异性结合，形成一个复合物，随后被内化并转运到溶酶体。这个过程促进了LDL-R的降解，使肝脏清除LDL-C的能力下降，使血中LDL-C升高，PCSK9抑制剂主要包括依洛尤单抗、阿利库单抗，其作用机制为结合血液中的PCSK9蛋白，形成复合物，阻止PCSK9与LDL-R结合，加速LDL-C清除^［39］。大量试验研究了PCSK9抑制剂对普通人群甚至CKD患者的降脂作用，然而，试验中包括接受透析的ESRD患者较少^［40］。Lee E等^［41］研究发现，在不调整药物剂量的情况下，依洛尤单抗降低LDL的疗效在重度肾损害［eGFR 15～29 mL/（min·1.73 m²）］及透析的患者与肾功能正常患者中无显著差异，且未发生不良事件。East C等^［42］评估了PCSK9抑制剂在ESRD患者中的安全性和有效性，发现阿利库单抗对接受维持透析的患者与未接受透析的患者同样有效，且无不良反应。

4.2　非药物治疗

不同血液净化方式对维持性血液透析患者血脂有影响，由于常规血液透析主要清除小分子毒素，对脂蛋白的清除效率低，且可能激活炎症反应间接影响脂代谢，故常规血透对改善血脂作用有限，甚至可能加重脂代谢紊乱（如升高TG、LDL）。采用生物相容性更好的高通量透析膜，可通过对流清除部分中大分子毒素，减轻微炎症状态，有助于降低TG及LDL水平。血液灌流则通过吸附作用直接清除LDL、氧化脂蛋白及炎症因子，联合高通量HD可显著提升对TC、TG、LDL的清除效率，并升高HDL^［43-44］。对比3种血液透析方式对血脂的清除效果：常规低通量血液透析清除效果有限，主要清除小分子毒素；高通量血液透析能清除小分子及部分中、大分子，可部分改善脂代谢和炎症；高通量血液透析联合血液灌流则效果最佳，不仅能有效清除小分子，还能高效清除中、大分子毒素，从而显著改善脂代谢及炎症反应，并有效降低CVD风险。因此，联合治疗在毒素清除和改善患者预后方面更具优势。血液净化对血脂的调控作用以短期为主，因脂质持续生成，需要定期治疗以维持效果，并应结合低脂饮食、适当运动及必要的药物干预，形成长期管理策略。

5 小结与展望

维持性血液透析患者的血脂异常，远非简单的指标升高或降低，而是一种被称为“尿毒症性血脂异常”的独特病理状态。对MHD患者血脂异常的认识，已从关注单一指标，发展到理解其作为“系统性疾病代谢镜像”的复杂本质。当前的管理面临传统降脂策略（如他汀）获益有限的挑战，以及“逆向流行病学”现象带来的解读困难。未来需致力于深化基础研究，阐明尿毒症环境下脂蛋白异常代谢及“逆向流行病学”背后的精确分子机制；推动临床研究，积累PCSK9抑制剂、Omega-3脂肪酸等新型疗法在MHD人群中的长期疗效与安全性证据，探索联合治疗方案；优化综合管理，整合透析技术改良、精准营养支持及个体化药物干预，并开发基于MHD独特病理生理的精准风险分层工具。对MHD患者血脂异常的有效管理，不仅是肾病学命题，更是心血管代谢医学和精准医疗理念在特殊人群中的关键实践。其最终目标并非单一的数值达标，而在于改善患者生存质量与长期预后，实现真正个体化、以患者为中心的综合照护。

参考文献

[1] Zsom L， Zsom M， Salim S A，et al.Estimated glomerular filtration rate in chronic kidney disease：a critical review of estimate-based predictions of individual outcomes in kidney disease［J］.Toxins，2022，14（2）：127.

[2] Lambie M， Bonomini M， Davies S J， et al. Insulin resistance in cardiovascular disease， uremia， and peritoneal dialysis［J］. Trends Endocrinol Metab，2021，32（9）：721-730.

[3] El Chamieh C， Liabeuf S， Massy Z. Uremic toxins and cardiovascular risk in chronic kidney disease：what have we learned recently beyond the past findings？［J］.Toxins，2022，14（4）：280.

[4] Echefu G， Stowe I， Burka S， et al. Pathophysiological concepts and screening of cardiovascular disease in dialysis patients［J］. Front Nephrol，2023，3：1198560.

