以临床思维为导向的案例式教学在中医内科学中的应用——以心衰为例

Case-based teaching guided by clinical thinking in Traditional Chinese Internal Medicine： a case study on heart failure teaching

摘要

将临床案例应用于中医内科学教学过程中，是实现临床与基础的结合，提高学生的临床思维能力的重要途径。案例式教学与临床思维结合，不同于以教材为顺序的传统讲授法，其能够帮助学生触类旁通，扫除基础知识与临床诊疗间的障碍，对中医内科疾病的诊疗流程、思维模式有整体的认识，建立中医内科疾病的临床诊疗思路。以心衰为例，将教学设计思路与教学实践进行介绍，并与学生一起构建案例式教学的思维导图，以提高教学效果。

Abstract

Applying clinical cases in the teaching process of Traditional Chinese Internal Medicine is a crucial approach to integrating clinical practice with fundamental knowledge and enhancing students’ clinical thinking skills. The combination of case-based teaching and clinical thinking differs from the traditional textbook-sequenced lecture method， as it enables students to draw inferences from one case to another， bridging the gap between “basic knowledge” and “clinical practice”. This approach provides a comprehensive understanding of the diagnostic and treatment processes， as well as the thought patterns involved in managing internal diseases in TCM， helping students establish a structured clinical reasoning framework. Using heart failure teaching as an example， this study introduces the teaching design and practice， engaging students in constructing a case-based teaching mind map to improve teaching effectiveness.

Graphical abstract

关键词

临床思维 / 案例式教学 / 中医内科学 / 教学改革

Key words

clinical thinking / case-based teaching / Traditional Chinese Internal Medicine / teaching reform

中医内科学作为中医药院校的核心临床课程，是中医基础多学科的知识应用于临床，经过临床验证的过程，又是中医其他临床各科的基础，中医内科学在中医临床思维的培养和临床技能的提高方面起到至关重要的作用^［1］。然而，在临床带教工作中发现，学生面对患者很多时候依然不知道如何着手，出现“学过知识但不会看病”的问题。笔者团队通过对前期中医内科学教学工作的反思与学情分析发现，主要是由于学生不熟悉诊疗流程、未掌握临床思维所致。传统的以教材为顺序的授课方式，虽然知识比较全面，但是学生面对患者时，常常不知道应该如何将知识点与临床诊疗结合，因此，笔者团队通过教学实践，改变授课方法，采用以临床思维为导向的案例式教学进行中医内科学的授课。

案例式教学是一种以典型案例为基础，将学生引入到特定的具有教育意义的情境中，根据师生共同对设定案例的思考和讨论，培养学生应对案例、分析问题、 解决问题的能力，培养学生批判性思维和多维度解决问题的一种开放式、互动式教学方法^［2］。将临床案例融入中医内科学的教学过程中，是达成临床与基础理论融合、有效增强学生临床思维能力的一项重要手段。通过模拟临床真实案例，与学生一起探讨本病的诊疗流程、建立临床诊疗思维，扫除“基础知识”与“临床看病”间的障碍。以期学生再次面对患者时，按照诊疗流程和临床诊疗思维，一步一步做下来就可以完成初步的诊疗。同时，以案例为例，帮助学生触类旁通，对中医内科疾病的诊疗流程、思维模式有整体的认识，建立中医内科疾病的临床学习思路。在授课过程中，以典型案例为主线，以接诊患者的诊断和治疗思路为顺序，将课本知识重新排列组合，以临床思维为导向将每个部分用到的知识点串起来，随用随查，与学生一起构建案例式教学的思维导图。使学生身临其境，快速楔入临床，举一反三地达到“知识、能力、情感”三大教学目标；真正做到“以用促学”“学以致用”。同时教师在教学过程中完成了知识体系的整合，提高了医学教师的综合素质，做到了教学相长^［3］。

