基于方剂分类方法的《方剂学》教材改良刍议

Discussion on the improvement of the textbook of formulology based on the method of prescription classification

摘要

当前，高等中医药院校方剂学教材整体框架、编写体例等已较为稳定，但在方剂分类中仍存在分类标准模糊、分类与临床脱节、分类评价局限等争议。以中国中医药出版社出版的第十一版全国高等中医药院校规划教材《方剂学》为蓝本进行剖析，发现类方分类法兼具病证分类法的临床优势与功用分类法的理论优势。类方标准统一、适于理论教学，强化方证相应、适于临床索方，凸显方剂特色、研究路径清晰，不仅有助于培养学生的中医临证思维和临床能力，也进一步推动了以临床价值为导向的中医学现代研究进程，从而为现行《方剂学》教材分类方法改进提供有益的启鉴。

关键词

类方分类法 / 方剂学 / 《方剂学》教材

Key words

species classification / formulology / textbook of Formulology

方剂学是中医学知识体系的重要组成部分，已有数千年的发展历史，目前仅文献记载的就有10余万首之多。方剂学教材编写的主要任务是系统梳理和甄选古今方剂，使其更加贴合理论教学、临床实践和现代科研的需要。现代中医药高等教育方剂学教材历经60余年的发展，整体框架和编写体例已经较为稳定。但如何进一步提升教材编撰质量，使之更加贴合新时代中医药人才培养和学术创新的要求，仍有很大的学术探索空间。其中，关于教材中方剂分类的探讨，一直是业内长期争鸣的问题之一。如：陈西平等^［1］针对方剂学教材中分类标准不一致的问题，提出应使用脏腑分类法分类以统一分类标准。赵则阔等^［2］认为，教材章节内部分类过于笼统，应以“八法”为纲分类方剂，并将“八法”之外的方剂单列以使分类更加精确。上述针对教材中方剂分类方法的改良建议，在一定程度上缓和了因分类标准模糊而产生的矛盾，是在现有分类法内部进行的局部调整。据此，本文试从理论教学、临床索方、现代科研3个方面分析现行功用分类法的争议与类方分类法的优势。

1 现行《方剂学》教材关于方剂分类方法的争议

目前，全国高等中医药院校规划教材《方剂学》已更新至第十一版（以下简称“十一版教材”）。在方剂的分类方面，十一版教材沿用按功用分类的方法，体现出“以法统方”的学术特色^［3］11。整体而言，十一版教材在框架、体例方面较为完善，选取方剂颇为考究，但其在方剂分类问题上仍存在争议。

1.1 混用多种分类标准

（1）方剂治法归属存在争议。《方剂学》中认为“解表剂适用于六淫外邪侵袭人体肌表、肺卫所致的表证”^［3］25，将解表剂分为辛温解表剂、辛凉解表剂与扶正解表剂3类。其中，辛温解表剂与辛凉解表剂分别主治因外感风寒与外感风热引起的表证。而外感六淫所致的表证不仅有外感风寒与外感风热2种，还有外风、外燥、外湿等。如第十四章“治风剂”中有“疏散外风剂”一节，适用于外风所致诸证。《方剂学》中将外风定义为“侵袭人体肌表、经络、筋骨、关节等的外来风邪”^［3］230，与解表剂定义十分相似。在疏散外风剂中，川芎茶调散的主治描述存在诸如“恶寒发热”“脉浮”等表证特征；消风散主治风疹、湿疹，具有解肌透疹的作用。因此，“治风剂”中的“疏散外风剂”一节似可划归入“解表剂”章节中。同属主治外感六淫所致表证的祛暑解表剂、轻宣外燥剂似可从“祛暑剂”“治燥剂”章节移至“解表剂”一章。