[5] Weiner D E， Sarnak M J. Managing dyslipidemia in chronic kidney disease［J］. J Gen Intern Med，2004，19（10）：1045-1052.

[6] Kochan Z， Szupryczynska N， Malgorzewicz S，et al.Dietary lipids and dyslipidemia in chronic kidney disease［J］.Nutrients，2021，13（9）：3138.

[7] Song J H， Park E H， Bae J， et al. Effect of low-density lipoprotein level and mortality in older incident statin-naïve hemodialysis patients［J］. BMC Nephrol，2023，24（1）：289.

[8] Ivanovich P， Chenoweth D E， Schmidt R， et al. Symptoms and activation of granulocytes and complement with two dialysis membranes［J］.Kidney Int，1983，24（6）：758-763.

[9] Girndt M， Sester M， Sester U，et al.Molecular aspects of T- and B-cell function in uremia［J］.Kidney Int Suppl，2001，78：S206-S211.

[10] Gaudet D， Brisson D， Tremblay K， et al. Targeting APOC3 in the familial chylomicronemia syndrome［J］. N Engl J Med，2014，371（23）：2200-2206.

[11] Zoccali C， Mallamaci F， Adamczak M， et al.Cardiovascular complications in chronic kidney disease： a review from the European Renal and Cardiovascular Medicine Working Group of the European Renal Association［J］. Cardiovasc Res，2023，119（11）：2017-2032.

[12] Rodríguez-Espinosa D， Cuadrado-Payán E， Morantes L， et al. Lipid and immunophenotypic profiles in hemodialysis patients with citrate vs. acetate dialysates［J］. Front Cardiovasc Med，2025，12：1497353.

[13] Cao M， Zheng S， Zhang W， et al. Progress in the study of nutritional status and selenium in dialysis patients［J］. Ann Med，2023，55（1）：2197296.

[14] Takashima H， Maruyama T， Abe M.Significance of levocarnitine treatment in dialysis patients［J］.Nutrients，2021，13（4）：1219.

[15] Nishioka N， Luo Y， Taniguchi T， et al. Carnitine supplements for people with chronic kidney disease requiring dialysis［J］. Cochrane Database Syst Rev，2022，12（12）：CD013601.

[16] Karimi M， Pirzad S， Pourfaraji S M A， et al. Effects of L-carnitine supplementation on lipid profile in adult patients under hemodialysis： a systematic review and meta-analysis of RCTs［J］.Front Med，2024，11：1454921.

[17] Nechama M， Uchida T， Mor Yosef-Levi I， et al. The peptidyl-prolyl isomerase Pin1 determines parathyroid hormone mRNA levels and stability in rat models of secondary hyperparathyroidism［J］. J Clin Invest， 2009， 119（10）：3102-3114.

[18] Moradi H， Streja E， Vaziri N D. ESRD-induced dyslipidemia-should management of lipid disorders differ in dialysis patients？［J］. Semin Dial，2018，31（4）：398-405.

[19] Stegmayr B， Zuo L， Zadora W.Lipid and bone effects of heparin use during hemodialysis［J］.Semin Nephrol，2023，43（6）：151480.

[20] Wanner C， Bahner U， Mattern R， et al. Effect of dialysis flux and membrane material on dyslipidaemia and inflammation in haemodialysis patients［J］. Nephrol Dial Transplant， 2004，19（10）：2570-2575.

[21] Johansen K L， Chertow G M， Foley R N，et al.US renal data system 2020 annual data report：epidemiology of kidney disease in the United States［J］.Am J Kidney Dis，2021，77（4 ）：A7-A8.

[22] Nakić D， Grbić Pavlović P， Vojković M，et al.Coronary artery disease in patients on dialysis：impact of traditional risk factors［J］.Medicina，2024，60（8）：1251.

[23] Wang Z， Huang S， Tian N， et al. Association of the remnant cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol ratio with mortality in peritoneal dialysis patients［J］. Lipids Health Dis， 2025， 24（1）：107.

[24] Liang Q， Zhang G， Jiang L. Association between lipoprotein （a） and risk of atherosclerotic cardiovascular disease events among maintenance hemodialysis patients in Beijing， China： a single-center， retrospective study［J］. BMC Nephrol， 2024，25（1）：250.

[25] Marczak L， Idkowiak J， Tracz J，et al.Mass spectrometry-based lipidomics reveals differential changes in the accumulated lipid classes in chronic kidney disease［J］.Metabolites，2021，11（5）：275.

