坐骨神经阻滞在下肢手术中的应用进展

Application progress of sciatic nerve block in lower limb surgery

摘要

坐骨神经阻滞（Sciatic nerve block， SNB）作为下肢手术麻醉及术后镇痛的重要区域麻醉技术，因其精准度高、全身不良反应少等优势，在临床应用中备受关注。目前关于SNB在不同下肢手术中的应用效果存在争议，然而，随着超声引导技术、神经刺激器及新型局部麻醉药物的快速发展，SNB的定位精度和安全性已得到显著提升。本文结合国内外相关研究文献，从SNB的解剖学基础、不同阻滞技术的临床应用效果及新型技术进展3个方面进行综述。文献综述结果表明，超声引导联合神经刺激器可显著提高SNB的成功率与安全性；多模式镇痛策略中SNB联合股神经阻滞等能有效覆盖手术区域，减少阿片类药物使用；纳米载体局部麻醉药物与人工智能辅助穿刺等新技术为SNB的精准化与个体化提供了新思路。研究表明，SNB在临床中应用是安全、可行的。未来研究应进一步聚焦于特殊人群的精准实施，并推动SNB在加速康复外科路径中的整合应用，以优化围手术期管理，提升患者康复质量。

Abstract

Sciatic nerve block （SNB） serves as an important regional anesthesia technique for lower limb surgery and postoperative analgesia， gaining widespread clinical attention due to its high precision and minimal systemic side effects. Currently， there is debate regarding the effectiveness of SNB in different lower limb surgical procedures. Studies suggest that with the rapid development of ultrasound guidance， nerve stimulators， and novel local anesthetics， the accuracy and safety of SNB have been significantly improved. This article reviews recent domestic and international literature， focusing on three aspects： the anatomical basis of SNB， the clinical efficacy of various block techniques， and advancements in new technologies. Evidence from the literature indicates that ultrasound guidance combined with nerve stimulation significantly enhances the success rate and safety of SNB. Multimodal analgesia strategies incorporating SNB with femoral nerve block provide effective coverage of the surgical area and reduce opioid use. Emerging technologies such as nanocarrier-based local anesthetics and AI-assisted puncture offer new directions for precision and individualization of SNB. These findings demonstrate that the clinical application of SNB is safe and feasible. Future research should further concentrate on its precise implementation in special populations and promote the integration of SNB into enhanced recovery after surgery pathways， in order to optimize perioperative management and improve patient recovery outcomes.

Graphical abstract

关键词

坐骨神经阻滞 / 下肢手术 / 超声引导 / 区域麻醉 / 术后镇痛

Key words

Sciatic nerve block / Lower limb surgery / Ultrasound guidance / Regional anesthesia / Postoperative analgesia

在骨科临床中，下肢术后功能恢复的需求不断提升（如膝关节置换术、踝关节骨折内固定术等）。因此，围手术期麻醉管理不仅要实现术中镇痛的充分性，更需兼顾术后镇痛的持久性、安全性及对功能康复的促进作用^［1］。传统全身麻醉和椎管内麻醉虽然镇痛效果良好，但在特定人群中的应用受限，可能引发血流动力学波动、术后认知障碍、尿潴留、硬膜外血肿等不良事件，尤其在高龄、心肺功能不全或存在凝血功能障碍的患者中风险显著增加^［2］。坐骨神经阻滞（Sciatic nerve block，SNB）作为区域神经阻滞技术的重要组成部分，凭借其对下肢主要感觉及运动传导路径的有效覆盖，可实现单侧选择性麻醉，同时提供术中与术后的高质量镇痛以减少对全身生理功能的干扰，具有良好的安全性与可控性。在无法耐受全身麻醉或椎管内麻醉的患者中，SNB为手术提供了可靠的麻醉替代方案。近年来，随着超声引导技术的优化，SNB的操作精度和成功率显著提升，针尖与神经、血管关系的可视化，极大降低了血管穿刺与神经损伤的风险^［3］。SNB逐渐成为多模式镇痛策略中的核心手段，与股神经阻滞（Femoral nerve block，FNB）、髂筋膜阻滞等联合应用，可覆盖下肢手术中多个神经支配区域，优化术后镇痛，促进早期活动，契合当前加速康复外科理念。本文旨在总结SNB的解剖基础、常用技术路径、图像引导进展及临床应用效果，并结合国内外最新研究动态，探讨其在不同术式及人群中的应用前景，为临床麻醉与镇痛策略的优化提供参考。