（2）教材中的二级分类存在治法与治则混用的情况。如在第二章“泻下剂”中，将泻下剂分为寒下剂、温下剂、润下剂、逐水剂、攻补兼施剂。寒下、温下、润下、逐水属于具体治法，而攻补兼施则属于治则。若将方剂功用作为分类标准，在同样面对里实证的情况下，温下剂中的温脾汤可温补脾阳；润下剂中的济川煎可温肾益精。2首方剂对应的治法皆以攻补兼施为治则，也可将其归入“攻补兼施剂”一节。若将方剂主治作为分类标准，攻补兼施剂中的增液承气汤可滋阴增液，泻热通便，主治因胃肠燥热内结，肠道失于濡润所致的便秘不通。此主治描述与润下剂适用的“津枯肠燥所致大便秘结证”^［3］53一致。因此，增液承气汤似可归入“润下剂”一节。

1.2 现行分类法限制了临证索方的灵活性

（1）方剂学是连接中医药基础理论与临床的桥梁学科，其不仅对于学生学习中医方药理论具有指导意义，而且在培养学生临床思维的过程中发挥着重要的作用。十一版教材分类简明，涵盖的方剂种类较为全面，在理论层面可以满足便捷索方的要求，但是临床实际情况往往更为复杂，依据某单一功用归置方剂可能不利于培养中医临床思维。

（2）教材中存在以单一功用为分类标准的情况。十一版将地黄饮子归入补益剂的阴阳并补剂中。而张秉成认为地黄饮子主治“与真中风似是而实非”的类中风。《成方便读》中记载：“夫中风一证，有真中，有类中。真中者，真为风邪所中也。类中者，不离阴虚、阳虚两条。”^［4］张秉成认为，地黄饮子滋肾阴，补肾阳，实为治疗阴阳两虚所致的类中风证，并将其归入“祛风之剂”一章。现代临床也多见以地黄饮子治疗脑卒中、脑梗死等疾病的报道^［5］。地黄饮子因其阴阳并补的功效被归置于补益剂中，而其针对类中风的主治却因分类被忽视。再如麻黄杏仁甘草石膏汤，《方剂学》将其归置于辛凉解表剂一节。此方虽有辛凉疏表的功用，但其主治为外感风邪后的邪热壅肺证。教材中将其定位为治疗表邪未解，邪热壅肺而致喘咳的基础方。邪热壅肺证才是其临床应用的主要指征，且临床报道也多见将其用于肺炎患者的治疗^［6］。将麻黄杏仁甘草石膏汤分至表里双解剂或清热剂中，似更贴合临床实际。

目前，十一版教材主要沿用了《医方集解》以方剂功用为主的综合分类法，经过不断地补充与完善，已形成较为稳定的分类体系，但是这种发展是在《医方集解》既有的纲目框架内进行的补充与调整。以十一版中的驱虫剂、治痈疡剂这2门以单科为纲分类的章节为例。现代卫生条件相比古代已大为改观，且西医学的驱虫手段也十分完备。教材中单列驱虫剂一章，详述的5首驱虫剂在实际临床中已很少运用。相比之下，运用中药方剂调节免疫平衡以达到抗癌目的的临床研究已有不少研究进展^［7］。中医药在抗癌方面具有控制度好、副作用小、治疗成本低等独特优势，但是临床常用的抗癌方在教材中仅散见于治痈疡剂中，且数量有限。

1.3 现行分类法对于方剂科学研究的影响

无论是中医学相关专业还是中药学相关专业的学生，都将肩负起运用现代科学解读中医药学原理，从而促进中医药现代化进程的时代使命。相比于中医学类学生，中药学类学生虽然能通过课程掌握一定的中医学基础知识，但缺乏中医临床实践经验，其中药学科研工作有很大可能是通过教材寻找研究思路。由此可见，教材内容对中医药学科研的方向，具有举足轻重的影响。

以《方剂学》中的济川煎为例。教材中认为其“既可温肾益精以治本，又能润肠通便以治标”^［3］75，是治疗肾阳虚衰、精津不足证的常用方。济川煎因主治肾虚便秘，被归置于泻下剂中，但其温肾益精的作用同样不可忽视。近年来，针对济川煎的现代科学研究，尤其是药理学研究，主要集中在探索其对于肠道肌群的作用机制方面^［8］。这类研究重点探讨济川煎促进排便的作用机制，而对于肾阳虚衰的主要病因只是作为依据一带而过^［9］。而实际上，济川煎温肾益精的“治本”作用及“标本兼治”的联合功效，似乎更加值得深入地研究探讨。但由于济川煎并未在“补益剂”章节中，其温肾益精的助阳作用就很有可能会被现代药理研究人员所忽略。