[26] Yi S W， An S J， Park H B， et al. Association between low-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular mortality in statin non-users： a prospective cohort study in 14.9 million Korean adults［J］. Int J Epidemiol， 2022， 51（4）：1178-1189.

[27] Ebert T， Qureshi A R， Lamina C， et al. Time-dependent lipid profile inversely associates with mortality in hemodialysis patients-independent of inflammation/malnutrition［J］. J Intern Med，2021，290（4）：910-921.

[28] Yamazaki T， Shirai H， Yashima J，et al.High low-density lipoprotein cholesterol level is the independent risk factor of primary patency rate of arteriovenous fistula［J］. Vascular，2020，28（4）：430-435.

[29] Khan R， Agrotis A， Bobik A. Understanding the role of transforming growth factor-beta1 in intimal thickening after vascular injury［J］. Cardiovasc Res，2007，74（2）：223-234.

[30] Ying J， Cai G， Zhang Y，et al.Development and validation of a risk prediction model for autologous arteriovenous fistula thrombosis in patients receiving maintenance hemodialysis［J］.Ren Fail，2025，47（1）：2477832.

[31] Rajagopalan S， Dellegrottaglie S， Furniss A L， et al. Peripheral arterial disease in patients with end-stage renal disease： observations from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study （DOPPS）［J］. Circulation， 2006，114（18）：1914-1922.

[32] Ndumele C E， Neeland I J， Tuttle K R，et al.A synopsis of the evidence for the science and clinical management of cardiovascular-kidney-metabolic （CKM） syndrome：a scientific statement from the American heart association［J］.Circulation，2023，148（20）：1636-1664.

[33] Tsai M K， Kao J T， Wong C S， et al. Cardiovascular-kidney-metabolic syndrome and all-cause and cardiovascular mortality： a retrospective cohort study［J］. PLoS Med， 2025，22（6）：e1004629.

[34] Wanner C， Krane V， März W， et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis［J］. N Engl J Med， 2005，353（3）：238-248.

[35] Fellström B C， Jardine A G， Schmieder R E， et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis［J］. N Engl J Med，2009，360（14）：1395-1407.

[36] Kobayashi Y， Fujikawa T， Haruna A，et al.Omega-3 fatty acids reduce remnant-like lipoprotein cholesterol and improve the ankle-brachial index of hemodialysis patients with dyslipidemia：a pilot study［J］.Medicina，2023，60（1）：75.

[37] Chi H， Lin X， Huang H， et al. Omega-3 fatty acid supplementation on lipid profiles in dialysis patients： meta-analysis［J］. Arch Med Res，2014，45（6）：469-477.

[38] Huh J H， Jo S H. Omega-3 fatty acids and atrial fibrillation［J］. Korean J Intern Med，2023，38（3）：282-289.

[39] Qi C， Fan D， Wang L， et al. Mechanisms of action and therapeutic potential of PCSK9-regulating drugs［J］. Pharm Biol，2025，63（1）：428-446.

[40] Igweonu-Nwakile E O， Ali S， Paul S，et al.A systematic review on the safety and efficacy of PCSK9 inhibitors in lowering cardiovascular risks in patients with chronic kidney disease［J］.Cureus，2022，14（9）：e29140.

[41] Lee E， Gibbs J P， Emery M G，et al.Influence of renal function on evolocumab exposure，pharmacodynamics，and safety［J］.Clin Pharmacol Drug Dev，2019，8（3）：281-289.

[42] East C， Bass K， Mehta A，et al.Alirocumab and lipid levels，inflammatory biomarkers，metabolomics，and safety in patients receiving maintenance dialysis：the ALIrocumab in DIALysis study （a phase 3 trial to evaluate the efficacy and safety of biweekly alirocumab in patients on a stable dialysis regimen）［J］.Kidney Med，2022，4（7）：100483.

[43] Yu Y， Ma B， Guo C， et al. Biomembrane-mimetic hemoperfusion adsorbent for efficient removal of low-density lipoprotein from hyperlipemia blood［J］. J Biomed Mater Res B Appl Biomater，2022，110（8）：1956-1967.

[44] Bosch T， Schmidt B， Kleophas W， et al. LDL hemoperfusion-a new procedure for LDL apheresis： first clinical application of an LDL adsorber compatible with human whole blood［J］. Artif Organs，1997，21（9）：977-982.

基金资助

国家自然科学基金项目(82160136)