1 坐骨神经解剖学基础与阻滞路径

1.1　坐骨神经解剖

坐骨神经是人体最粗大、最长的周围神经，其直径可达约2 cm，由腰骶神经丛（L4～S3）的前支纤维组成。它不仅承担着下肢广泛区域的运动和感觉功能，也是临床区域阻滞麻醉的重要靶点。坐骨神经起于骨盆腔内，穿过梨状肌下孔离开骨盆，进入臀部深层组织。约89%坐骨神经以完整神经干的形式从梨状肌下方穿出^［4］。但在部分人群中，腓总神经可穿过梨状肌或位于其上方，这种变异对临床阻滞效果及术后并发症具有重要意义^［5］。神经继续向下，位于股骨大转子与坐骨结节之间，行于臀大肌深层、梨状肌下方，随后走行于大腿后侧，位于股二头肌长头与大收肌之间的间隙内。在腘窝上方，坐骨神经通常分为两大终末分支：胫神经和腓总神经。但这个分叉的位置具有个体差异，在10%～15%人群中，分叉可能早在大腿上段甚至骨盆腔内完成^［6］。

坐骨神经在分叉前支配大腿后群肌肉（股二头肌长头、半腱肌、半膜肌）以及部分大收肌；分叉后，胫神经与腓总神经分别控制小腿及足部的肌群。其终末分支负责小腿后侧、足底和足背部分区域的皮肤感觉传导。传统的SNB多依赖体表解剖标志，如髂后上棘与股骨大转子之间的连线。该方法在经典Labat技术中尤为常用。由于坐骨神经走行深达6～10 cm，加上个体间脂肪厚度、肌肉量差异显著，常导致定位误差和阻滞失败。超重、骨盆畸形、神经分叉变异等因素也可能影响穿刺精度^［7］。因此，近年来超声引导及神经刺激仪引导技术逐渐成为神经阻滞的主要辅助手段，显著提高了阻滞的成功率与安全性。

1.2　常用阻滞入路

根据手术部位、患者体位、操作便利性及临床需求的不同，临床中可采用多种入路对坐骨神经实施阻滞。

1.2.1　Labat经典后路

Labat法是最早、最经典的SNB技术之一^［8］。患者取侧卧位，阻滞侧在上，臀部略向前倾。从股骨大转子上缘至髂后上棘连线中点作一条与该线垂直（斜向内下方）的线，此线与股骨大转子至骶管裂孔的连线相交，此交点即为穿刺点（图1）。通过神经刺激或超声定位（图2），将穿刺针垂直刺入皮肤直至足部肌肉抽动或清晰显像处，注入局部麻醉药物完成阻滞。其局部麻醉药物的剂量、浓度和容量应根据患者的个体需求而定，其中罗哌卡因通常采用的浓度为0.2%～0.5%，单次容量20～30 mL^［9］；丁哌卡因/左旋丁哌卡因通常采用的浓度为0.2%～0.5%，单次容量15～30 mL^［10］。Labat法适用于髋关节、股骨近端等高位手术，阻滞范围广、镇痛时间长。但由于穿刺位置深，患者需侧卧配合，对肥胖患者或脊柱侧弯者操作困难。研究表明，Labat法联合FNB用于全膝关节置换术，可显著减轻患者术后疼痛，提高患者满意度^［11］。

1.2.2　前路

患者取平卧位，前路穿刺点在股骨小转子内侧，穿刺针从股动脉内侧进针，途经缝匠肌、长收肌、大收肌，最终抵达坐骨神经（图3）。该入路临床常用的局部麻醉药物罗哌卡因浓度为0.2%～0.5%，单次容量15～30 mL，丁哌卡因浓度为0.2%～0.5%，单次容量15～30 mL^［12］。前路坐骨神经阻滞主要适用于膝及膝以下部位的下肢手术，该技术特别适合因创伤、骨折或严重疼痛而无法耐受侧卧或俯卧体位的患者，尤其在骨盆骨折、多发伤或高位疼痛敏感的急诊病例中具有明显优势。此项入路技术难度大，穿刺路径靠近大血管，出血风险较高，因此需熟练掌握解剖层次。Sreenija B等^［13］研究指出，前路阻滞在高难度患者中应用价值显著，但要求操作者具备丰富经验。

