磨牙阻生是一种常见的牙颌发育异常，主要表现为磨牙无法在牙弓内正常萌出至功能位置
[1-2]。病因较复杂，涉及创伤、感染、牙量骨量不调及遗传等多种因素，且这些因素相互作用
[3-6]，进一步增加其发生率。此外，在不同地区磨牙阻生的发病率也存在显著差异
[7-8]。磨牙阻生会引起局部疼痛不适、口腔卫生维护困难及邻近牙移位等临床表现。值得关注的是，阻生磨牙在萌出过程中会对邻近牙齿产生异常压迫
[9]，可能导致邻牙发生不同程度的牙根吸收或冠部吸收
[10]。因此，磨牙阻生的早期诊断与治疗至关重要。
本文报道了1例处于恒牙列早期的青少年患者，最初因上颌中切牙间隙问题就诊，但临床检查发现，患者下颌第二磨牙存在明确的近中阻生。本病例重点探讨的治疗策略为：拔除该患者已发生牙根吸收的磨牙，并在系统性正畸治疗中，通过力学引导促进下颌第二磨牙的萌出及第三磨牙的迁移与萌出。长期随访显示阻生牙替代治疗效果稳定。
1 病例报告
患者，男，12岁，以“前门牙有缝，影响美观”为主诉就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院口腔正畸科。其家长诉上颌中切牙萌出后即存在间隙，现觉间隙影响美观及发音清晰度（如发“s”“z”音不清），要求矫治。既往无正畸治疗史，否认乳牙早失、滞留史及颌面部外伤史。其父母无磨牙阻生病史。
1.1 检查
1.1.1 一般检查
面部正面观：患者面部左右不对称，颏部偏左。侧面观：直面型，上唇后缩，下唇位于E线上（
图1A~C）。口内检查：患者处于恒牙列早期，第二、第三磨牙尚未萌出。双侧磨牙近中关系、双侧尖牙中性关系，覆盖2 mm，覆𬌗3 mm。口腔卫生一般，牙面软垢，上颌中切牙呈远中倾斜，并伴有间隙，上牙列中线右偏1 mm（
图1D~I）。颞下颌关节检查未见明显异常。
1.1.2 影像学检查及测量分析
影像学检查见
图2。曲面断层片显示，上颌第二磨牙处于高位且呈远中倾斜，上颌第三磨牙处于形成的早期阶段，与上颌第二磨牙牙根平行度差。下颌双侧第二、三磨牙均存在显著的近中倾斜及阻生倾向。上下颌第二磨牙的牙冠近中面与邻近第一磨牙的远中根位置紧密相邻，提示存在根冠干扰及牙根外吸收的风险。遂行锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）。影像学评估证实：16、26、46牙远中根均已发生牙根外吸收。头影测量分析（
表1）示ANB角1.3°，SNA角77.2°，L1-NB为4.4 mm，MP-FH为23.6°，提示患者骨性Ⅰ类，上颌后缩，下颌切牙直立，下颌平面陡度正常。
1.2 诊断及治疗方案
该患者诊断为骨性Ⅰ类，安氏Ⅲ类错𬌗畸形，17、27、37、47牙阻生，16、26、46牙牙根吸收。
经多学科联合讨论，计划通过正畸治疗，达到如下治疗目标：1）关闭上颌前牙区间隙，提升正面微笑美学；2）控制或减缓第一磨牙牙根吸收，防止进一步并发症的发生；3）建立第二磨牙萌出空间，力学引导其近中直立化及功能性萌出；4）利用第三磨牙发育潜力，确保牙弓的完整性，恢复正常咬合关系。
与患者及家属充分沟通后，拟定以下治疗方案：1）因牙根外吸收的磨牙远期预后较差，可考虑拔除已发生牙根吸收的16、26、46牙；2）因37牙存在严重近远中倾斜，下颌骨矢状面容积不足，建议予以拔除；3）采用手术开窗助萌术暴露牙冠，促进第二、三磨牙的萌出；4）直丝弓矫治技术，配合种植体支抗钉及皮链牵引，引导第二、三磨牙萌出及近中移动，替代已拔除的磨牙。患者及家属接受上述治疗方案。
