低病毒载量HBeAg阴性不确定期慢性HBV感染者肝组织病理分析

Liver histopathological features of HBeAg-negative patients in the indeterminate phase of low-viral-load chronic hepatitis B virus infection

摘要

目的 分析低病毒载量HBe Ag阴性不确定期慢性HBV感染者肝组织病理特征。方法 选取2013年9月—2021年6月于延安大学附属医院感染病科行肝组织活检的271例低病毒载量HBe Ag阴性慢性HBV感染者作为研究对象，比较不同年龄、性别、乙型肝炎家族史、HBs Ag及ALT水平患者的肝组织损伤程度。计数资料两组间比较采用χ²检验。结果 271例HBe Ag阴性慢性HBV感染者中86例（31.73%）肝组织炎症活动度≥A2、72例（26.57%）肝纤维化分期≥F2,112例（41.33%）患者存在中、重度肝组织损伤。ALT>20 U/L患者中肝组织炎症活动度≥A2比例高于ALT≤20 U/L患者，差异有统计学意义（χ²=3.938,P=0.047）。不同年龄、性别、乙型肝炎家族史、HBs Ag水平患者的肝组织炎症活动度≥A2比例差异均无统计学意义（P值均>0.05）；不同年龄、性别、乙型肝炎家族史、HBs Ag水平、ALT水平患者的肝纤维化分期≥F2比例差异均无统计学意义（P值均>0.05）；进一步对年龄≤30岁和无乙型肝炎家族史患者进行分层分析，结果显示肝组织炎症活动度≥A2比例和肝纤维化分期≥F2比例的组间差异亦无统计学意义（P值均>0.05）。不同年龄、性别、乙型肝炎家族史、HBs Ag水平、ALT水平等临床特征患者的肝组织损伤程度差异均无统计学意义（P值均>0.05）。结论 超过40%的低病毒载量HBe Ag阴性慢性HBV感染者肝组织存在显著损伤，不同年龄、性别、乙型肝炎家族史、HBs Ag及ALT水平患者的肝组织损伤程度未见明显差异，即使年龄<30岁否认乙型肝炎家族史，患者仍有相当比例的肝组织存在损伤，需要引起临床医师的重视。

关键词

乙型肝炎,慢性 / 病毒载量 / 炎症 / 肝纤维化 / 肝损伤

Key words

Hepatitis B， Chronic / Viral Load / Inflammation / Hepatic Fibrosis / Liver Injury

慢性HBV感染自然史是复杂的动态过程，主要是由病毒、宿主和环境相互作用决定。我国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》^［1］将其分为HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎（CHB）、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性CHB 4个期，其中HBeAg阴性慢性HBV感染定义为ALT持续正常，血清HBsAg<1 000 IU/mL，血清HBV DNA检测不到，肝组织无或仅有轻度炎症，可伴有不同程度肝纤维化。然而在实际工作中有相当比例的患者不符合上述诊断标准，临床上称为不确定期慢性HBV感染^［2］。有研究表明不确定期患者肝组织存在损伤，肝硬化、肝癌的发生风险升高，抗病毒治疗可以改善其预后^［3-5］。基于此，本研究回顾性分析ALT正常、低病毒载量（HBV DNA<2 000 IU/mL）HBeAg阴性不确定期慢性HBV感染者肝组织病理特征，供临床诊疗参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年9月—2021年6月于本院感染病科行肝组织活检的慢性HBV感染者。纳入标准：（1）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》^［1］诊断标准，HBsAg持续阳性（>6个月），HBeAg阴性，抗-HBe、抗-HBc阳性；（2）所有患者接受肝组织活检前ALT（≤40 U/L）和肝硬度测定值（LSM）（<7.3 kPa）均正常，10 IU/mL≤HBV DNA<2 000 IU/mL；（3）所有患者入组前1年内均未使用核苷（酸）类似物和/或干扰素抗病毒治疗。排除标准：（1）合并其他肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒等感染；（2）合并酒精性肝炎（男性饮酒≥40 g/d，女性饮酒≥20 g/d）、药物性肝损伤、遗传代谢性肝病和自身免疫性肝病；（3）已诊断为肝硬化、肝癌患者。研究对象纳入流程见图1。

1.2 实验室检查

肝功能检测采用日本日立7600全自动生化分析仪，试剂为配套试剂，ALT、AST正常值上限为40 U/L。血清乙型肝炎系列标志物采用美国雅培公司Abbott Aachitect i2000检测，仪器和试剂均为美国雅培公司。HBV DNA检测采用荧光定量聚合酶链反应，2015年9月前使用美国ABI公司7500型荧光PCR检测仪，检测下限为<100 IU/mL，2015年9月后HBV DNA检测使用美国雅培公司Abbott m2000 Real Time全自动高精度核酸检测仪，检测下限为<10 IU/mL。LSM应用法国Echosens公司502型肝纤维化无创仪检测，单位以kPa表示。

1.3 肝组织病理检查

所有患者于超声引导下行经皮肝组织穿刺活检，采用美国巴德公司活检穿刺枪及16G一次性穿刺针快速穿刺2条肝组织标本，长度至少1.5 cm。肝组织活检样本由2名资深病理科医师独立阅片，若诊断结果不一致，请第3位病理专家再次阅片后得出最终诊断。肝组织病理学诊断标准参照国际上常用的Metavir评分系统，肝脏炎症活动度分为A0～A3级，肝纤维化分期为F0～F4。轻度肝组织损伤：肝脏炎症活动度<A2且肝纤维化程度<F2。中、重度肝组织损伤：肝脏炎症活动度≥A2和/或肝纤维化程度≥F2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计量资料服从正态分布用 \overline{x}±s表示，不服从正态分布用M（P ₂₅～P ₇₅）表示；计数资料两组间比较采用χ ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入符合要求患者271例，其中男120例，有乙型肝炎家族史患者136例，86例患者肝组织炎症≥A2，72例患者肝纤维化≥F2，具体见表1。

