急性胰腺炎严重程度与预后的评估策略

Assessment of the severity and prognosis of acute pancreatitis

摘要

急性胰腺炎起病急骤，虽多数病例呈自限性，但存在快速恶化的风险，严重威胁患者生命。目前，传统评估工具如临床评分系统和血清标志物，已广泛用于病情严重程度及预后的判断。为提升评估准确性，临床上常采用联合检测策略，整合不同评分与生物标志物，但仍存在特异性不足、早期敏感性有限及缺乏统一截断值等局限。为此，当前研究正致力于探索具有更高特异性和敏感性的新型标志物，并优化其联合应用策略。本文综述了传统评估工具与联合检测的应用现状，并概述了新型标志物的研究进展。

Abstract

Acute pancreatitis （AP） often has an acute onset， and although most cases are self-limiting， there is still a risk of rapid deterioration， posing a serious threat to the lives of patients. Currently， traditional assessment tools such as clinical scoring systems and serum biomarkers are widely used to determine disease severity and prognosis. To enhance the accuracy of assessment， combined detection strategies integrating different scores and biomarkers are often used in clinical practice； however， there are still certain limitations such as insufficient specificity， limited early sensitivity， and a lack of consistent cut-off values. Therefore， current studies are actively exploring novel biomarkers with superior specificity and sensitivity and continuously optimizing their combined application strategies. This article summarizes the current application status of traditional assessment tools and reviews the research advances in novel biomarkers.

关键词

胰腺炎 / 评估工具 / 标志物 / 预后

Key words

Pancreatitis / Assessment Tools / Biomarkers / Prognosis

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）作为一种常见急腹症，其病理本质是胰酶异常激活导致胰腺自我消化及局部或全身炎症反应^［1］。该病发病机制复杂，涉及胰蛋白酶原过早激活、内质网应激、细胞内钙超载、炎症信号通路过度活化、线粒体功能障碍等^［2］。根据2012年修订的亚特兰大标准，按严重程度将AP分为轻型急性胰腺炎、中重型急性胰腺炎和重型急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）3类，其中SAP病情危重、并发症多以及病死率高，是临床救治的重点与难点。目前，AP的临床诊断需综合临床症状、血清酶学及影像学结果。根据国际标准，符合以下3项中至少2项即可确诊：典型急性上腹痛；血清淀粉酶（amylase，AMY）或脂肪酶超过正常值上限3倍；影像学检查显示胰腺水肿、坏死等AP特征性改变^［3］。然而，该标准在实际应用中存在一定局限性：首先，临床表现异质性强，部分老年人、术后或重症患者腹痛可能不典型甚至缺失，影响诊断的敏感性^［4］；血清酶学指标敏感性高，但特异性低，多种腹腔内疾病乃至非腹腔疾病均可出现假性升高^［5］；此外，影像学检查对早期轻微病变的检出能力有限，结果易受设备条件、操作者经验及判读主观性的影响，可能导致诊断延迟^［4］。综上所述，现行AP诊断标准虽提供了基础框架，但其在敏感性、特异性及时效性方面的局限，正推动着探索更可靠、更早期的新型标志物，以期提升严重程度与预后判断的准确性。

1 传统评估工具

在临床实践中，AP的诊断、病情严重程度及预后预测需综合应用多种评估工具，主要包括血清学标志物检测、临床评分量表以及影像学检查。表1系统汇总了常用传统评估工具的核心信息。

2 传统评估工具的联合应用

联合应用是指综合多个独立指标或参数来评估疾病状态的方法。相较于单一指标，联合应用能提供更全面、更准确的信息，在复杂疾病的诊断与评估中尤为有效。目前，已有研究通过联合评分系统、血清学指标和/或影像学评估AP的严重程度与预后，如改良CT严重指数评分联合实验室指标、序贯器官衰竭评分联合C反应蛋白（C-reactive protein， CRP）等。尽管已有的联合指标在临床评估中具有显著优势，但存在操作复杂、数据依赖性强等问题，因此探索并验证新型联合指标具有重要临床意义。当前AP联合指标的应用主要涵盖以下三方面。