1.2.3　侧卧位臀下入路

侧卧位臀下入路为Labat法的改良型，穿刺点下移至臀部下缘，位于坐骨结节与股骨大转子之间^［14］。患者取侧卧位，阻滞侧在上，超声引导下可清晰显像坐骨神经位于股二头肌与大收肌之间（图4）。其定位浅、显像清晰，超声引导效果佳，操作相对简便，患者体位舒适，适用于中远端大腿及膝关节以下手术。此入路临床常用局部麻醉药物罗哌卡因浓度为0.2%～0.5%，单次容量20～30 mL^［9］，丁哌卡因浓度为0.2%～0.5%，单次容量20～30 mL^［15］。但不适用于髋关节手术，神经走行较远端，阻滞范围相对有限。Zhu L J等^［16］在随机对照试验中指出，臀下入路在超声引导下可显著提高阻滞成功率，并减少穿刺时间与疼痛感。

1.2.4　腘窝入路

腘窝阻滞是坐骨神经的远端阻滞方式，在其分叉前或分叉处进行阻滞。常用于足踝部手术，术后镇痛效果佳。关于体位与穿刺路径，根据内侧法或外侧法的不同而有所差异：内侧法要求患者仰卧，膝部轻微弯曲；外侧法则让患者俯卧或侧卧，同样保持膝部略屈（图5）。穿刺点位于腘窝上约7～10 cm处，超声或神经刺激辅助定位胫神经与腓总神经交汇处。其镇痛靶向明确，对足踝手术尤为适合，而且神经表浅，超声定位容易，并发症少，可降低血管穿刺或神经损伤等风险。临床常用局部麻醉药物罗哌卡因浓度为0.375%～0.75%^［17］，且可分为单点注射与双点注射，单点注射单次容量15～20 mL，双点注射每个分支点注射10～15 mL，总量20～30 mL^［18］。Gianakos A L等^［19］研究表明，腘窝阻滞术后可显著减少镇痛药物使用量，提高术后康复速度和患者满意度。

2 坐骨神经阻滞的技术革新

随着现代影像与精准医学的发展，SNB技术不断进步。传统依赖体表标志与解剖经验的盲穿方法，逐渐被超声引导、神经刺激器辅助定位以及影像导航结合3D打印技术等先进手段所取代。这些技术不仅提高了穿刺的准确性，还显著提升了患者安全性和术后镇痛效果。

2.1　超声引导技术

超声引导技术是近年来SNB领域一项重要变革性进展^［20］。它通过实时显示神经、周围血管、肌肉、骨性结构，指导穿刺针准确靠近坐骨神经，从而最大程度减少误伤血管、神经或其他重要组织的风险。临床研究表明，与传统神经刺激法相比，超声引导可使SNB的起效时间缩短约20%，局部麻醉药物用量减少近30%，同时显著降低术后并发症发生率^［21］。尤其在腘窝入路中，可清晰显像胫神经与腓总神经的分叉，有助于精准注药。在臀下入路中，超声可辨识坐骨神经位于股二头肌与大收肌之间，定位明确。超声还可用于观察局部麻醉药物扩散的实时过程，确保药物均匀包绕神经，提高阻滞质量。超声引导下的SNB具有更高的成功率和更低的穿刺次数。Perlas A等^［22］开展的一项随机对照研究显示，超声引导组首次穿刺成功率显著高于神经刺激组，平均穿刺次数显著少于神经刺激组（P<0.01），穿刺时间也明显缩短（P<0.01）。这些结果提示，超声引导可显著提高SNB操作的效率与安全性，特别适用于解剖结构不清或穿刺困难的患者。

