经颈静脉肝内门体分流术后门静脉压力下降程度对预后影响的相关进展

Research advances in the impact of reduction in portal venous pressure after transjugular intrahepatic portosystemic shunt on prognosis

摘要

经颈静脉肝内门体分流术是治疗门静脉高压症的重要手段，门静脉压力下降程度与患者的预后密切相关。门静脉压力降低幅度越大，对肝硬化患者门静脉高压症状的缓解效果越显著，然而也增加了肝性脑病、肝功能衰竭的发生风险。因此，合理控制门静脉压力降低范围对优化治疗效果至关重要。本文就门静脉压力测量方法、影响压力降低的因素、针对不同适应证最佳的降压范围以及不同降压程度对并发症发生的影响作一综述，以期为提高TIPS的治疗效果和改善患者术后预后提供指导。

Abstract

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS） is an important intervention for portal hypertension， and the degree of reduction in portal venous pressure is closely associated with the prognosis of patients. While a greater reduction in portal venous pressure may lead to more effective alleviation of portal hypertensive symptoms in cirrhotic patients， it also increases the risk of hepatic encephalopathy and liver failure. Therefore， appropriate control of the degree of reduction in portal venous pressure is essential for optimizing therapeutic outcomes. This article reviews the methods for measuring portal venous pressure， the factors affecting the reduction in portal venous pressure， the optimal range for reduction in different indications， and the impact of varying degrees of pressure reduction on complications， in order to provide guidance for improving the treatment outcome of TIPS and the prognosis of patients after surgery.

关键词

门体分流术， 经颈静脉肝内 / 门静脉高压症 / 门静脉压

Key words

Portasystemic Shunt， Transjugular Intrahepatic / Portal Hypertension / Portal Pressure

门静脉高压症是一种由肝内或肝外因素引起的门静脉压力升高而导致的临床并发症，如腹水、肝性脑病（HE）及静脉曲张出血，这些并发症死亡风险高^［1］。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是门静脉高压症的重要治疗手段，常用作肝移植前的桥接治疗。TIPS通过介入技术在肝静脉和门静脉之间植入支架，从而降低门静脉压力，缓解门静脉高压症相关并发症^［1-2］。然而，门静脉压力下降程度与预后之间存在密切关系，且受多种因素影响^［3］。过度降低门静脉压力可能增加HE和肝功能衰竭的风险，而降压不足则可能导致并发症持续或复发，如再次出血、胸腹水复发和支架功能障碍等。

目前，最佳的门静脉压力下降目标值仍未确定。因此，在提高TIPS疗效的同时，最大限度地减少并发症，寻找最佳的降压程度至关重要^［4］。本综述旨在探讨门静脉压力的测量、门静脉压力下降程度的影响因素、目标范围及其与预后的关系，以期确定最佳降压策略，从而改善TIPS术后患者的预后。

1 门静脉压力的测量

1.1 直接测量法

直接测量门静脉压力是一种有创技术，主要通过外科手术或经颈静脉门静脉导管插入实现。该方法需同时测量下腔静脉压力（inferior vena cava，IVC）和门静脉压力。具体操作包括穿刺肝静脉至门静脉，测得门静脉压力，再减去IVC，从而计算得出门静脉压力梯度（portal pressure gradient，PPG）。PPG能够准确反映门静脉系统的实际压力状态。然而，这种测量方式具有操作难度大、创伤性大、出血风险高等缺点，因此主要用于疑似窦前门静脉高压症的诊断^［5］。

1.2 间接测量法

肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）测量是目前评估门静脉压力的首选技术^［6］。HVPG通过计算肝静脉楔压与自由肝静脉压之差获得^［7］。这种方法虽为间接测量，但能准确反映门静脉压力状态。近年来，随着超声技术的进步，超声内镜引导下PPG测量的安全性和准确性得到了广泛验证，可作为HVPG的有效替代技术^［8-9］。

1.3 无创预测指标

1.3.1 弹性成像技术

剪切波瞬时弹性成像可用于评估临床显著门静脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）。肝脏硬度（liver stiffness measurement，LSM）和脾脏硬度（spleen stiffness measurement，SSM）是两个主要指标。LSM≥25 kPa可诊断CSPH，而LSM≤15 kPa可排除CSPH。此外，LSM≥15 kPa联合血小板计数<150×10⁹/L，或单独SSM>50 kPa均提示CSPH的存在^［10］。有研究表明，TIPS术后LSM和SSM分别在2天和6周后显著降低；术前LSM、SSM和Child-Pugh评分可预测TIPS术后HVPG能否降至≤10 mmHg。其中，SSM预测准确率最高，基线SSM<4.09 m/s的患者HVPG更可能降至<10 mmHg。SSM与HVPG变化的相关性最强，可作为TIPS术后支架功能监测的可靠指标^［11］。

