中医内科学是运用中医学理论和中医临床思维方法，阐述内科所属疾病的概念、学术源流、病因病机、辨证论治及预防调护规律的一门临床学科。中医内科学既是中医基础知识的综合运用，又是临床各学科的基础，也是中医基础理论与临床各学科的桥梁，《中医内科学》教材编写的质量，在某种程度上也能够反映出中医临床医学的发展水平
［1-2］。本团队编写全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中医内科学》（第十一版）（以下简称“本版”）时，在传承吸收前几版教材编写内容精华的基础上，把“基础理论的深化，临床思维的培养”作为修编工作的重中之重，对第十版教材编写时，主编张伯礼院士、吴勉华教授曾提出的“正本清源，突出中医特色”“注重病机，淡化分型”的编写精神，在本次编写中进一步强化、完善、落实。本版教材既保持内容的稳定性、连续性，又要有所创新、改革，充分体现了中医教学和学术发展的水平，坚持传承与创新相结合的原则。自2021年8月本版教材出版使用以来，先后举办2次“主编说教材”活动，其中，2023年8月20日，本团队在中国中医药出版社举办第二次“主编说教材”暨核心示范课程高级师资培训研修班中，来自全国各地中医药院校的本课程教师对本教材的编写思路与特色进行解读，反响极好。本文就本教材编写思路与特色进行举例介绍，供同道参考。
1 编写目标：正本清源，突出中医特色
自1957年至今，通过60多年的教学实践，《中医内科学》教材经历了10版的修订与完善，历经了基础、探索、发展和成熟4个时期
［2-3］，形成了较为稳定的课程内容体系，凝聚了历代前辈们的心血与智慧。2021年2月7日，中国中医药出版社基于第十版教材教学实践、问卷调查和专家讨论，要求本版教材的编写要以“坚持问题导向，基于评价，修正完善，整体优化。坚持目标导向，传承第十版，打造精品”为基本原则。按照“教材内容要突出中医药特色，体现中医药人才成长规律，注重中医思维、科学思维和中医临床实践能力的培养，将中医经典理论真正融入中医基础和临床教学中”的要求进行编修。
编委会经过多次研讨，形成的编写共识是：既要不断丰富与完善中医内科教材体系，又要遵照“中医内科脏腑病证辨治体系不可丢，以中医病名为主的编写特色不能丢”等要求，既要做到传承21世纪以来前4版教材精华之守正，又要在某些方面进行新的探索，适当充实现代名医学术经验。编写启动会对参编人员全面培训，提出了通过对各章节内容的全面梳理，细致推敲，努力实现编写一部“全书内容更加精炼，学术用语更加准确，学生更加容易理解与掌握核心知识，对临床更加具有指导性、实用性，对经典理论传承更加注重融会贯通”示范教材的编写目标。
2 编写思路：注重病机，淡化分型
2.1 上篇总论：进一步丰富和完善中医内科学课程体系建设
总论部分内容的设立始于1964年出版的《中医内科学讲义》（二版）。周仲瑛教授在1963年全国中医教材会议上提出：“增设总论部分是作为中医内科学辨证论治纲要，可完善中医内科学辨证论治知识体系，使其成为学习下篇各论具体病症的基础性、纲领性知识。”这一思路被之后历版教材所采纳。本次修编对第十版总论内容在细节上进行了全面梳理，细致推敲，基本做到了更加精准与完善的目的要求。
如在第一章“导言”中，首次明确提出本版教材是中医内科学术发展源流的第4个时期，对当代中医名家围绕中医内科学辨证思路与方法的探索，以及在中医内科理论传承与创新过程中涌现的创新性成果等作了提纲性介绍，对学生了解当代中医学的历史地位具有指导作用；在第二章“中医内科疾病辨证论治思路与原则”中，基于《中医药学名词》对病机的定义——“病机是研究疾病发生、发展、变化的机理，包括：病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其预后等”，编写内容更加强调病机理论在辨证论治过程中的核心地位；在第三章“中医内科疾病辨证论治概要”中，对“风寒暑湿燥火辨治概要”“脏腑病证辨治概要”“气血津液病证辨治概要”等中医内科学基本理论的生理功能、病机特征、辨治要点进一步梳理，体现“审证求机”在辨证论治过程中的核心地位。本章还明确提出“无论六经辨证，还是卫气营血、三焦辨证，其外延内容丰富，在用于外感病辨治的同时可灵活、广泛地应用于内科疾病的辨证治疗”。