1.3 治疗过程
正畸治疗开始前，局部麻醉下拔除16、26、37、46。为了减少第二磨牙的萌出阻力，在拔除磨牙时，对17、27、47牙同步做去骨开窗助萌。术后2周，全口粘接金属自锁托槽，使用高弹性镍钛弓丝对牙列进行排齐。拔除双侧上颌第一磨牙会影响垂直向咬合关系，为了控制垂直向高度，采用了单侧黏合玻璃离子建立临时咬合（
图3）。
治疗10个月时，口内检查和影像学检查示17、27牙冠暴露良好，有明显的近中移动（实性白线），47牙开始萌出，47、38牙的近中移动相对较小（双头白色箭头），所有阻生牙倾斜度均有改善（红虚线）（
图4）。与治疗前相比，18、28牙的垂直高度差相对减少（双头白色箭头），拔牙间隙远中的磨牙生长良好（
图4D）。
治疗18个月时，17和27牙已成功纳入直丝弓矫治体系，与相邻牙齿之间无明显间隙。47牙完全暴露，近中倾斜明显改善（
图5A~D），计划纳入后续的正畸治疗（
图5E~G）。17、27、18和28牙的牙轴基本上正常（红色虚线），18和28牙牙根发育正常，38和48牙在近中和垂直方向也有显著改善，且牙冠形态发育良好（
图5D）。
治疗28个月时，38牙已成功萌出并顺利纳入直丝弓矫治器治疗体系（
图6A~C），牙弓排列整齐，未见明显间隙。同时，在右上颌颊侧牙槽嵴上植入微型种植体支抗钉，在右下颌舌侧粘接舌侧扣，使用弹性牵引改善后牙咬合。曲面断层片（
图6D）显示，所有磨牙的轴向倾斜已显著改善，与第18个月时相比，上颌磨牙基本处于直立状态，47牙在纳入正畸治疗后也处于近直立状态。38、48牙发生了明显的近中移动，达到了理想的萌出位置；此时18、28牙垂直位置仍较高，且尚未穿透软组织，因此随后对18、28牙进行了开窗助萌（
图6E~G），待萌出高度足够后，逐步纳入直丝弓矫治体系。
1.4 治疗结果
经过40个月的正畸治疗，患者的咬合功能和微笑美学得到显著改善（
表1）。患者口内牙齿排列整齐，全口牙列间无散在间隙，上下中线居中对齐，磨牙尖牙关系良好，前牙覆𬌗覆盖正常，上下紧密咬合（
图7）。影像学检查显示，所有牙根发育完整，排列基本平行，根尖未见明显吸收（
图8）。治疗结束20个月后随访，临床检查显示，牙龈颜色、形态正常，未见明显红肿及探诊后出血，牙周探诊深度在生理范围内。双侧磨牙区咬合力对称，咀嚼功能良好，未见异常动度或不适体征（
图9）。
2 讨论
阻生牙是指牙根发育已超过最终牙根长度的3/4，但在可预见的合理时间内仍无法自然萌出的牙
[11]。磨牙阻生主要指磨牙因萌出空间不足、位置异常或邻牙阻力等因素无法正常萌出至功能位
[12]，尤其多见于下颌第三磨牙，可能与人类进化中的颌骨退化趋势有关。阻生的磨牙可能完全埋藏在骨内，也可能部分萌出，仅露出牙冠的一部分。磨牙阻生常伴随一系列并发症，如冠周炎、邻牙龋坏、牙根吸收或囊肿形成
[9,13]，因此早期诊断、及时干预对预防并发症尤为重要。与第三磨牙阻生相比，第二磨牙阻生相对少见，其发病率为0.2%
[14]，但因其在咬合功能中占据关键地位，一旦发生，其临床影响更为严重。第二磨牙阻生可分为近中阻生、垂直阻生、水平阻生或倒置阻生，其中近中阻生最为常见
[7]。由于第二磨牙在咀嚼功能、牙弓稳定性及正畸治疗中的重要性，其阻生问题需引起临床医生的高度重视。
第二磨牙阻生的病因多样，主要原因为牙胚异位、萌出路径障碍、萌出机制异常
