手术治疗腹茧症的临床分析

Clinical analysis of surgical treatment for abdominal cocoon

摘要

目的 总结分析手术治疗腹茧症的临床效果。 方法 选取2010年1月—2024年12月我院收治的9例腹茧症患者，均接受手术治疗：术中实施全小肠及全腹腔纤维膜剥离与剪除术，沿肠管走行彻底清除腹腔脏器表面纤维包膜、松解全段肠管粘连，恢复肠道正常解剖排列后行肠系膜局部固定术，同时于腹腔内应用防粘连制剂；术后配合早期下床活动、延迟经口进食（饥饿疗法）等围手术期管理措施。 结果 9例患者均痊愈出院；随访期间无腹茧症复发病例，仅1例患者术后1个月因饮食不当诱发粘连性肠梗阻，经保守治疗后痊愈。 结论 以全小肠全腹腔纤维膜剥离剪除术联合肠系膜局部固定术为核心，辅以防粘连制剂应用、早期下床活动及饥饿疗法的综合治疗方案，对腹茧症具有确切临床疗效，可有效解除肠道梗阻，降低术后腹茧症复发与再发肠梗阻的风险。

Abstract

Objective : To summarize and analyze the clinical efficacy of surgical treatment for abdominal cocoon. Methods Nine patients with abdominal cocoon admitted to our hospital from January 2010 to December 2024 were selected and all underwent surgical treatment. During the operation， total small intestine and abdominal fibrous membrane peeling and excision were performed， and the fibrous membrane on the surface of the abdominal organs was completely removed along the intestinal tract， and the adhesions of the entire segment of the intestinal tract were loosened. After restoring the normal anatomical arrangement of the intestinal tract， local fixation of the mesentery was performed， and anti adhesion preparations were applied in the abdominal cavity； postoperative management measures include early mobilization and delayed oral feeding （starvation therapy）. Results All 9 patients recovered and were discharged from the hospital. During the follow-up period， there were no cases of recurrent abdominal cocoon syndrome. Only one case developed adhesive intestinal obstruction due to improper diet one month after surgery， which was cured after conservative treatment. Conclusion The comprehensive treatment plan of whole small intestine and whole abdominal fibrous membrane peeling and excision combined with local mesenteric fixation， supplemented by the application of anti adhesion agents， early mobilization， and starvation therapy， has definite clinical efficacy for abdominal cocoon syndrome.It can effectively relieve intestinal obstruction， and reduce the risk of postoperative recurrence and recurrent intestinal obstruction of abdominal cocoon syndrome.

Graphical abstract

关键词

腹茧症 / 手术 / 肠梗阻 / 饥饿疗法

Key words

Abdominal cocoon / Surgery / Intestinal obstruction / Starvation therapy

腹茧症（Abdominal cocoon，AC）是一种发病率较低的腹部疾病，以部分或全部小肠以及其他脏器被一层硬厚的灰白色蚕茧状纤维膜样组织包裹为主要特征^［1］。目前，关于AC的病因尚未完全明确，但有研究^［2-3］认为，其病因可能与性别、地区、病毒感染、特殊药物、腹膜炎症以及先天性发育异常等因素相关。临床实践中，AC病情未发作时，患者多无明显症状。若腹腔反复受到炎症刺激，可能引起小肠肠壁水肿、增厚，肠黏膜萎缩、变薄，且这些改变呈进行性加重，可导致肠管扩张。随着病变进展，肠管被蚕茧样纤维包膜束缚于狭小空间内，活动受限，从而诱发急性或慢性不完全性肠梗阻等急腹症。多项研究表明，AC患者建议采用手术治疗，要求术中彻底切除包裹小肠的蚕茧状纤维包膜、囊带、肠粘连松解，解除梗阻，并行肠系膜局部固定术，预防AC复发^［4-6］。我院2010年1月—2024年12月共收治9例AC患者，均接受手术治疗，本研究分析其临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1　临床资料