此外，在本版教学大纲中建议适当增加上篇总论的授课课时，把总论中的重要知识点作为考点在配套题集中充分体现，更加便于学生对中医内科学知识体系的全面把握。
2.2 下篇各论：精炼内容，突出中医内科学教材自身特色
下篇各论总计8章，按第十版教材编写思路
［4-5］，本次继续将“脑系病证”单列一章，是为适应临床分科的客观需求而设。每章的概述部分，都首次特别强调“临床某系病证与他系病证互参，审证求机，详辨主次，灵活运用”。意在提示学生充分理解中医内科临床辨证之际，必须回归中医五脏一体、气血津液一体的整体观、辨证论治思维，教材各章只是疾病类型的系统分类。
本版教材按照临床理法方药辨治思路的思维过程要求，重新梳理调整了第十版教材每章节的编写体例，对病机相关内容的撰写等环节要求更加完善，适当增加引用古人的经典认识，前后呼应。具体包括5个方面：
（1）重新梳理各病证中主要知识板块的编写顺序。按照中医临床辨证思维的认知规律，结合第十版教材调查问卷及教学实践，对本版教材的编写顺序做了适当调整，将“辨证要点”及“治则治法”前移，放在“证治分类”之前，三者统一归属“辨证论治”的内容，重新回归七、八、九版规划教材格式。但仍按第十版教材编写思路，将“临证备要”列为掌握内容，放在“预防调护”“小结”之前，体现注重临床实用技能基本功训练的教学目的。
（2）注重优化中医概念术语的准确表述与临床应用。重点对每章各节疾病的概念、病因病机、辨证论治、临证备要、名医验案和文献推介等内容进行细致推求、准确表述，较好地把握了中医内科理论基础知识与临床实用技能之间相得益彰的辨证关系。如对中医病名的定义进行统一规范表述，注重传承前人对病因、病机、辨证论治的经典论述，力求做到文字精炼，仔细甄别，前后呼应。又如从临床实用考虑，以介绍常见病证为主，如第十版教材尝试把“积聚”分为“积证”“聚证”两节，但从教学实践而言，本次编写重新整合为一个病证；他如“痴呆”一节“瘀阻脑络证”的加减中，将第十版“久病血瘀化热，加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹”的表述，改为“久病血瘀化热，加丹皮、生地黄、夏枯草、栀子等”；“痰饮”节中第十版有“《丹溪心法·鼓胀论》‘百病兼痰’”，改为“《丹溪心法》提出‘百病中多有兼痰者’‘痰夹瘀血，遂成窠囊’，首先倡导痰瘀同病”，体现了严谨、规范和科学的要求。
（3）更加突出经典传承。课题组认识到教材编写要注重传承中医经典，其内涵不仅包括传承历代医家名著、名言、名方，也包括传承既往10版教材编写过程中无数前辈专家的学术经验与编写智慧。按照“要把中医经典理论真正融入教学过程中”的要求，本次编写除将“历史沿革”部分进行细致的梳理完善外，同时将古今名医名著的经典论述适当充实到其他内容之中。
（4）更加注重中医思维能力培养。在历史沿革、病因病机、辨证要点、治则治法、随证加减、临证备要等板块中，适时介绍古今名医关于中医思维方法的学术经验。尤其是“临证备要”部分，广泛吸收了21世纪以来各版教材精华，进行优中选优，如上实下虚、提壶揭盖、逆流挽舟、淋证忌汗忌补、鼓胀阳虚易治阴虚难调等都精选保留，但要求简练、准确。此外，为更加体现辨证思维能力的训练，且更加贴近临床实用要求，删减了一些知识难度过高或者尚有学术争鸣的内容，力求避免前后重复。
