CBL联合情景模拟教学法在肾内科见习教学中的应用

Application of CBL combined with situational simulation teaching method in clinical probation of Nephrology

摘要

目的 探索以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）联合情景模拟教学法在肾内科见习中的可行性，并评价其效果。 方法 选取2023年3—6月在西安交通大学第一附属医院肾内科见习的106名本科临床医学专业医学生为研究对象，随机分为试验组（n=53）和对照组（n=53）。试验组采用CBL联合情景模拟教学法，对照组采用传统讲授及床旁带教的教学方式。课程结束后比较两组学生期末考试成绩，并采用问卷调查形式对教学效果进行评估。 结果 试验组学生的理论课成绩为（87.8±4.9）分，对照组为（82.9±7.7）分，差异具有统计学意义（P<0.001）。试验组学生更加认同CBL联合情景模拟的教学方法（90.6% vs. 67.9%，P<0.05），并且其学习积极性（86.8% vs. 58.5%）、自主学习能力（81.1% vs. 58.5%）、理论结合临床能力（86.8% vs. 66.0%）、临床技能掌握情况（84.9% vs. 56.6%）、医患沟通交流能力（90.6% vs. 56.6%）方面的满意度高于对照组（P<0.05）。 结论 与传统教学方法相比，CBL联合情景模拟教学法能提高学生的基本理论掌握、临床技能水平与思维能力，激发学习兴趣，全面提升教学质量，值得推广应用。

Abstract

Objective To explore the feasibility and effectiveness of case-based learning (CBL) combined with situational simulation teaching method in clinical probation of Nephrology. Methods 106 medical students majoring in Clinical Medicine who practiced in the Department of Nephrology of the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from March 2023 to June 2023 were selected. They were randomly divided into the experimental group (n=53) and the control group (n=53). Students in the experimental group were taught by CBL combined with situational simulation teaching method, and students in the control group were taught by traditional teaching method. After the course, the final examination scores of the two groups were compared and the teaching effect was evaluated by questionnaire. Result The theoretical scores in the experimental group (87.8±4.9) were significantly higher than those of the control group (82.9±7.7) (P<0.001). Students of the experimental group were more satisfied with the teaching method of CBL combined with situational simulation teaching method (90.6% vs. 67.9%, P<0.05), and their learning interest (86.8% vs. 58.5%), self-learning ability (81.1% vs. 58.5%), combination of clinical and theoretical ability (86.8% vs. 66.0%), clinical practical skills (84.9% vs. 56.6%), and doctor-patient communication ability (90.6% vs. 56.6%) were significantly better than those of the control group, with a statistically significant difference (P<0.05). Conclusion Compared with traditional teaching methods, CBL combined situational simulation teaching method can improve students’ basic theoretical knowledge, clinical practical skills and logical thinking ability, stimulate learning interest, comprehensively improve teaching quality, and is worth promoting and applying.

关键词

以案例为基础的学习 / 情景模拟 / 教学方法 / 肾内科见习

Key words

case-based learning / situational simulation / teaching method / clinical probation of Nephrology

内科学是临床医学最基础的学科，重要性毋庸置疑。肾内科是内科学的重要分支学科，专业性及实践性较强，且知识抽象相对难以理解记忆。肾内科见习教学是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维及临床综合运用能力的重要途径，是医学生由基础理论学习向临床实践过渡的桥梁，也是实现由医学生向实习医生转变的必要过程。如何通过理论与实践相结合，强化学生对理论知识的理解，培养其临床思维与处理复杂临床问题的能力，这是肾内科见习教学中的重点和难点问题。传统的课堂授课式教学以教师为中心，师生之间缺乏互动，学生学习的积极性不高、参与感较弱，难以真正掌握理解理论性知识并将其灵活应用于临床工作。以案例为基础的学习（case-based learning, CBL）教学法最早于1870年由美国哈佛法学院前院长克里斯托弗·哥伦布·朗代尔（C C Langdell）首先提出^[1]，是一种以病例为导向的教学模式。以某一特定病例作为医学材料，采用互动式、启发式教学方式，学生通过自主查阅资料、小组讨论，对病例进行深入分析，将理论知识及临床疾病融为一体，培养学生独立思维、搜集信息及整合信息的能力^[2-4]。情景模拟教学法是1938年由John Dewey提出，主要是依据教学大纲，寻找真实、典型的病例，在情景模拟的过程中，学生们可以根据背景材料进行角色分工，每个人都参与到学习中来，演绎真实场景，具有主动性、互动性及实践性特点，可以提高学生们理论联系实际的能力、语言表达能力、应变能力，从而使学生们的综合素质得到提高^[5-9]。因此，笔者在肾内科见习教学中探索利用多样化的教学方式提升学习效果，引进了CBL联合情景模拟教学帮助学生学习以病人为中心主动去思考和分析解决临床问题，提升临床思维能力，顺利完成从医学生到临床医生的角色转变。