2.2　神经刺激器辅助定位

神经刺激器在超声普及前曾是主要的引导工具。其工作原理是通过低电流（0.2～0.5 mA）刺激神经，观察目标肌肉群的反应（如足部跖屈或背屈），从而判断穿刺针是否靠近坐骨神经^［23］。虽然单独使用神经刺激器存在误判风险，但在超声引导下联合使用神经刺激器，可作为双重确认手段，尤其在超声图像不清或神经难以分辨的情况下，具有重要补充价值。研究表明，超声引导联合神经刺激器在实施SNB中可进一步提高操作的精准性与成功率，尤其适用于解剖结构变异、神经定位困难或患者年龄较大的情况；在高龄患者、体重指数偏高者或神经位于深部的情况下，单纯依赖超声可能因图像分辨率受限或神经分布不典型而影响定位精度^［24］。而通过在超声显像基础上联合使用神经刺激器，可在视觉定位的同时，借助肌肉抽动反馈进一步确认神经位置，从而提高麻醉成功率、减少并发症。

2.3　CT/MRI导航与3D打印导板

三维导航技术适用于某些解剖复杂或肥胖患者，如坐骨神经位置深、周围脂肪组织较厚者，可在常规超声成像不清时提供清晰图像^［25］。对此，可借助CT/MRI技术进行三维重建，以明确定位坐骨神经走向及其与周围结构的关系。有研究^［26］尝试使用CT或MRI数据进行术前模拟，并结合3D打印技术制造个体化穿刺导板，从而实现精准导航穿刺。这种零盲穿理念导板，可根据患者体表标志与神经位置建立固定通道，从而实现穿刺路径固定、角度标准化。对于儿童、重症患者或神经畸形个体，该方法具有显著优势。目前已有小样本研究显示，此技术可使SNB操作时间缩短约30%，成功率接近100%，在模拟教学及机器人麻醉辅助系统中具有广阔应用前景^［27］。

3 临床应用与效果评价

SNB凭借其卓越的镇痛效果，广泛应用于下肢手术、术后镇痛管理及特殊人群（如儿童与老年患者）的麻醉方案中。近年来，随着超声引导和多模式镇痛策略的推广，SNB在多种临床场景中的优势日益凸显。

3.1　膝关节手术

膝关节神经支配复杂，前内侧主要由股神经支配，后侧及部分外侧则由坐骨神经分支（胫神经和腓总神经）支配。因此，SNB联合FNB可实现对膝关节全方位的镇痛覆盖。研究显示，SNB联合FNB方案在膝关节置换术后可显著降低患者术后疼痛评分，减少阿片类药物使用量，并缩短术后首次下地时间^［28］。Sundarathiti P等^［29］研究指出，该联合技术在术后48 h内镇痛评分优于静脉自控镇痛，并伴有更高的患者满意度。另有分析显示，SNB联合FNB组术后阿片使用量减少约35%，恶心呕吐等不良反应发生率显著下降^［30］。建议使用高频超声引导下的腘窝入路SNB，联合髂前上棘水平FNB。对于术后镇痛可考虑延长导管留置时间至48～72 h。

3.2　足踝手术

足踝部主要由胫神经、腓总神经及其终末分支支配。SNB在腘窝或更远端水平实施，可以充分覆盖足部区域，特别是在足部骨折复位术、拇趾外翻矫正术、跟腱修复术中，SNB被广泛用于术中麻醉与术后镇痛。腘窝入路SNB可明显减少阿片类镇痛药物的使用，降低阿片相关不良反应如恶心、嗜睡、呼吸抑制等的发生率。Schou N K等^［31］研究指出，相比于对照组，术中SNB显著降低患者术后24 h内的疼痛评分，并显著缩短术后步行功能恢复时间。推荐使用低浓度罗哌卡因（0.2%～0.375%），以保持足部运动功能，利于术后早期康复。可配合踝神经阻滞加强末梢镇痛，尤其适用于复杂足趾手术。