1.3.2 计算流体动力学（computational fluid dynamics，CFD）模拟

最近提出了一种基于患者特异性图像的CFD模拟方法来无创评估PPG^［12-13］。该方法利用计算机断层造影创建患者的三维模型，结合多普勒超声检查获得门静脉或脾静脉和肠系膜上静脉血流数据；或者利用四维血流磁共振可视化评估门静脉及侧支静脉血流量、流速。通过CFD模拟，可评估TIPS 前后的PPG。一项关于计算机断层造影创建的三维模型结合CFD评估PPG与有创测量相比的研究显示，该评估方法准确率达94%，此方法模拟获得的PPG与TIPS期间测量的PPG具有良好一致性^［12］。另一项基于四维血流磁共振结合CFD评估的PPG与有创测量的PPG也呈强相关性，对TIPS术后PPG>12 mm Hg患者的识别准确率达80%^［13］。这种无创模拟方法不仅可以评估血流动力学环境，还能监测TIPS术后PPG变化，有效预测可能出现的并发症，从而及时进行干预，提高患者的远期生活质量^［12］。然而这两项研究样本量较小，未来还需进行大规模验证。

2 测量PPG的影响因素

2.1 测量位置

临床实践中，部分医疗机构选择使用右心房压力代替IVC计算PPG；然而，英国胃肠病学会指南和北美关于TIPS治疗门静脉高压症的共识指出，在TIPS术中门静脉压力测量时，应选择自由肝静脉压或IVC作为体循环静脉压的参照基准^［14-15］。这是因为腹内压会影响肝静脉或IVC，导致其与右心房压力存在差异，使用右心房压力可能会降低PPG的预后价值，也可能导致TIPS支架扩张不足或过度^［16］。一项研究比较了门腔压力梯度与门房压力梯度对静脉曲张再出血的预测能力，结果表明，门腔压力梯度在预测静脉曲张再出血方面优于门房压力梯度^［17］。

2.2 镇静状态

深度镇静可通过影响呼吸进而改变腹内压，从而影响压力测量；某些镇静剂还会影响肝脏血流量。研究表明，丙泊酚和瑞芬太尼引起的深度镇静会显著增加HVPG或PPG测量值的变异性和不确定性，从镇静中完全恢复后测量的PPG平均值较深度镇静状态下高2 mmHg^［18］。因此，仅在镇静状态下测量PPG可能导致TIPS支架置入后的PPG测量值被低估，进而可能导致支架扩张不足。建议在镇静恢复后再次测量PPG或采用局部麻醉进行测量。

2.3 测量时机

TIPS术后即刻测量的PPG可能受到多种因素影响，如全身麻醉、血管活性药物使用或血流动力学不稳定，因此可能不能代表长期PPG。在血流动力学稳定且未镇静的患者中测量PPG能更好地反映TIPS术后的实际值。有研究比较了不同时间点测量的PPG对静脉曲张出血的预测能力，结果表明，在患者血流动力学稳定且未镇静的情况下，延迟PPG的预测价值大于即时PPG，应在TIPS术后24 h内测量PPG，以反映长期稳定的PPG，从而更准确地预测临床相关结局^［19-22］。

3 TIPS术后PPG降低程度的影响因素

3.1 支架的选择

支架类型、构型和直径是影响TIPS术后PPG降低程度的关键因素。随着覆膜支架的引入，分流功能障碍的发生率显著降低，临床上更倾向于使用覆膜支架而非裸支架^［23］；Viatorr可控覆膜支架是一种新型覆膜支架，具有较高的降压效果和通畅率，且不会随时间推移发生被动扩张，具有良好的临床效果和较低的并发症发生率^［3，24］。支架直径的选择对降压程度至关重要。通常直径越大，通过的血流量越多，导致门静脉压力下降程度越大。一项关于8 mm与10 mm覆膜支架在TIPS术中安全性和临床有效性的荟萃分析表明，8 mm支架HE发生率更低、总生存率更高，10 mm支架组分流功能障碍较低，但静脉曲张再出血发生率无显著差异。对于TIPS支架直径的选择，推荐首选使用8 mm覆膜支架^［25］。但另一项关于6～7 mm和8 mm覆膜支架在TIPS术中的疗效及预后的荟萃分析显示，这两种直径支架在PPG降低、静脉曲张再出血率、分流功能障碍和1年总生存率等方面无显著差异，但8 mm支架组患者的TIPS术后HE发生率显著高于6～7 mm支架组。有学者认为，亚洲门静脉高压患者可能从6～7 mm覆膜支架的TIPS中获益更多，它能降低术后HE风险的同时保持与8 mm覆膜支架相似的疗效^［26］。目前国际权威指南和共识尚未对TIPS术中支架直径的选择标准作出明确推荐。临床上多使用8 mm的覆膜支架，是否应用更小直径支架使TIPS能够获得更好的治疗效果，仍需进一步研究。