（5）增列“名医病案”部分。鉴于案例教学更加生动、活泼，通过案例教学对学生临证应用思维能力的启发意义更大，在当前课堂教学过程中广受欢迎，本次将第十版教材中的“名医经验”，改为“名医病案”，重点通过活生生的临床验案，介绍名医辨证思维，对名医病案的选择要求要高，难易程度上更加适中，便于在教学过程中使用。
3 编写特色：全面梳理，细致推敲
下篇各论是教材的主体内容，在修编过程中的难度最大，本团队着眼于对前4版教材中各版块逐条对照，在内容上力求优中选优，在表述细节上精益求精。
3.1 概说
（1）概念与范围：介绍该病的基本概念，包括病名、释义。如有别名，可列举解释。在概念后同时简述涉及范围。由于中医疾病的病名大多是从“症状、体征”属性转化成为“疾病名称”属性，有其自身的发生发展规律可循，因此本次编写针对多年来中医病名不统一、欠规范的现状，参照第十版教材专家讨论形成的定义格式共识
［6］，统一按“××是以××为主症的疾病……。西医学××、××等属于本病范畴，可参照本病辨证论治”的格式表述。
（2）历史沿革：本次编写按“秦汉—晋隋唐—宋金元—明清—民国”时间主线，包括：本病相关的经典名著、名医名言，特别关注有重要里程碑意义的内容。知识点涉及病名及别名、病因病机、治则治法、重要方剂等具有代表性、首创性、实用性的医著医家观点。历史沿革中寓有前人的诸多个性化认识与感悟，教材病因病机、辨证论治和证候分类中，大都可在历史沿革中找到前人相应的论述。课后翻阅相关医著，把握中医内科学的学术发展脉络，不囿于一家之言，重视经典、温故经典，感悟经典，传承经典。
本次编修时纠正了既往教材中的部分引文错误。如：痹证，前版原文有“金元时期，朱丹溪《格致余论·痛风论》首次提出‘痛风’病名，认为本病的发生与生活环境有关”。经考证此说不准，本版改为“元·朱丹溪《格致余论·痛风论》首次用‘痛风’病名，将其病机概括为：“此恶血入经络证。血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛。《丹溪心法·痛风》记载二妙丸、趁痛散、上中下痛风通用方，倡导按病位选药”；又如前版教材“痴呆”一节引用《辨证录·呆病门》，是把陈士铎认为本病初因于肝气郁，后因于痰，终致胃气衰的思想割裂开来，引用“呆病成于痰”有误、引用“治法开郁化痰”不完整等，同时所引用“痰气独盛，呆气最深”“治呆无奇法，治痰即治呆也”并未交代出自陈士铎的《石室秘录》，此类问题皆易误导学生，本版对此作了相应修正；再如“黄疸”一节，有“清·程钟龄《医学心悟·发黄》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂，并提出‘瘀血发黄’的理论，指出‘祛瘀生新而黄自退’”，改为“《医学心悟·发黄》载有茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方剂。并谓：‘瘀血发黄，亦湿热所致，瘀血与积热熏蒸，故见黄色也，去瘀生新，而黄自退矣’”。本版教材引用程氏的完整论述，即把瘀血发黄与湿热之间关系的本意交代清晰了。
3.2 病因病机
本次编写将病因与病机分列重新撰写，保留第十版中的病因病机演变图，但对图表格式重新完善，力求准确。对病因的表述细致推敲，用词准确，强调针对性、简洁性。如能仔细揣摩从原始病因发展至本病的过程中，经历了哪些具体病机转化的过程，可提高学生的临床分析能力。结合“病因病机演变图”，提纲挈领，更便于理解和记忆。