基于此，笔者将案例式教学与临床思维相结合，以心衰为例，将教学设计思路与教学实践通过思维导图等形式进行探讨。

1 教学设计总思路

结合中医内科学课程特点及培养目标，以典型临床案例以接诊患者的流程为主线，抛出问题，用基础的知识来回答问题，再回到临床病例中验证基础知识，达到临床与基础知识的融会贯通，使学生能够把基础知识运用到临床实践中，能够在临床实践中检验基础知识的学习效果。

2 教学实践

2.1 临床病例引入

以心衰患者的门诊就诊病例引入，患者主症“心慌、气喘、双下肢浮肿10 d，加重伴不能平卧1 d”。中医诊断：心衰，引起学生的思考，心衰和中医的关系，中医有心衰吗？以回答问题的方式，引出心衰与病名有关的历史沿革。结合《黄帝内经》《金匮要略》《脉经》及著名医家任继学的相关论述，结论：中医早在2 500年前的《黄帝内经》时期就有与心衰相关疾病的记载，历代医家对心衰症状都有所认识，提高学生对历史沿革的学习兴趣、研习经典的兴趣和中医自信。

2.2 辨病

辨病是指给出病证病名，目的是从整体出发，从宏观角度认识病证的病机、病位、病性、病势的发展变化规律^［4］。疾病的病名是对该病全过程的特点与规律所作的概括与抽象^［5］。辨病是中医论治的基础。清代名医徐灵胎在《兰台轨范·序》中记载：“欲治病者，必先识病之名。”亦如喻嘉言^［6］所说：“治病必先识病。”

中医的病名诊断主要通过患者突出的症状诊断，如咳嗽、胸痹、心悸、头痛、眩晕等，中医主要通过主症辨别患者是否属心衰，主症即是接诊患者时采集的患者的主诉。心衰的主症：心悸、气喘、肢体水肿，心衰三大主症并见，可区分心悸、喘证或者水肿，直接诊断为心衰。轻者患者可出现气短、不耐劳累，重者可出现喘息，不能平卧，患者多数具有慢性心系疾病反复发作的病史。

临床接诊时采集患者的主诉，与心衰定义这一教材基础知识点相符，可根据此知识点进行病名诊断。中医诊断为心衰，诊断明确。

2.3 辨证

辨证是指给出疾病的证型诊断。证是对疾病发展所处某一特定阶段的病位、病因、病性及病势等所作的病理概括。辨证是中医的特色，是中医内科学中的重点和难点。辨证实际上是对患者病因、病机的分析。内科疾病常见的病因分类方法适用于心衰病因的分类——外感因素和内伤因素，各种病因最终均可导致虚、瘀、水的产生，导致心衰的发生。在讲授病因病机时，结合古代医家对心衰病因病机的认识进行讲解，包括清代医家“瘀血化水”理论概述等内容。将历史沿革中病因病机部分的内容，用于病因病机的论据支撑，一方面使病因病机分析更透彻、全面；另一方面减少了历史沿革部分的枯燥，使历史沿革内容能与临床知识相结合。

病因病机怎样与临床实践相结合呢？需要临床思维的指导，需要结合真实案例进行病史采集与查体。通过采集病史发现，引入案例中患者有胸痹病史，10 d前劳累后发作心悸、气喘、浮肿症状，伴有神疲、气短、乏力、自汗，通过对案例病因病机的分析，患者心体受损，心气亏虚，劳则耗气，运血无力，血脉瘀阻发为心衰，初步考虑为气虚血瘀证。通过查体发现，患者舌体有齿痕、舌面有瘀斑、脉沉细涩，进一步验证患者属于气虚血瘀证。四诊合参，本病病位在心，与肺、脾、肾三脏相关，病性本虚标实，证属气虚血瘀证。

通过基础知识病因病机内容与临床接诊中的病史采集、查体相结合，得出证型诊断，实现学以致用。辨病和辨证的分析过程，是临床诊疗过程中思维方式和思路的体现，学生能够在这个过程中清晰地了解对进行患者望、闻、问、切的内容和目的；每一次接诊都要尽量能让临床和基础知识有效衔接，做到心中有数。通过对不同证型的患者进行辨证分析，熟练运用临床思维，掌握“心衰”的不同证型的病机演变。