采用回顾性研究方法，收集2010年1月—2024年12月我院普外科收治的9例AC患者的完整病例资料。纳入标准：⑴经腹部CT检查或剖腹探查术中符合AC诊断标准，即小肠部分或全部被致密纤维包膜包裹，呈特征性“蚕茧样”改变；⑵均在我院接受规范手术治疗；⑶临床资料、影像学检查及术后随访资料完整可追溯。排除标准：⑴合并胃肠道恶性肿瘤、结核性腹膜炎、克罗恩病等其他可导致腹腔广泛粘连的疾病；⑵合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全，无法耐受手术及围手术期治疗；⑶临床资料或随访资料缺失，无法完成疗效评估。

9例患者中，男5例，女4例，年龄41～67岁，中位年龄53岁。所有患者均以肠梗阻相关表现为首发症状入院，主要症状为阵发性腹痛、腹胀，伴恶心呕吐；其中6例存在停止排气排便，3例仍有少量排气。腹部查体：腹肌柔软，全腹轻压痛、无反跳痛；肠鸣音减弱，为1～3次/min，7例患者腹部可触及条索状包块。入院时所有患者生命体征平稳，神志清楚，心肺查体未见异常；肝脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩击痛，四肢活动正常。入院血常规检查：白细胞计数6.3×10⁹～14.7×10⁹/L，血红蛋白102～170 g/L；凝血功能、尿常规未见明显异常。所有患者术前均初步诊断为肠梗阻或急慢性阑尾炎，仅3例经腹部CT术前确诊AC，其余6例均于剖腹探查术中明确诊断。CT检查，均显示肝脏、胰腺大小、形态正常，脾、胆囊不大，肠管内见多个气液平征象，内积液明显，可见腹腔包裹性改变，见图1。

1.2　手术方法

9例患者均采用全小肠全腹腔纤维膜剥离剪除术联合肠系膜局部固定术为核心的手术方案，联合腹腔防粘连制剂应用及围手术期综合管理。

1.2.1　术前准备

术前1 d为患者留置胃管行胃肠减压。手术当日患者取平卧位，全身麻醉后常规消毒术区皮肤，依次铺置无菌巾，建立中心静脉输液通路。

1.2.2　术中操作

1.2.2.1　腹腔入路与初步分离

经腹部探查切口逐层切开腹壁，术中可见腹膜与纤维膜共同粘连包裹小肠壁，常规路径难以进入腹腔。选择粘连相对疏松、易于分离的区域，轻柔钝性分开腹膜与纤维膜-小肠壁间隙，逐步进入腹腔。手术全程仔细分离纤维膜，避免使用电刀；暴露肠壁后，以食指、中指逐步置入腹腔，钝性分离小肠与肠系膜、大肠、肝、胆、脾等周围组织，动作轻柔，避免损伤肠壁、脾脏、胃壁血管、膀胱等脏器；女性患者注意保护子宫附件，避免副损伤。

1.2.2.2　全腹腔纤维膜剥离剪除

沿肠管走行将纤维包膜隔膜逐步轻柔分离至肠系膜上动静脉根部，彻底清除腹膜、小肠壁、大肠壁及肝、胆、子宫附件等脏器表面的纤维包膜带、隔膜组织，完全解除肠管包裹束缚。

1.2.2.3　病变肠段处理

将全部小肠移出腹腔外，全面探查肠管壁病变情况，重点评估原发病灶所致的梗阻区域；若发现肠管增厚成角、炎症肉芽组织增生，或存在粘连穿孔、原发病变灶，行病变小肠部分切除吻合术，消除术后再次粘连成角的解剖基础。

1.2.2.4　纤维膜残端清理

彻底清除小肠、肠系膜、子宫附件（女性患者）等部位残留的纤维包膜组织；术中注意脾脏、胆囊等粘连致密的脏器，避免牵拉导致器官损伤。

1.2.2.5　肠管还纳与生理排列

确认全小肠无粘连、无折叠，肠系膜无活动性出血，肠管壁完整无破损后，将小肠按“左上-右下”的生理走行顺序还纳腹腔，避免肠管成角、套叠及内疝形成。

1.2.2.6　肠系膜局部固定术

为限制小肠在腹腔内的过度活动，于距肠系膜根部5～7 cm处，将肠系膜与后腹膜行点状缝合固定，降低术后广泛粘连成角、狭窄梗阻的发生风险。

1.2.2.7　腹腔冲洗与防粘连处理

以氯己定消毒肠壁创面后行全层缝合，采用生理盐水反复冲洗腹腔；于肠管及肠系膜表面均匀涂抹透明质酸钠防粘连制剂，分别于上腹胃后壁小网膜囊孔处、下腹部盆腔处各放置1条腹腔引流管。