[3]。此外，牙弓发育不足、邻牙牙根阻挡或牙囊异常纤维化均可影响其正常萌出
[4]。有研究
[5-6]表明，下颌第二磨牙的异常萌出也与遗传有关，骨性Ⅱ类错𬌗畸形、髁突垂直生长型及第一磨牙到下颌升支距离较小等均与第二磨牙异常萌出相关。第二磨牙阻生在正畸患者中的发生率较高，可能与牙列拥挤或颌骨发育不协调相关
[8-9]。
阻生的第二磨牙可导致一系列临床问题。部分萌出的第二磨牙周围易形成龈袋，增加食物嵌塞和冠周炎风险
[9]，甚至引发邻近第一磨牙远中龋坏或牙根吸收
[10]；完全骨内阻生的第二磨牙可能压迫下牙槽神经
[15]。在生长发育期时，阻生的第二磨牙可能干扰牙弓的正常发育，影响咬合关系建立
[16]。阻生牙长期不处理还可能诱发牙源性囊肿，如含牙囊肿或角化囊肿
[13]，增加后续治疗的复杂性。此外，第二磨牙阻生可能干扰正畸治疗计划的实施，如影响磨牙远移或全牙列咬合调整。
诊断第二磨牙阻生需结合临床检查与影像学评估。临床检查可能发现第二磨牙迟萌、缺如或仅部分萌出，伴或不伴周围软组织炎症。影像学检查是确诊的关键，根尖片可初步评估阻生牙的位置及与邻牙的关系，而全景片能更全面地观察阻生牙的倾斜角度及其与邻牙的关系。对于复杂病例，CBCT可提供三维影像，精确评估阻生牙与邻近解剖结构的关系，尤其是判断其与下牙槽神经的毗邻情况
[15]，以降低手术风险。此外，对于年轻患者，需评估牙根发育程度，以确定最佳干预时机。
第二磨牙阻生的治疗需根据患者年龄、阻生类型及临床症状制定个体化方案。对于年轻患者（牙根未完全形成），早期干预可能包括正畸牵引助萌
[2]，即通过矫治器施加轻力引导阻生牙萌出至正常位置。若第一磨牙远中倾斜构成阻碍，可先尝试正畸调整第一磨牙位置，为第二磨牙创造萌出空间。对于完全骨内阻生或严重异位的第二磨牙，手术拔除可能是必要选择
[17]，尤其是当存在囊肿形成或神经压迫风险时。近年来，微创拔牙技术和超声骨刀的应用提高了手术安全性，减少了术后并发症
[18]。对于无法保留的第二磨牙，需考虑后续修复方案，如种植或固定桥修复，以恢复咀嚼功能。术后长期随访至关重要，以监测咬合稳定性及可能的并发症。
对本文报道的这例多颗磨牙埋伏阻生导致恒磨牙牙根外吸收的青少年男性患者，采用了拔除牙根外吸收的磨牙，牵引阻生磨牙的替代治疗方案。与文献报道中类似磨牙阻生病例常采用的“拔除阻生牙并联合自体牙移植/种植修复/活髓治疗”等
[19-20]相比，本治疗策略充分发挥了替代治疗的优势：成功保留了天然牙，避免了自体牙移植、种植修复带来的手术创伤和经济负担，且有利于维持牙槽骨高度及邻牙牙周健康与活髓牙的保留，尤其适用于尚处于生长发育期的青少年患者。由于等待第三磨牙的萌出，本病例矫治周期较长，未来可考虑在矫治初期应用微螺钉种植体支抗以提高效率、缩短疗程；另一方面，患者存在轻度骨性Ⅲ类趋势，鉴于本病例的主要矛盾集中于阻生磨牙的并发症处理，且患者颌骨不调程度较轻，通过代偿机制维持了相对稳定的咬合关系，因此治疗计划未将颌骨关系的矫正作为优先目标。
综上，本文报道了1例多颗磨牙埋伏阻生导致恒磨牙牙根外吸收的青少年男性患者，通过正畸治疗，实现牙列排齐及咬合功能的改善，避免了牙根外吸收远期不良后果的发生，长期随访效果稳定，为复杂多磨牙阻生的正畸治疗提供了参考。
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