突出“审证求机”是21世纪以来前4版《中医内科学》教材的重要特色之一，是提高学生辨证论治能力的基本要求。对于病机的内涵，本次教材编写时依据《中医药学名词》言：“病机是研究疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其预后等。”本次编写明确了疾病病机的构成要素包括5个方面：①基本病机；②病性（主要是八纲）；③病位（主要是脏腑病位）；④病理因素；⑤病机转化（病势）。在撰写格式与内容上基本做到了简洁明了、统一规范，具体内容还要求要与后文的辨证要点、治则治法及证治分类等内容前后呼应。如后文有血瘀证候，在病机中要有血瘀形成的分析提示等。
3.3 辨证论治
一直以来，学界对于中医辨证论治中的“证”与“病机”的关系交代不清。周仲瑛教授常谓：“证是综合分析了各种症状，对疾病所处一定阶段的病因、病位、病变性质，以及邪正双方力量对比等各方面情况的病机概括。”
［7］王永炎院士也曾说：“证，是指对疾病所处的一定阶段的病机概括，或非疾病机体的一定阶段的机体状态的概括。”
［8］因此，课题组认识到“证”与“病机”的基本要素都应包括病性（病理因素）、病位、病势等内容，辨证就是辨识病机，强调病机分析更符合中医整体观与动态观思维。“辨证论治”是基于前述病因病机的综合辨析，落实到临床处方用药的具体应用环节，提纲挈领，初步形成完整的辨证论治思维过程。“辨证论治”部分包括3个方面内容：
（1）辨证要点：针对不同病证的特点，体现临床思辨过程，是临床如何辨证（辨识病机）的抓手。提出本病在辨证时应注意哪些要点或体现该病不同阶段的辨证要点，如正虚应辨何虚，在何脏；邪实应辨痰、瘀等，分层次列出。
（2）治则治法：根据前述病因病机中所提出的基本病机说明本病证的总体治疗原则和具体治法。注重沿用经典表述，与考点衔接。强调与该病发生、发展、预后转归等不同阶段的辨证要点相对应。并适时列举中医经典著作中的重要治则治法，如积聚之分初、中、末三期辨治。
（3）证治分类：包括证候名称、临床表现、证机概要、治法、代表方、常用药和加减变通举例。随证加减用药是为提高学生随证变通、圆机活法的思维能力而设，如涉及代表方、常用药的药力不及，或出现兼症、变证（病机尚未质变，如肝郁化热、伤阴，但尚未以热或阴虚为主），皆应随证加减。一种加减法涉及病机词汇与治法词汇二者只出现其一，以求简洁。
此外，特别需要指出的是：①不同版本教材所列证候类型会有差别，要细心体会，如黄疸中“急黄”的代表方，既往是“千金犀角散”，本教材考证后改为“犀角地黄汤”
［9］。此外，如痹证，将行痹、痛痹、着痹合并为“风寒湿痹证”一个证，推荐使用代表方为《医学心悟》的蠲痹汤，并在随证加减中列行痹、痛痹、着痹的代表方分别为防风汤、乌头汤和薏苡仁汤，既符合临床实际，又体现经典传承。②教材中所列“证治分类”不等于“证型”，不是为临床对号入座服务的，并且大都只是举例。不同病症证候分类的思路多种多样，不同证候类型之间并非并列关系，临床患者可同时出现两三个证候类型复合为患的复杂情况，因此，临床除要在掌握教材所举示例外，还要根据前述病因病机、辨证要点等内容，结合患者具体情况确立实际所属证候类型。这些正是第十版教材主编提出“注重病机，淡化分型”的用意所在。
3.4 临证备要
本版延续第十版教材的编写设计，将“临证备要”放在“预防调护”“小结”之前，意在将本部分作为学生需要掌握的知识内容。
国医大师周仲瑛教授在主编七版教材时首次新增“临证备要”部分，据周老回忆，当时的初衷有2个：一是提示学生临证要知常达变，在掌握辨治原则、证治分类的基础上，还要依据患者病机演变情况，随证变法，应对临床更为复杂的病例，训练整体观、辨证论治的思辨能力；二是补充介绍前文当讲所未讲，或虽讲但未讲透彻，或特别需要强调的治疗宜忌、特殊治法的使用要点和特殊疗法的简介等对临床有特别指导作用的经典理论与现代实用经验，如暴泄与久泄的治疗宜忌，癃闭采用提壶揭盖法，淋证何以忌汗忌补，痰饮有“内饮治脾，外饮治肺”说；鼓胀有“阳虚易治，阴虚难疗”观，某些药物的毒性及预防，逐水剂应用等。