1.2.2.8　关腹操作

缝合腹膜时预留约2 cm切口，在无齿卵圆钳引导下经切口置入18号T管，经T管注入防粘连药物后拔除T管，逐层缝合关闭腹腔；关腹前夹闭2条引流管，防止防粘连药物流出。腹膜缝合采用外翻缝合方式，改变腹膜边缘解剖结构，减少腹膜切口与腹腔脏器的摩擦，避免切口内翻与小肠壁粘连，降低术后粘连风险。

1.2.3　围手术期配套管理

1.2.3.1　胃管与肠道护理

围手术期留置胃管，每日经胃管注入液状石蜡40 mL，每日2次，直至肛门排气且可见液状石蜡排出后，根据患者肠道恢复情况停止注入。

1.2.3.2　术后防粘连药物灌注

术后第2 d、第3 d，从上腹部引流管缓慢注入恒温防粘连药物。灌注期间腹腔双引流管持续夹闭以防止药物流失，医师间歇性开放引流管，观察引流液的颜色与性状，排查腹腔出血或肠道吻合口瘘。

1.2.3.3　管道拔除规范

术后2～3 d拔除导尿管；术后5～7 d，待每日引流量<20 mL且引流液性状清亮后，评估并拔除腹腔引流管。

1.2.3.4　延迟经口进食（饥饿疗法）

拔除胃管后继续延迟经口进食，确认肠道完全通畅、小肠蠕动功能完全恢复后，依次过渡至饮水、流质饮食、半流质饮食。

1.2.3.5　早期活动干预

术后鼓励并协助患者尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连发生。

1.3　观察指标

⑴围手术期临床指标：记录术后首次肛门排气时间（以患者主诉结合医护听诊确认）、每日腹腔负压引流量、半流质饮食恢复时间（以患者可规律进食半流质且无腹胀、腹痛为准）、总住院天数；⑵影像学评估：术后第7 d行腹部立位平片检查，观察肠管排列形态、扩张程度及气液平情况；⑶术后并发症：观察并记录围手术期系膜撕裂、内疝形成、腹部切口感染、腹腔出血、肠瘘等并发症发生情况；⑷远期随访指标：患者出院时予以健康宣教，叮嘱规律作息、清淡易消化饮食；出院后通过门诊复查和电话进行定期随访，末次随访时间为2024年12月，观察有无腹茧症复发及肠梗阻再发情况。

2 结果

2.1　围手术期临床结局

9例患者术后首次肛门排气时间为（4.09±0.86） d，每日腹腔负压引流量为（142.72±33.59） mL/d，半流质饮食恢复时间为（6.12±0.65） d，平均住院天数为（15.13±0.95） d。围手术期无系膜撕裂、内疝形成、腹腔出血及肠瘘等严重并发症；1例出现腹部切口感染，经换药等对症处理后痊愈；1例患者肛门排气后因未遵医嘱进食诱发腹胀，导致出院时间延迟。术后7 d腹部立位平片提示，所有患者肠管大致按生理走行重新排列，无明显肠管扩张及气液平征象。9例患者均痊愈出院。

2.2　随访结果

9例患者均获得有效随访，随访期间无腹茧症复发病例。仅1例患者术后1个月因饮食不当诱发急性粘连性肠梗阻，经禁食、清洁灌肠等保守治疗后症状完全缓解并痊愈出院，无再次手术病例。