2.4 辨证基础上组方用药

中医讲究“辨证论治”，治疗的基础是辨证。以引入案例（气虚血瘀证）为例，给予益气活血治法，益气给予保元汤，活血给予血府逐瘀汤，通过《博爱心鉴》对保元汤的方解：“人参益内，甘草和中，实表宜用黄芪，助阳须凭官桂”，不难发现本方不但补养心气，亦兼顾了肺、脾、肾三脏；与该病心气虚为主，累及肺、脾、肾三脏的基本病机相符，此为病人虽是气虚血瘀证而不用经典的补阳还五汤的原因。

通过对方药的分析，进一步突出中医辨证论治的特色。通过保元汤在《博爱心鉴》中治疗痘疹和本部分内容中治疗心衰2种截然不同的病症，学生对中医异病同治之法体会更深。通过王清任撰写《医林改错》的经历和他对血瘀证的认识，体会名医的执着与坚韧，在课程中“思政育人”。通过导入病例临床疗效和舌脉变化，得出结论：中医不但能够治疗“心衰”，而且治疗效果很好。

基于中医学中心衰理论和现代医学的循证医学证据，2015年《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》^［7］”诞生，规范了中医心衰的诊疗。2018年中药芪苈强心胶囊首次进入中国心力衰竭诊断和治疗指南^［8-9］。结合新进展，培养具有传统中医思维方式、与西医学接轨，具有临床思维的中医临床人才。

3 构建案例式教学的临床思维导图

思维导图是一种简单、有效地表达发散性思维的图形思维工具，被推广应用于多学科的教学实践中^［10］。与传统的线性思维不同，思维导图用符合大脑认知规律的文字和图形，将思维过程中的知识点结合，将枯燥的内容加工成有逻辑性的图画，有效地提高分析信息的效率，目的是构建高效的学习模式^［11-13］。

在教学实践中，接诊案例患者的全过程由学生参与，并嘱其将此心衰患者的诊疗过程进行梳理。部分学生将其梳理为主诉-现病史-中医病名-查体-证型-方剂，其余部分学生将其梳理为疾病定义-中医病名-病因病机-辨证-辨证基础上用药。亦有学生提出此患者需完善B型利钠肽、心脏彩超等西医辅助检查。笔者团队综合学生数种式样的导图，构建诊疗疾病与相关知识结构，绘制鱼骨形思维导图。具体见图1。

思维导图应用于案例式教学时，并不是教师把疾病的所有证型都一一分析、梳理，而是提供部分临床常见或典型证型的病例，所有学生共同分析；剩下的部分证型，由学生构建思维导图，逐一完成。这种教学模式，适用于中医内科的每种疾病，特别是像中医内科学中“头痛”与“眩晕”这样病因病机、证型、治法都十分类似的疾病，通过案例式教学和思维导图的构建，学生对中医“异病同治”之法可以理解得更加清晰。

通过对临床病例诊疗过程的梳理，学生能在构建导图过程中体会到临床医生的思维方式，甚至其初期的心路历程。中医内科学的案例式教学作为学生临床实习的基础，其在后续实习过程中，可运用辨病、辨证中发散思维与收敛思维相结合的方式思考，不断提高学生中医临床思辨能力。案例式教学使教材中所有的知识点都能在临床中得到应用。

4 案例式教学与传统讲授法优缺点对比

案例式教学以临床病例引入、辨病、辨证、辨证基础上用药为顺序，而传统讲授法以教材的定义、历史沿革、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证论治为顺序。以教材为顺序讲授，是以某个疾病为主线，虽然知识全面、内容翔实，有助于完善学生知识体系，但对医学生临床诊疗水平的提升帮助有限。中医内科学是基础知识与临床的衔接课程，且其内容为中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等基础学科的整合。传统讲授法是围绕某个疾病展开系统的介绍，学生按照传统讲授法学习，往往反映“知识点都知道，学习的兴趣心和成就感较低，考试也多是死记硬背”，这违背了学习临床课程应用于临床的初心。传统讲授法的主要问题是学生思考的主观能动性较低，教学容易陷入刻板模式。