CBL教学法作为目前高等教育中重要的教学方法，核心是以案例为先导、以问题为基础、以学生为主体、教师从旁引导，鼓励学生积极参与案例的分析讨论，有效培养学生的自主学习意识和对知识的运用能力，使其成为教学的主角^[10-11]。在CBL教学中，学生按小组讨论分析真实临床病例，根据患者病史、体征及实验室指标等探讨不同方向的临床诊断、管理策略和长期方案，在这个过程中，学生的临床思维及解决问题能力都能得到较大的提升^[12]。需要注意的是，肾内科的很多病人长期接受免疫抑制治疗，抵抗力差，并发症多，诊疗过程中需要综合考虑的因素较多，并且终末期肾病患者多数为高龄、危重的患者，全身状况较差，无法很好地配合完成详细的问诊查体。这对学生的医患沟通技巧提出了很高的要求。临床实践中许多因素限制了学生与患者面对面进行深度的交流，影响了教学效果。将情景模拟教学与CBL联合，鼓励学生积极参与到模拟的临床场景中开展问诊，在与模拟患者的沟通中分析研究问题，可以弥补上述带教模式的不足，或许是提升肾内科见习教学效果的有效方法。

情景模拟教学是指在教师指导下学生模拟扮演某一角色，在教师预设的背景下将现实情境微缩到模拟课堂中，把枯燥乏味的知识变为生动的场景和语言，把教学内容以生动直观的形式呈现在学生眼前^[13]。在贴近临床实践的模拟场景下，学生有较大的选择和发挥空间，重复或尝试错误也不会对真正的患者造成伤害^[14]，学生协同合作技巧、沟通交流能力及耐心平和的心态都可以得到培养和锻炼。情景模拟教学法联合CBL教学是把上述两种教学方法结合起来，从临床中获得案例并提炼成脚本，用情景模拟的方式将真实案例展示并供学生学习使用^[15-17]。该研究将CBL联合情景模拟应用于肾内科见习教学中，并将其与传统教学方法进行对比分析，评估两者教学效果差异，总结其实际推广应用的价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2023年3—6月于西安交通大学第一附属医院肾内科见习的共106名2020级临床医学专业本科生作为研究对象，随机分为试验组（n=53）和对照组（n=53）。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组

采用传统讲授和临床带教方式，即首先教师结合PPT对知识点进行系统梳理，结合床旁带教对理论知识进行重点讲解。

1.2.2 试验组

试行CBL联合情景模拟教学法，安排3个病例进行学习。具体教学方法如下：

①临床病例资料的收集。在实际的临床工作中，由教师提前收集肾病综合征、急性肾损伤及慢性肾脏病5期的典型病例（该病例需具备典型的临床表现、体征以及实验室检查，并且具有可操作性），将符合条件的病例纳入备选资料中，最终挑选出3个模拟病例，提前1周将病例资料发给学生，并提出问题，比如目前主要诊断是什么、诊断依据是什么、还需要进行哪些检查、需要与哪些疾病鉴别及鉴别点是什么、治疗方案怎么定等，同时提供学习资料包括参考书及文献等，给学生充足的准备时间。

②根据不同疾病的特点编制情景剧。教师根据临床中常见的真实接诊情况，并结合教学需求，与学生一起提前制作成一幕情景剧：家属带着患者前来求医，形象、生动地将知识呈现，学生扮演不同的角色，完整地进行病史采集、体格检查、实验室检查等临床诊疗过程。