3 讨论

AC临床罕见，确诊病例较少。研究表明，慢性腹腔炎症是诱发AC的重要因素，如结核性腹膜炎等炎症刺激，引起腹膜持续炎性反应，释放白细胞介素6等炎症因子，刺激腹膜间皮细胞转化为纤维细胞，促进胶原蛋白沉积，最终使肠管被致密的纤维化包膜包裹^［7］。另外，分流管、透析导管等腹腔内异物，也可能成为慢性刺激源，引起局部炎症，增加AC发生风险^［8］。AC临床症状与肠梗阻有密切关系，早期以反复发作的腹痛、腹胀、肠梗阻为主要表现，而慢性炎症所致的纤维化进展较慢，使临床表现缺乏特异性，易被误诊为功能性肠梗阻。而且，AC因自身类似“蚕茧”的结构，可能压迫肠道，阻碍肠道内容物通行，引起机械性肠梗阻^［9］。在AC患者治疗中，保守治疗适用于症状较轻者，如胃肠减压、抗生素治疗等，手术则适用于症状严重或保守疗法无效者，经手术直接切除纤维膜，能迅速解除肠梗阻，恢复患者肠道健康。

本研究9例患者中，经手术治疗全部痊愈出院，说明经手术剥离和剪除纤维膜、恢复肠道正常解剖及通畅性，能直接解除肠梗阻，恢复腹腔正常生理状态。有研究^［10］表明，手术仅解决原发病灶即可，术中定位至引起梗阻的病变肠段时，处理完病灶后便会关闭腹腔，这与手术分解难度较大有一定关联。传统术式下，仅采用单纯纤维膜部分切除，虽也能获得临床治愈，但该术式可能出现纤维组织残留以及松解不彻底，导致术后恢复不佳甚至手术失败，并增加AC复发风险。现代医学则认为，AC患者肠管自身多存在严重继发性病变，因肠壁水肿、增厚以及致密粘连，均使肠管失去了正常的排列顺序与游离度^［11］。故术中需彻底松解所有被纤维膜包裹的区域，只要小肠某个小部位未彻底分解，术后均可能成为肠管成角部位，重新出现多个角折点，最终形成肠梗阻点。由此可见，AC手术中，仅处理局部梗阻点具有一定局限。本研究所用术式是基于现代外科理念发展而成的一种术式，除病灶外，更关注肠道解剖结构与功能的重建。该术式通过全面剥离纤维膜，能确保小肠完全恢复正常解剖位置，为肠道功能恢复营造良好条件。在此基础上通过实施肠系膜局部固定、应用防粘连药物，不仅能减少肠管间的异常移动，也能阻止组织间直接接触，为创面修复争取时间。在术后恢复阶段，医师也强调患者多下床活动，以促进胃肠蠕动恢复，加速排气排便，减少肠粘连、肠梗阻发生。王丽娜等^［12］研究也显示，以患者尽快出院为目标，协助患者进行早期活动，有助于预防再梗阻，并促进体重等指标好转，为患者顺利出院提供有力保障。而且，早期活动也能改善患者肺功能，预防肺部感染，并加快机体血运，促进伤口愈合。但活动时应遵照医护人员指导，依据循序渐进原则，避免剧烈运动，且术后一旦过早给予食物，肠道开始分泌消化液、蠕动，均会增加肠腔内压力与机械张力，可能“撑破”肠壁，形成肠瘘，增加死亡风险。本研究采用延迟经口进食干预，让小肠水肿充分消除、重新排列成形后再进饮，为肠道生理功能恢复提供保障，与Mohajeri L等^［13］研究结论相符。

本研究AC患者中，6例在CT检查中未能发现AC特征，在后续剖腹探查中才确诊为AC。通过回顾AC患者CT影像特征，总结其影像学表现（腹腔包裹性改变，尤其是在CT重建时更明显）可提升CT诊断水平。通过术前CT确诊为AC，有助于医师在围手术期内尽量按AC手术进行准备，能降低术中遗漏病灶的可能，并通过规范的围手术期管理，预防肠管、肝、胆等损伤，减少并发症发生，促使患者术后更快康复出院。

综上所述，手术是治疗AC的有效方式，本研究通过全小肠全腹腔纤维膜剥离与剪除术联合肠系膜局部固定术，并辅以应用防粘连药物、术后持续下床活动及饥饿疗法，形成正向循环的治疗体系。该方案使术中根治与术后照护紧密衔接，有效重建了肠道解剖结构，营造了低粘连的腹腔环境，从而显著降低了肠梗阻复发率，临床效果良好。

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基金资助

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