2.2 不同临床特征的慢性HBV感染者肝组织病理分析

将271例低病毒载量HBeAg阴性慢性HBV感染者按不同年龄、性别、乙型肝炎家族史、HBsAg和ALT水平进行分组，结果显示ALT>20 U/L患者肝脏炎症活动度≥A2占比高于ALT≤20 U/L者，差异有统计学意义（P<0.05），其余组间肝脏炎症活动度≥A2比例差异均无统计学意义（P值均>0.05）；进一步对年龄≤30岁和无乙型肝炎家族史患者进行分层分析，结果显示，组间差异亦无统计学意义（P值均>0.05）。不同年龄、性别、乙型肝炎家族史、HBsAg水平、ALT水平等临床特征患者的肝纤维化分期≥F2比例差异均无统计学意义（P值均>0.05）（表2）。

同时，不同年龄、性别、乙型肝炎家族史、HBsAg水平、ALT水平等临床特征患者的肝组织损伤程度差异均无统计学意义（P值均>0.05）（表3）。

3 讨论

近年来，随着慢性HBV感染抗病毒治疗适应证的不断扩大，国内外各大指南对年龄>30岁的慢性HBV感染者均建议抗病毒治疗，但对年龄≤30岁的患者诊疗意见尚未明确^{［1，6-7］}。南方医科大学顺德医院的研究分析了92例ALT水平正常、HBeAg阴性慢性HBV感染者肝组织病理特征，结果显示年龄>30岁和≤30岁患者≥G2/S2比例分别为65.9%、72.5%^［8］。本研究共纳入271例低病毒载量HBeAg阴性慢性HBV感染者，41.33%的患者肝组织存在中、重度损伤，年龄>30岁、≤30岁患者存在中、重度肝组织损伤的比例分别为42.47%、38.46%；进一步对年龄进行分层，年龄≤30岁有、无乙型肝炎家族史的患者肝组织存在中、重度损伤的比例分别为42.86%、35.48%，低于上述研究结果，可能与样本量不同有关。慢性HBV感染者肝癌发生风险存在显著的性别差异^［9］，本研究比较不同性别患者的肝组织损伤情况，结果显示，男性和女性患者存在中、重度肝组织损伤的比例差异无统计学意义，这与宁会彬团队研究结果基本一致^［10］。肝硬化、肝癌家族史是慢性HBV感染者发生肝细胞癌的独立危险因素^［11］，但本研究结果中低病毒载量HBeAg阴性慢性HBV感染者肝组织损伤与其乙型肝炎家族史无关。HBsAg是慢性HBV感染标志，其水平与患者预后有关，宁会彬等^［10］研究发现HBsAg<2 000 IU/mL的HBeAg阴性慢性HBV感染者≥F2比例高于HBsAg≥2 000 IU/mL的患者（53.4% vs 37.4%，P<0.05）。本研究结合慢性HBV感染自然史对HBeAg阴性慢性HBV感染者的定义，以1 000 IU/mL为界值，分析患者肝组织病理特征，结果显示，HBsAg<1 000 IU/mL与HBsAg≥1 000 IU/mL患者相比肝脏炎症活动度≥A2、肝纤维化分期≥F2及中、重度肝组织损伤比例差异均无统计学意义。ALT是反映肝脏炎症活动的敏感指标，越来越多循证医学证据表明，目前所设定的ALT正常值上限在慢性HBV感染者中被严重高估，部分患者存在临床误判^［11-12］。我国2022年发布的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》^［13］将慢性HBV感染者抗病毒治疗阈值设定为男性ALT>30 U/L，女性ALT>19 U/L。本研究为进一步减少ALT对临床误判的影响，以20 U/L为阈值，结果显示，ALT>20 U/L患者肝组织存在中、重度炎症（≥A2）比例显著高于≤20 U/L患者，而肝纤维化分期≥F2和中、重度肝组织损伤比例差异无统计学意义。Duan等^［14］分析221例ALT水平正常、低病毒载量HBeAg阴性慢性HBV感染者肝组织特征，ALT>20 U/L患者≥G2、F2的比例显著高于ALT≤20 U/L患者，与本研究结果部分一致，后期需大样本、多中心研究进一步验证。本中心一项回顾性队列研究（待发表）对139例未抗病毒治疗低病毒载量HBeAg阴性慢性HBV感染者进行长期随访观察，结果提示，大部分患者长期处于持续低病毒血症状态，肝组织存在不同程度损伤，需要积极抗病毒治疗。

综上所述，超过40%的低病毒载量HBeAg阴性慢性HBV感染者肝组织存在显著损伤，在年龄、性别、乙型肝炎家族史、HBsAg及ALT水平方面未见显著差异，即使患者年龄<30岁否认乙型肝炎家族史，仍有相当比例肝组织损伤存在，需要引起临床医师的重视，扩大抗病毒治疗可能会使更多的患者获益。

伦理学声明： 本研究方案于2018年10月19日经由延安大学附属医院伦理委员会审批，批号：XJTU1AF2018LSK-146，所纳入患者均签署知情同意书。

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