2 对新方剂分类的设想

对于方剂类主要采用主药分类法作为分类大纲，有效承接中药学课程，以常用药、重点药为单位，进一步深化学生对于遣药组方的理解程度。相比于现行的分类模式，本法将在一定程度上削减选方数量，力图在有限的课时内培养学生方证辨识、化裁应用等中医临证思维。具体见表1。

2.1 标准相对统一，适于理论教学

方剂数量随着历朝历代的积累，明清时期达到高峰。明代前期成书的《普济方》收方61 739首，是我国现存载方数量最多的古代方书。现今，《中医方剂大辞典》更是收方10余万首，在这种情况下，以《医方集解》为代表的功用分类法系统地整理了数量巨大的方剂。但由于这些方剂来源于不同时代或学术流派，其成方思想并不统一。因此，分类界限模糊的问题难以避免，各方剂的归类始终存在较大的争议性。对于学生而言，这种争议会造成令人无所适从的情况，不利于其对方剂认知的整体把握。如疏散外风剂根据不同分类标准，既可置于解表剂中，又可置于祛风剂中。而十一版教材除了部分主附方联系的内容外，大部分方解方论都只针对单一方而言。这使得学生只能死记硬背单方单论，失于对方剂间联系与加减化裁应用的理解。

类方分类法以常用药物作为纲目，临证加减与历史发展作为线索，不仅用统一的标准在一定程度上缓和了功用分类法多重标准的问题，而且能更加直观地展现同一类方之间的内在联系与组方规律。例如：十一版教材将小柴胡汤与大柴胡汤分设于和解剂与表里双解剂2章，不利于学生对比学习。针对于此，或可改设柴胡类方一章，不仅可包含大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等伤寒经方，还可以加入柴胡达原饮、柴胡五味子汤、柴胡加牡丹皮汤等后世良方^［10］。此类方剂以柴胡主治往来寒热、胸胁苦满为线索，在此基础上讲解柴胡与不同药物组合药对后的功用。例如：柴胡、黄芩搭配，一清一散，恰入少阳，以解少阳之邪，是为小柴胡汤主药；大柴胡汤保留小柴胡汤中柴胡、黄芩取和解少阳之意，加大黄、枳实下阳明热结，治少阳阳明两经合病；柴胡达原饮由小柴胡汤去人参、半夏、生姜、红枣，加枳壳、桔梗、厚朴、草果、青皮、槟榔开三焦气机，以少阳为枢，透邪膜外。此章分类直观展现出一种药物在一定的配伍基础上，根据具体兼证、变证化裁权变的组方规律。上述方剂都是在柴胡功效的基础上化裁而来，以和解少阳为制方法则，加减皆有法度。如此分类不仅可以使学生更好地巩固中药学课程的学习成果，而且还能通过各种类方的直观对比深刻理解方剂主治，掌握加减化裁的妙用。正如程芝田所言：“药方虽多，总不出古方之范围。故方不在多，而贵加减之得法。”^［11］相比“百科全书”式的功用分类法，类方分类法可以更好地促进学生对于方剂学理论的学习与感悟。