3.2 其他因素

某些病因可能导致较高的基础门静脉压力，从而影响TIPS术后效果。研究发现，年龄≥60岁或慢性丙型肝炎肝硬化患者具有更高的HVPG^［27］。此外，术前PPG、肝功能Child-Pugh分级和食管静脉曲张直径与TIPS术后PPG下降程度密切相关，被认为是术后门静脉压力下降的重要预测因素^［28］。一项研究指出，TIPS术后2～3个月内，肝脏体积显著减小，同时PPG明显下降。然而，该研究未评估PPG下降程度与肝脏体积变化之间的潜在关联^［29］。患者的基础疾病、年龄、性别、BMI、肝脏体积等生理特征可能对PPG的变化产生影响。目前尚缺乏直接证据支持这些因素与PPG变化之间的具体关联。未来的研究可探讨这些因素对TIPS术后PPG变化的潜在影响，以更好地预测和优化治疗效果。

4 不同适应证下的PPG下降范围

4.1 TIPS治疗食管胃底静脉曲张

TIPS治疗食管胃底静脉曲张破裂出血普遍接受的降压目标是术后PPG≤12 mmHg^{［1，13-14］}或较基线水平下降≥25%～50%^［30］。对于降低术前基线百分比这一目标，不同指南、共识推荐的不一致^{［9，13-14］}。Wang等^［31］研究认为PPG较基线水平下降≥25%～50%的患者可能比≤12 mmHg更能获得有利的结局。为避免TIPS术后低压力梯度相关并发症，PPG应维持在5 mmHg以上，特别是对于Child-Pugh评分>10分或MELD评分>14分的患者^［32］。现有证据表明，早期采用裸支架的TIPS治疗存在明显局限性：TIPS功能障碍常见，PPG降低效果随时间显著衰减；而覆膜支架的应用使TIPS术后压力降低更持久。有学者认为，较小直径的覆膜支架可能与较大的裸支架疗效相同^［33］。然而，目前大多数研究仍沿用裸支架时代的PPG目标，对覆膜支架TIPS的血流动力学反应研究尚不充分。

目前两项国内多中心回顾性研究探讨了覆膜支架TIPS术后即刻PPG降低程度对预后的影响。一项研究发现，对于静脉曲张出血患者，降低1/3 PPG可减少HE和肝损伤风险，但再出血率和生存率无显著差异^［34］；另一项研究提出了基于Child-Pugh分级的个体化PPG阈值，认为Child-Pugh B级患者的术后PPG<12 mmHg合适，而Child-Pugh C级患者的术后PPG<14 mmHg合适^［35］。最新的一项大型前瞻性研究基于覆膜支架、门静脉与下腔静脉间压力测量，以及术后血流动力学稳定的条件下提出术后24～72 h测量的PPG为11～14 mmHg或较基线降低20%～50%时，HE风险降低的同时有效预防复发性出血^［21］。这一研究为TIPS治疗静脉曲张的降压目标选择提供了更可靠的指导。

有研究表明，TIPS同时行侧支曲张静脉栓塞可降低静脉曲张再出血、HE发生率，术后PPG控制在7.0～8.5 mmHg可改善患者预后^［36］；然而另有研究指出，栓塞术关闭了曲张静脉血流，将门静脉血流转向肝脏，会增加PPG，从而加重食管静脉曲张或异位静脉曲张、胸腹水^［37］。但目前尚无相关研究指出TIPS同时行侧支曲张静脉栓塞会影响PPG的降低，几项关于单独TIPS与TIPS联合侧支曲张静脉栓塞预后比较的研究显示，两组患者术后PPG均下降并且无显著差异，表明TIPS联合侧支曲张静脉栓塞对PPG的降低无显著影响^［38-40］。因此，对于食管胃底静脉曲张破裂出血的患者可考虑同时行侧支曲张静脉栓塞术以降低再出血率和HE的发生率。

尽管研究不断深入，TIPS术后最佳PPG目标仍存在争议。未来应着重于个体化PPG目标的探索，在降低再出血风险的同时最小化并发症。此外，还应统一PPG测量标准，以提高研究结果的可比性和临床指导价值。