2.1 炎症指标的联合应用

多项炎症指标可从不同维度反映胰腺局部及全身炎症反应强度，其联合应用有助于早期识别高危患者并改善预后。研究表明，联合检测体重指数、白细胞计数、血清钙和AMY时的预测阳性率明显高于单一指标^［14］；联合未成熟粒细胞百分比与D-二聚体评估SAP时，曲线下面积可达0.963，敏感性与特异性分别达到98.75%和82.14%，显示出卓越的诊断性能^［15］。降钙素原、CRP等传统炎症标志物在评估AP全身炎症反应及严重程度方面已确立临床价值，二者联合检测在AP诊断中具有较高的敏感性和特异性^［16］。近年来，系统性免疫炎症指数等新指标也被引入AP评估体系，其不仅与疾病严重程度相关，也与急性肾损伤等并发症密切相关。与传统指标联用时可显著提升对疾病严重程度的判别能力，提供优于传统单一指标的预测价值^［17］。综上，多种炎症指标联合使用能更有效地评估AP病情，对降低其发病率和病死率具有重要价值，有力推动AP诊疗向精准、高效发展。

2.2 器官功能指标的联合应用

SAP常伴随多器官功能障碍，故联合反映器官功能状态的生化指标有助于提升评估效能。近年有研究发现，血尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）绝对值及其动态变化对AP严重程度和病死率具有较高预测价值^［18］。肌酐作为另一关键肾功能指标，与BUN联合可更全面评估肾损伤；BUN/肌酐比值已被多项研究证实为SAP预后的独立预测因子^［19］。在肝功能指标方面，转氨酶和碱性磷酸酶不仅有助于鉴别胆源性与非胆源性胰腺炎，其水平也与AP严重程度呈正相关^［20］。将这些指标与胰腺酶学标志物（AMY、脂肪酶）联用，可提高病因判断及病情评估的准确性。乳酸脱氢酶作为细胞损伤标志物，其显著升高常提示广泛胰腺坏死及不良预后^［21］。此外，血糖作为反映全身炎症应激的指标，与AP严重程度密切相关。研究表明，入院时空腹血糖升高是预测SAP的独立危险因素^［17］。血糖与炎症标志物联合检测可同时反映代谢和炎症状态，进一步提高预测准确性。

2.3 评分系统与临床指标联合应用

AP评分系统的联合应用旨在弥补单一工具的局限，通过整合临床、影像、生化等多维度信息，可构建更全面、精准的预测模型，从而提升对病情及预后的评估能力。传统评分系统虽应用广泛，但各有不足：如兰森评分和格拉斯哥预后评分需48 h动态监测，早期时效性受限；急性生理与慢性健康评分Ⅱ结构复杂，在急诊环境中适用性较低^［22］；急性胰腺炎严重程度床边指数（bedside index for severity in acute pancreatitis， BISAP）在非胆源性AP中预测能力相对较弱^［23］；CT严重指数等影像评分无法实时评估，早期预测价值有限^［24］。此外，这些系统普遍存在人群适应性不足的问题，难以全面覆盖不同病因亚型及特殊人群^［25］，也缺乏对AP病理生理机制的系统反映，限制了其预测的生物学合理性和临床可解释性^［26］。因此，构建更具包容性与动态性的多评分系统联合的整合模型对实现早期危险分层及改善预后具有重要意义。研究证实，临床评分与实验室指标、影像学相结合可显著提高预测效能。例如高血栓-炎症预后评分和BISAP均被证实是AP患者预后的独立预测因子，两者联合可进一步提升其对不良结局早期整体的预测能力^［27］。此外，无害性急性胰腺炎评分与钙调素依赖蛋白激酶Ⅱ联合检测在评估严重程度和预后方面也优于单一指标^［28］。BISAP在鉴别重症病例方面特异性高，而无害性急性胰腺炎评分敏感性更优，尤其在预测胰腺坏死方面效果显著，二者联合可实现初筛与确认的双重互补，提升分诊效率^［29］。未来研究应致力于简化整合流程，开发实用型临床决策工具，并通过大规模前瞻性研究验证其成本效益与适用性。需注意的是，尽管联合评分提供更全面的评估依据，临床决策仍应强调动态监测，避免仅依赖入院或单次评分结果，以实现真正的个体化与精准化管理。

3 新型标志物

近年来，随着分子生物学与组学技术的进步，AP研究领域涌现出一系列具有潜在临床应用价值的新型标志物，将这些新型标志物与传统指标联合应用，有望进一步提高AP诊断与预后评估的准确性。表2是关于一些新型标志物的总结。