2.2 强化方证相应，适于临床索方

《方剂学》着重培养学生“证-法-方”的思维模式，即法随证立，方随法出。功用分类法将“以法统方”作为原则，便于学生以法索方。但是，正如岳美中先生所言：“仲景的书，最大的优点是列条文而不谈病理，出方剂而不言药理。”^［12］在《伤寒论》中并没有具体的治法将证与方相连。现行的中医病机是应用中医学理论对疾病过程进行解释^［13］。由于病机与治法的理论来源于历朝历代、各家各派，标准不一，具有不确定性，临床易产生歧义，尤其对于学生而言极难取舍。以十一版教材为例，辛凉解表剂的麻黄杏仁甘草石膏汤，解表清里剂的葛根黄芩黄连汤，清热解毒剂的普济消毒饮，仅从治法论，此三者皆可解表清里。尤其是麻黄杏仁甘草石膏汤对应的治法与表里双解剂对应的治法极其相似，学生很难辨清。因此，最终依然无法绕过方证对应的环节，如辨为外感风邪，邪热壅肺证即用麻黄杏仁甘草石膏汤；如辨为表证未解的邪热入里证即选葛根黄芩黄连汤。按上述例子来分析，索方过程实际变成了“证-法-方-证-方”，虽然教材强调“以法统方”，但最后依然回到了方证相应。治法是方证相应后的经验总结，倘若将治法作为索方的先决条件，则很有可能方不对证，贻误病机。

相比于功用分类法，类方分类法更利于临证索方，并且能缓解教材与临床脱节的问题。方证相应在临床层面跳过治法环节，“有是证用是方”，着眼点不在法而在方。在临床诊断中，症状与体征是相对而言最具客观性的标志^［13］。例如：当临床辨证为少阳阳明合病，根据病机确立治法为和解少阳为主，辅以内泻阳明热结之后。倘若以治法为索方依据，那就需要和解剂与泻下剂兼用。但是大柴胡汤却处于解表攻里剂一节，而学生在短时间内很难将汗法的“解表”与和法相关联。如此很有可能贻误病机。倘若以类方作为索方依据，当确定主病在少阳时，即可锁定柴胡汤类方。再根据其阳明兼证，选定大柴胡汤以加减化裁运用，快速、精准实现方证相应。“证-法-方”模式法随证立，方随法出，其中包含大量逻辑推理过程，要求从业者具有较高的理论水平。而学生理论薄弱，在从证到法、由法立方的过程中很容易出现误差与错判，导致方不对证。正如徐灵胎所言：“今则以古圣之法为卑鄙不足道，又不能指出病名，唯以阳虚、阴虚、肝气、肾弱等套语概之。”^［14］脱离具体方药，理论往往空泛而笼统。类方分类法将证与方直接相连，病机、治法等理论附于各方讲解之中，在精准索方的前提下又可帮助学生在实践中感悟理论。

2.3 凸显方剂特色，研究路径清晰

（1）类方分类法更有利于中医方剂学作为独立学科而发展，促进方剂理论创新。例如：在十一版教材中，清气分热剂、清营凉血剂依附于卫气营血理论；和解少阳剂、温经散寒剂依附于六经理论；攻补兼施剂、扶正解表剂依附于治则理论等。类方分类法更重视方剂学自身的理论，强调“以方统方”，按照方剂自身的发展规律分类，以便在根本上使方剂学成为一门独立学科存在。在此基础上，类方研究解除了功用、治法的限制，更有利于解读组方配伍规律，从而实现中医方剂理论的创新。以二陈汤类方为例，其首见于《太平惠民和剂局方》，是治疗湿痰证的基础方。后世医家在保留半夏、陈皮、茯苓、甘草4味核心药物的基础上加减化裁，逐步形成多达数百首方剂的二陈汤类方群体。二陈汤类方广泛地用于治疗寒痰、热痰、风痰等各类痰证与兼证，极大地补充与完善了祛痰方剂的制方理论。探究主方与类方的异同，即可明晰针对一类症候群的用药配伍规律，既有一定之方，又有变化之法。现代医家在二陈汤及其类方的基础上加减化裁，创制出治疗慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾、肺部恶性肿瘤等病症的二陈汤加减方，疗效显著。方剂学理论的创新发展即以此为主，以经方为准绳，不断变化以适应新的时代环境，应对现代疾病，使经方历久弥新。张璐认为：“所用诸方，祖方各归其源……循序贯列，令知某汤中加某药，即为某方治某病。究其出入增减之意，便获古人用药心法。”^［15］后世医家传承古方，创制新方，生生不息。类方分类法对于学生中医方剂理论的启蒙具有重要意义。倘若以治法功用为组方依据，则会出现少则20味药，多则50味药的巨型方剂。这类方剂看似“包治百病”，实则是药物功效的堆砌。即便确有实效，也难以厘清巨型方剂中的药物配伍关系，不利于经验传承与理论创新。因此，学生学习方剂理论当以类方为先，在经方的发展变化中领悟用药心法，对于传承创新方剂学理论大有裨益。