4.2 TIPS治疗腹水

早期研究建议将PPG降至<8 mmHg以改善腹水^［41］。也有研究认为，TIPS术后PPG<10 mmHg或PPG降低超过术前60%，腹水消退可能性显著增加，明显改善患者预后^［42-43］。国内一项回顾性研究显示，PPG下降>53.57％可以显著降低TIPS术后腹水发生率^［44］。Luo等多中心回顾性研究认为，减少1/3 PPG可减少腹水再发生率、增加生存率^［34］。最近一项关于腹水患者的多中心回顾性研究发现，使用覆膜支架时，基于门静脉-下腔静脉直接测压，TIPS术后即刻PPG为7～11 mmHg，患者的生存率和腹水控制明显改善^［45］。TIPS治疗腹水的降压目标尚无统一标准。未来研究应统一支架类型、PPG测量方法，探索个体化的降压目标，平衡腹水控制效果与并发症风险。

目前TIPS治疗门静脉高压症的研究主要集中在食管胃底静脉曲张出血和顽固性腹水两方面^［46］，尚未发现对其他门静脉高压并发症降压目标的研究。然而，门静脉高压症患者可存在多种并发症，如何确定最佳降压程度以应对多种并发症以及如何根据患者临床特征、肝功能状态选择合适支架直径实现最佳PPG，仍需进一步研究。

5 TIPS术后PPG下降程度对并发症的影响

5.1 HE

HE是TIPS术后常见的并发症，发生率为7%～61%，主要是支架植入导致未经肝脏解毒的血液直接进入体循环所致^［47］。TIPS术后HE发生的危险因素包括支架直径、PPG下降程度、年龄>65～70岁、既往HE、肝肾功能衰竭程度、营养不良或肌肉减少症、低钠血症、合并糖尿病、肥胖等^［1，47］。研究显示，TIPS术后PPG每降低1 mmHg，HE的发生率会增加1.2倍^［48］。另有研究表明，TIPS术后PPG降低≥ 60%可显著增加HE的风险^［49］，这与前文提到的这一降压程度可减少腹水发生存在矛盾^［42］。国内一项研究显示，术前PPG>29.41 mmHg、术后PPG下降>58.93%的患者更易发生显性HE ^［44］。PPG下降越明显，支架内血流越大，HE发生风险越高，常规超声测量血流动力学变化对预测HE发生具有一定临床意义^［50］。合理的降压目标对于提高TIPS术后患者生活质量及预后至关重要。未来研究应着重于优化TIPS术后PPG管理策略，平衡治疗效果与HE风险，并发展个体化方案，以提高TIPS治疗的安全性和有效性。

5.2 肝功能衰竭

肝功能衰竭是TIPS术后罕见但严重的并发症，病死率高。有研究指出，TIPS术后3个月内，MELD≤12分的肝硬化患者早期肝衰竭发生率为9.2%，这与较低的生存率相关^［51］。其发生机制包括TIPS导致门静脉血流绕过肝脏直接进入体循环减少了肝脏血供、穿刺过程对肝脏造成直接损伤、支架植入压迫周围肝组织可能影响胆汁排泄。若不合理地降压导致过度的分流会使肝功能衰竭发生率增加。术前HVPG是TIPS术后肝功能衰竭的独立危险因素，可用作短期术后不良事件的预测因子^［52］；有研究指出，TIPS术后肝梗死最常累及右后肝段，手术相关并发症和极低PPG可能导致TIPS相关的肝梗死^［53］。Child-Pugh评分>10分或MELD>14分的患者TIPS术后PPG不应降至<5 mmHg^［32］；MELD评分≥18分的患者3个月生存率显著降低，TIPS术后总胆红素持续增加3倍的患者提示存在肝功能衰竭的风险，需考虑肝移植^［54］。临床上需充分认识TIPS术后肝功能衰竭的风险因素和预防策略。通过术前详细评估、个体化降压目标设定和术后密切监测，最大限度地降低肝功能衰竭风险。未来研究应着重探索在改善门静脉高压症状和保护肝功能之间寻求平衡的个体化降压策略。

6 总结与展望

优化TIPS治疗门静脉高压症的降压目标复杂而重要，未来的研究应统一PPG的测量，以提高预测的准确性，探索综合多因素的个体化降压策略和预测模型；进行长期随访研究，评估不同降压策略的长期效果；优化并发症的预防与管理；制定适合不同人群的治疗标准；探索简单、方便的压力监测方法，实现更精准的压力控制。期待未来通过多学科合作和创新技术的应用，能在降低并发症风险的同时，最大化TIPS治疗的临床效果，从而显著改善门静脉高压症患者的生活质量和长期预后。

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