但在实际教材编写中，临证备要内容的难度要适中，不宜将临床指南内容列入教材；要避免完全是西医学内容；还要注意与本节前文内容重复或前后各章节之间共性内容重复。此外，本次编修还删除了第十版中针对性不强、精炼不够，或表现为一家之言的内容。如 “谨守病机，须灵活辨证而不拘泥于教材”“灵活辨证，应源于教材而不拘泥于教材”“临证之师，当参悟古今而非拘泥教材”等表述，这些表述属于本课程共性的临床应用思路与方法范围，应由教师在课堂表述，不宜写在临证备要之中。
总体而言，本版教材对临证备要的取舍考虑颇多用心，如鼓胀的临证备要：①鼓胀“阳虚易治，阴虚难调”；②关于逐水法应用；③疑难杂症，预后不良；④临证用药特点；⑤腹水消退后治疗。皆符合临床实用、难度适中和体现中医思维特色的强化教学等要求。
3.5 其他
本版编写对于历版教材创新性探索值得肯定的部分做了充分的吸收与保留。多角度展现古今名医学术发展源流，注重传承创新与临床实践相结合、不断丰富和完善医理医术的中医智慧。同时方便学生课后自学，拓宽学生视野。
（1）名医病案：所选名医医案，方便学生了解名医临证时灵活采用辨证论治方法的具体思维过程，有助于学生“身临其境”，达到“早临床”的目的。
（2）文献推介：文献推介实际上是教材正文基本知识的补充和课堂教学的延伸。因此，所推荐的文献难度不宜过大，要与初学者本科阶段的知识储备相适应。在主编统稿时将病名源流、经典传承与名医经验3个方面作为重点推荐的论文，有助于实现教学效果，提高学生课后主动阅读文献的兴趣。培养其自主阅读文献及文献写作能力，并提高其学习主动性。
（3）课程思政：本教材在编修时注重结合课程思政，多角度展示古今名医大医精诚的精神，注重理论传承创新与临床实践相结合，不断丰富和完善有关医理医术的中医智慧。如除当代名医病案外，教材中总计引用155本古籍，涉及79位古今医家，其中引用《黄帝内经》原文289处、《伤寒论》原文82处、《金匮要略》原文150处；本版涉及的方剂448首，共来源于115本医学专著，其中《伤寒论》《金匮要略》各55首，《太平惠民和剂局方》共计25首，《温病条辨》21首，《景岳全书》17首，《丹溪心法》15首，《医学心悟》15首，此外，对一些方剂出处错误进行了勘正。这些举措有效地融合了古今中医各家学术经验，体现机圆法活、整体观、辨证论治与辨病论治相结合等中医特色，使教材中的规范知识转化为实用技能，以提高临床诊治水平。
4 小结
本团队经过多年的教材编写与教学过程体会到，《中医内科学》所寓有的知识，可以用“博大精微”概括：①博，涉及古今各家中医理法方药学术经验知识内容广博，包括各家学派经验隐含其中；②大，不仅属于大内科所需基本知识，妇科、儿科、骨科、外科、针灸等都需要中医内科学基本功；③精，古今医家医著中的内科学术与经验很多，教材所列仅是其精华、精要部分；④微，教材提示的知识点具有细微之妙，都是源于临床经验，临床疗效经得起重复。因此，周仲瑛教授曾说：“博学约取，终成大医！
［10］”
在教与学的过程中要从整体到细节都真正“吃透教材”。首先要熟悉《中医内科学》教材的编写精神，在于把握本教材的“三基五性”与编写目的及思路。教学过程中的难点有二：一是如何把教材的知识体系讲清楚；二是如何把理论与临床应用的具体疑难问题讲清楚。为此，本版教材注重强化夯实学生“审证求机”基本功的编写思路，有助于避免学生进入临床不会开方、不敢开方，或陷于固定分型执方索病、舍本逐末、只见树木不见森林的僵化思维。此外，本版教材配套纸质习题集，总题量超过4 200道，配套电子题库题量近万道，新增上篇总论题目和病机相关题目，都是对“注重病机、淡化分型”编写精神的进一步落实。
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