3.1 生物标志物

磷脂酶D2（phospholipase D2， PLD2）作为一种胰腺特异性标志物，在AP病理机制与临床评估中具有重要意义。研究表明，PLD2广泛参与中性粒细胞迁移、炎症调控、细胞凋亡等病理生理过程^［30］。在分子机制层面，其通过调节核因子κB、促分裂原活化的蛋白质激酶等关键炎症信号通路影响促炎细胞因子释放与免疫细胞活化。值得注意的是，研究数据显示，PLD2的血清蛋白表达水平与AP的严重程度呈显著负相关（Pearson相关系数r=-0.75，P=0.002），其在SAP患者中的表达量（0.54±0.02）显著低于中度（1.03±0.05）和轻度（1.49±0.10）患者，这种梯度变化表明PLD2对疾病严重程度具有高度的特异性^［31］。此外，PLD2在AP发病早期即出现显著变化，有助于早期诊断，其动态变化还可为胰腺坏死程度及器官损伤提供参考^［22］。鉴于PLD2在敏感性和特异性方面的优势，将其与CRP、BUN等传统标志物联合，有望构建更全面、更精准的疾病评估模型，推动AP的精准诊疗进程。

3.2 新型评分系统

BHN评分（血尿素氮-心率-中性粒细胞淋巴细胞比值评分）是近期提出的一种用于评估AP严重程度的简易预测工具，其主要包括BUN、心率以及中性粒细胞与淋巴细胞比值，其特点是快速、简便、成本低，在预测严重疾病方面具有较高的敏感性（91.7%）和特异性（83.3%），有助于快速识别可能发展为SAP的患者，实现早期风险分层^［32］。然而，该评分目前尚不能完全取代传统综合评估，其在病死率预测方面的价值还需进一步探索。

3.3 影像学

动态容积灌注CT通过注射对比剂对目标器官（如胰腺）进行连续、快速的多次扫描，从而获得对比剂随时间在组织内流动和分布的四维数据。其能够早期、定量地揭示胰腺及其周围器官的微循环障碍，为预测严重程度、判断预后及制订个体化治疗方案提供了精准信息^［33］。

近年来，人工智能（artificial intelligence， AI）在医学研究及临床实践领域取得了一系列重要进展，其通过整合临床、实验室、影像学等多模态数据，可辅助实现早期诊断、危险分层以及实时预测并发症^［34］。例如，XGBoost模型对SAP的早期预测曲线下面积高达0.93，多模态PrismSAP模型的曲线下面积达0.916，均远超传统评分。此外，AI在预测并发症、病死率、复发风险等方面也表现出巨大潜力，为实现个性化治疗和优化资源分配提供了强大工具^［35］。未来，AI辅助系统有望自动完成胰腺分割、提取特征并生成风险评估报告，显著提升诊断效率和精准度，推动AP管理向真正的个体化时代迈进。

3.4 其他潜在生物标志物

目前研究已经揭示了一些生物学指标，如法尼醇X受体、钙释放激活钙通道蛋白1、中性粒细胞胞外诱捕网、P-选择素等，其在AP的发病机制中发挥着重要作用，但其作为临床认可的新型生物标志物仍面临诸多限制。表3归纳了上述潜在生物标志物的主要特点及其局限性。

4 小结及展望

近年来，AP的严重程度与预后评估已从单一指标逐渐转向多维度联合模式。随着生物标志物研究的持续推进，多指标联合预测模式已成为该领域的研究热点。此类整合策略能提升早期诊断的准确性、增强预后判断的可靠性，并在监测病情进展、预警器官衰竭、感染并发症等方面优势显著，从而有效弥补了单一指标的局限性。尽管联合检测潜力巨大，但仍面临诸多挑战：如缺少标准化的指标组合方案；部分生物标志物检测成本高、操作复杂且时效性差，限制了临床推广；另外在不同病因的AP中，标志物的敏感性和特异性差异较大。因此AP的联合预测研究应着重推进多学科协作与技术创新，以推动临床应用。

此外，新型标志物的不断涌现为构建更精准的多维度检测策略提供了新的可能，但其有效性尚需大规模多中心研究验证，检测方法的标准化与成本效益分析是实现临床转化的重要前提。未来研究应聚焦于整合新型标志物与传统指标，构建预测效能高、临床可行且具备良好卫生经济学效益的AP综合评估体系。

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基金资助

国家自然科学基金(82260135)