3.3　儿童与老年患者

SNB在儿童与老年患者中的应用需特别关注剂量安全性、神经定位准确性以及个体生理特点。儿童对局部麻醉药物敏感度更高，推荐使用低浓度、低剂量罗哌卡因（0.2%～0.3%）；在超声引导下，SNB在儿童下肢骨折内固定术中镇痛效果显著，且未出现神经毒性或运动功能障碍^［32］。老年人常伴有神经退行性变、神经传导减慢、疼痛感知下降等生理变化，建议减少刺激电流强度（<0.3 mA）以避免神经刺激过度。同时，应控制局部麻醉药物剂量总量，考虑使用低浓度、大容量策略，以降低全身毒性风险。Zhu M等^［33］随机对照研究表明，超声联合神经刺激器引导下的区域神经阻滞在老年患者中可显著降低术后谵妄发生率，并促进认知功能恢复。该研究结果显示，联合引导组术后第1 d谵妄发生率低于对照组；术后第3天简易精神状态检查量表（Mini-mental state examination， MMSE）评分也更高。该方法通过改善镇痛效果、减少镇静药物使用，从而降低术后神经精神并发症风险，在高龄患者围手术期管理中具有重要价值。

4 并发症与风险管理

尽管SNB通常被视为一种安全有效的区域麻醉技术，但其仍存在一定的并发症风险。为确保患者安全，临床医师应了解潜在风险因素，采取有效预防与处理策略，降低术后不良事件的发生率。

4.1　神经损伤

神经损伤是SNB中最严重的并发症之一，其发生率较低，通常在0.02%～0.1%^［34］。神经损伤可能原因：⑴机械性损伤：针头反复穿刺或直接刺入神经束，导致轴突或髓鞘破坏；⑵化学性损伤：局部麻醉药物在高浓度或大剂量下可引起神经毒性，尤其是当药物直接注入神经内时；⑶缺血性损伤：长时间神经压迫或注射压力过高导致局部微循环受阻。在预防措施方面，有研究^［35］支持超声引导下的操作能显著降低神经损伤的发生率。相较于盲穿技术，超声引导下进行的区域神经阻滞（如SNB）神经损伤发生率明显降低，且大多数神经损伤为暂时性功能障碍。

4.2 出血和血肿

坐骨神经在腘窝部位与腘动脉关系密切，盲目穿刺易误伤血管，引起血肿、血管损伤或局部血管痉挛等问题，而且会增加抗凝患者的风险。使用超声实时显像可清晰识别腘动脉与静脉位置，显著减少误穿率。超声引导下穿刺腘窝部位血管损伤率低于0.3%，显著低于传统盲穿技术^［36］。避免在腘动脉正上方进针，推荐旁侧入路，对于高出血风险患者，术前应停用抗凝药物并做凝血功能评估；一旦发生血肿，应立即停止穿刺，局部加压并监测神经功能变化。

4.3　局部麻醉药物毒性反应

局部麻醉药物系统毒性是一种严重但可预防的不良反应，通常因药物剂量超标、误入血管或过快注射引起，其主要表现为中枢神经系统症状（口唇麻木、耳鸣、意识障碍、抽搐）及心血管系统症状（心律失常、低血压、心搏骤停）。局部麻醉药物系统毒性是临床较常见的严重不良事件，因此需明确患者体重并计算局部麻醉药物安全剂量，如罗哌卡因最大推荐剂量为3 mg/kg（未含肾上腺素）；注射前务必负压抽吸确认未进入血管；推荐采用分次注射，间断观察患者反应；所有区域麻醉室应常规配备脂肪乳注射剂作为局部麻醉药物系统毒性急救用药。有研究^［37］表明，若以惊厥发作或心搏停止作为诊断依据，局部麻醉药物全身毒性反应（Local anesthetic systemic toxicity，LAST）的发生率约为0.004%，但该数值可能被低估。另有研究^［38］指出，术中是否使用脂肪乳剂可作为从临床数据库中识别LAST病例的一个标志。若综合考量上述多项诊断标准，周围神经阻滞中LAST的累积发生率可能升至0.18%。而早期应用脂肪乳治疗，可显著降低LAST相关死亡的发生。2020版ASRA指南^［39］也指出，脂肪乳治疗局部麻醉药物系统毒性具有显著效果，应在出现早期中毒表现时即刻使用。

5 最新研究进展

近年来，纳米载体局部麻醉药物和人工智能辅助穿刺技术的出现，为SNB带来了更多潜力和应用空间。这些技术不仅能提高阻滞效果，还能降低并发症发生风险，改善患者术后康复。