（2）类方分类法更有利于引导方剂现代药理科研方向。要实现中医药学现代化发展，就需要在运用现代科学解读中医药学药理的同时，保留中医药本色。中医古方严谨精妙，一剂往往兼具多种功用，很难简单地按照单一功用划分。类方分类法使方剂不再受到功用约束，而是直接与适应证相对应。类方是在主方主治明确的条件下，对一类症候群确有实效的方剂，将类方作为现代药理研究的对象，不仅保留了中医药学整体思维、辨证论治的思维特点，同时也满足现代系统医学的要求。以桂枝汤类方为例。邓中甲先生认为，桂枝汤调和营卫，凡病因涉及机体内环境紊乱的均可使用桂枝汤及其类方化裁治疗^［16］。鉴于此，许多学者开展关于桂枝汤类方治疗自身免疫病的科学研究，并取得突破性进展。桂枝汤类方包括桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、黄芪桂枝五物汤等，其以“桂枝-白芍”为配伍核心，在治疗强直性脊柱炎、银屑病、白癜风、自身免疫性甲状腺疾病等复杂病症方面疗效显著，且药理机制已得到较好阐释^［17］。除此之外，桂枝汤类方治疗抑郁症等其他病症的药理研究，也均取得一定进展^［18］。当桂枝汤不再被贴上“解表剂”或“辛温解表剂”的标签，而是以经典条文与方证作为科研思路的启发时，其对应的疾病谱也大大拓宽。这不仅可以更加广泛地运用现代科学解读中医药学原理，也更好地保留了中医药学辨证论治的本色。

3 小结

分类是知识再生产过程中不可或缺的一环，对知识的整合、发展、创新起到至关重要的作用^［19］。基于知识应用场景的不同，分类方式也会随之改变。病证分类法源于医家临床经验的总结，更加注重临证应用经验的传递。对于临床从业者而言，以病证分类法为主的方书为临床审因求证、按证索方提供了便利，在临床应用方面有突出的优势。功用分类法使方剂分类在形式上摆脱了完全依附病证存在的局面，较为全面、系统地整合了古今方剂。此种分类方法将病机治法与方药配伍有机结合，充分体现“以法统方”的学术特色，在发展与完善方剂学理论中具有不可替代的作用。但如何合理归置与理解一些“身兼”多种功用治法的方剂，对于理论基础薄弱、临床经验匮乏的学生而言是有一定困难的，因此，相较于应用在学生的启蒙教材中，功用分类法更适合于具有一定临床经验与扎实理论基础的中医药从业者为进一步精研中医义理而用。类方分类法在收方数量与门类方面虽不如功用分类法全面，但将临证选方与加减化裁的规律作为主要教学内容，则更加注重对于学生中医临证思维的培养。同时，《伤寒论》中所谓：“病与方相应者，乃服之。”^［20］类方分类法以方证相应为原则，以临床中最具客观性的症状、体征作为判别标准，减少了“证-法-方”模式中学生因缺乏相关知识与经验而出现的主观推理误差，使方与证直接对应，帮助学生在完成相应课程的学习后“敢看病，能看病，看好病”。同时，类方分类法可以更好地启发中医方剂的药理研究，促进中医药学实现现代化发展。在众多归类与整合方剂的方法中，类方分类法是依据传统名方演化发展而形成的方剂分类方法，是历代名医应用经方的经验心得，是指导临床选方用药、加减权变的规矩与准绳^［21］。此分类法以方剂自身发展规律作为分类依据，在一定程度上更加贴合教育教学与学科发展的需要，较之于现行的功用分类法更适合作为方剂学教材中的分类标准。而如何科学、合理地使用类方分类法对十一版教材进行重新筛选和分类，有待进一步研究。

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基金资助

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江苏省研究生科研创新项目(KYCX24_2087)