在临床接诊过程中，医者往往不能通过望诊、闻诊直接诊断疾病，需要患者说出其主要症状、诊治经过等进行初判断可疑疾病，并通过辅助检查等才可进一步验证或排除。案例式教学符合临床诊疗思路，以典型案例为主线，首先引入的就是患者的主诉、现病史等，引导学生自身进行诊断、鉴别诊断。根据案例患者的其他症状、查体结果（舌脉等）分析病因病机、证型，引导学生联系中医经典和方剂学的方药后，回到中医内科学课本复盘分析。案例式教学的临床案例-基础知识-临床案例的反复循环模式，兼顾了学生在中医内科课堂中的“学”与“思”，在“思”的过程中，改变传统讲授法容易导致的强硬记忆模式，学生临床思维得到初步培养。

5 小结

本次教学实践以引入临床病例-辨病-辨证-辨证基础上组方用药为过程，“心慌、气喘、双下肢浮肿10 d，加重伴不能平卧1 d”的患者可归纳为心衰-气虚血瘀证-保元汤，其中穿插心衰的历史沿革、病因病机、辨证分析等教材基础内容，实现将基础知识应用于临床案例。其他中医内科疾病亦可用于“临床案例”；且几乎所有中医内科疾病患者都有其所苦的症状，辨别其主症后可诊断为某种中医内科疾病。进而说明：以临床思维为导向的“案例式教学”可广泛应用于中医内科学的教学。

临床思维是医学生转变为临床医生的思维方式。临床思维的培养，需要与临床接轨，而在教学过程中，案例式教学是教学与临床接轨的主要方式。以临床思维为导向的案例式教学，拆解接诊患者的过程，分析诊断及治疗经过的教学实践证明：该教学方法能够提高学生的自主学习、分析问题、解决问题的能力，提升学生的逻辑推理能力、增长其临床诊疗技能，充分发挥了学生的主观能动性。

参考文献

[1] 周小琳，周新强，韩华刚.基于中医思维模式下的中医内科学教学评价体系的构建［J］.中医临床研究，2014，6（4）：126-127.

[2] 张丽娟.新课改背景下案例教学法的适用性及其反思［J］.太原师范学院学报（社会科学版），2008，7（4）：158-159.

[3] 刘国辉，朱小琴，卢佳怡，案例式教学与传统生理学教学的有机结合［J］.临床医学工程，2012，19（9）：1612-1613.

[4] 吴伟，卿立金.“辨病为先，辨证为次”：现代中医临床思维模式的思考［J］.中医杂志，2010，51（12）：1061-1063.

[5] 李灿东.中医诊断学［M］.北京：中国中医药出版社，2016：4.

[6] 喻嘉言，张琳叶，谢晓丽，寓意草［M］.上海：上海浦江教育出版社，2013：1.

[7] 陈可冀，吴宗贵，朱明军，慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识［J］.心脑血管病防治，2016，16（5）：340-347.

[8] 魏安华，李娟.《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》药物更新透视［J］.医药导报，2019，38（5）：539-543.

[9] 张建军.接轨国际指南、彰显中国特色：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》解读［J］.中国临床医生杂志，2019，47（4）：398-402.

[10] 东尼·博赞.思维导图：放射性思维［M］.李斯，译.北京：世界图书出版公司，2004：99-100.

[11] HARASHIT K M.Brainstorming Approach and Mind Mapping in Synergy ［J］.Creating activity global journal of finance and management，2014，6（4）：333-338.

[12] COULTER J.Mind mapping as a tool to improve audit education ［J］.Business and educational leadership，2016（6）：76-81.

[13] ABI-EL-MONA I， ADB-EL-KHALICK F.The influence of mind mapping on eighth graders’ science achievement［J］.School sci & mathematics，2008，108（7）：298-312.

基金资助

河北省自然科学基金项目(H2020423252)

河北省政府资助临床医学优秀人才项目(ZF2024164)

河北中医药大学校级教改课题(22yb-16)