5.1 纳米载体局部麻醉药物

随着纳米技术的不断发展，纳米载体局部麻醉药物作为一种新兴的药物递送系统，正在逐步改变局部麻醉药物的药理学特性，特别是在延长麻醉时间、减少局部麻醉药物全身毒性等方面展现出巨大潜力。脂质体丁哌卡因（Liposomal bupivacaine，LB）是一种采用特殊脂质体封装的丁哌卡因，能够有效延长局部麻醉药物的释放时间和镇痛效果。研究表明，LB相比传统丁哌卡因，在SNB中可显著延长阻滞持续时间，其局部释放特性使得麻醉效果持续时间显著增加，实现持续镇痛^［40］。

由于其药物释放的缓慢性，脂质体结构能够减少局部麻醉药物对神经和心血管系统的毒性，降低传统丁哌卡因的心血管不良反应发生风险。在膝关节置换术中，LB术后镇痛效果显著优于传统丁哌卡因，尤其在术后24～48 h内，LB组患者的疼痛评分显著低于对照组^［41］。在足踝手术中，LB的使用不仅能够延长麻醉时间，还能减少患者对阿片类药物的需求，提高术后康复速度^［42］。LB的引入可能会成为未来手术麻醉的新标准，尤其适用于需长时间术后镇痛的患者，如髋关节置换术、膝关节置换术及复杂骨折修复等。

5.2 人工智能辅助穿刺

超声引导下的神经阻滞虽然能提高穿刺的精度，但依赖操作医师的经验与技术水平，初学者和非专科麻醉医师面临一定挑战。为了克服这一挑战，基于深度学习的超声图像识别技术被引入，该技术通过对超声图像进行实时分析和智能定位，有望为麻醉医师提供自动化指导。

人工智能系统能够自动识别超声图像中的神经、血管及周围组织，并标注其相对位置，减少人为操作误差。通过对神经穿刺路径的优化分析，人工智能可以为麻醉医师提供精准的进针角度和深度控制建议，从而减少血管误穿及神经损伤^［43］。

目前，基于深度学习的人工智能系统已经进入临床试验阶段。人工智能辅助下的超声引导能够显著提高阻滞成功率，尤其是在新手麻醉医师和高风险患者群体中，减少误穿血管和神经的发生^［44］。与单纯超声引导相比，人工智能辅助系统操作时间显著缩短、穿刺次数显著减少、成功率显著提高^［44］。随着人工智能系统的不断优化，该系统能够自动学习和适应不同患者的解剖结构，从而制定更个性化的穿刺方案。

6 小结与展望

本文综述了坐骨神经阻滞在下肢手术中的解剖基础、技术进展、临床应用及并发症管理。总体而言，SNB因其精准、安全、有效的特点，已成为下肢手术麻醉与镇痛的重要选择。超声引导、神经刺激器辅助、多模式镇痛等策略的推广，显著提升了SNB的成功率与患者满意度。新型技术如纳米载体局部麻醉药物与人工智能辅助穿刺，为进一步实现个体化、精准化麻醉提供了新方向。

未来研究应进一步聚焦于SNB在特殊人群中的精准应用，尤其是肥胖患者、脊柱畸形患者等解剖结构复杂或传统定位困难的群体。在这类患者中，传统体表标志定位受限，超声图像质量可能因脂肪组织过厚或骨性结构异常而受干扰，从而增加穿刺难度和失败风险。因此，急需开发更高分辨率的影像设备、改进穿刺路径设计，并结合三维成像重建、个体化导板等技术，以提高SNB的可视化程度和安全性。此外，SNB还应注重其在加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）路径中的角色整合。加速康复外科是一种多学科协作、以患者为中心的围手术期优化管理方案，其核心目标是加快患者术后康复、缩短住院时间并减少并发症。因此，应深入探讨SNB与加速康复外科策略的流程整合，如与局部镇痛泵、运动康复指导、多模式镇痛方案的联合应用，以实现个体化、无缝衔接的围手术期管理模式。综上所述，SNB在特殊人群中的精准实施技术优化与其在ERAS路径中的融合策略，代表着区域神经阻滞技术向更高水平发展的方向，具有广阔的临床前景与研究价值。

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