③总结汇报。表演结束后由一名学生进行总结汇报，根据所收集到的信息分析诊断及鉴别诊断、预后判断、治疗方案选择等，带教教师可针对所出现的问题进行指导，同时帮助学生回顾相应的重点、难点，引导学生分析病例及规范临床思维，最后进行归纳总结。

1.3 观察指标

①采用笔试形式，对教学内容进行理论考核，两组采用相同的试卷，以百分制计算成绩。

②学生在肾内科见习结束时完成一份关于教学方法效果评价的问卷，内容包括：是否认同该教学方法、该教学方法是否能提高学习积极性、自主学习能力、理论结合临床能力、临床技能、医患沟通交流能力。每个方面分为5个层次（非常认同、基本认同、不确定、基本不认同、非常不认同）。教学满意度评估：满意人数=非常认同人数+基本认同人数，不满意人数=基本不认同人数+非常不认同人数，满意度=各组满意人数/各组总人数×100%。

1.4 统计分析方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用(\overline{x}±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用人数(%)表示，组间比较采用χ²检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

在试验组的53人中，男性24人（45.3%），女性29人（54.7%）；在对照组的53人中，男性26人（49.1%），女性27人（50.9%）。试验组学生年龄为（21.2±0.4）岁，对照组为（21.1±0.3）岁。两组学生年龄（t=1.393，P=0.167）、性别（χ²=0.151，P=0.697）方面，差异无统计学意义。

2.2 理论成绩

两组在理论考试成绩方面，试验组成绩为（87.8±4.9）分，高于对照组的（82.9±7.7）分，差异具有统计学意义（t=3.903，P<0.001）。

2.3 教学满意度评估

在教学满意度评估方面，试验组更加认同CBL联合情景模拟的教学方法（90.6% vs. 67.9%，P<0.05），并且其学习积极性（86.8% vs. 58.5%）、自主学习能力（81.1% vs. 58.5%）、理论结合临床能力（86.8% vs. 66.0%）、临床技能掌握情况（84.9% vs. 56.6%）、医患沟通交流能力（90.6% vs. 56.6%）方面的满意度高于对照组（P<0.05），如表1所示。

3 讨论

临床见习是医学生从理论向实践过渡的重要环节，是在临床教师的带教下通过具体的临床实践，将理论知识与实践过程进行有机匹配，形成初步的临床诊疗思维，促进医学生向临床医生转变。肾内科的见习目标是让学生在短期内快速掌握肾内科常见病、多发病的理论知识，提高学生应用理论知识进行临床逻辑思维及实践综合应用的能力，有效锻炼学生医患沟通能力，为今后的临床工作打下坚实的基础。

既往笔者的调查研究显示，本科生普遍认为肾内科的知识在内科学中相对较难，涉及到微观解剖及病理知识，内容抽象而难以理解及记忆，安排的见习时间相对不足。在既往的教学模式下,学生和患者交流时间短，带教教师经常干预学生的问诊及查体过程或只对重点知识进行讲解，难以覆盖全部鉴别诊断及治疗方案，整体效率不高，影响学生知识框架和临床思维的建立。同时，病房中住院患者病种有限，典型病例不足，而且由于早期肾病患者多数接受免疫抑制治疗，抵抗力差，终末期肾病患者大都为高龄、合并基础病多、一般状态差，部分家属不愿配合，无法满足学生对多个病种的学习需求，学生的自主操作机会也非常少；再加上病房的患者大多已度过了发病时的危急状态，学生也无法全面了解、掌握疾病完整的发生、发展过程。传统讲授及床旁带教的模式以教师为主体，教师根据病例讲授疾病诊治过程中的知识点，学生围绕教师学习，在整个学习过程较为被动，无法充分调动学生主动学习的积极性或激发学生的自主探究兴趣。综上所述，目前传统教学模式不足之处越来越受到广泛的关注，严重制约了教学质量提高和专业人才培养，肾内科见习教学模式亟待改革。

为了进一步提高教学质量，充分调动学生投身临床实践的热情，笔者在肾内科见习中尝试采用CBL联合情景模拟教学法弥补传统教学模式的不足。虽然CBL教学法能提高学生学习效率，加强对关键知识的掌握，并培养学生主动学习能力和临床思维能力^[18]，但是在分组讨论的过程中，由于学生的积极性不同，不同学生的受益程度会有很大差别，部分不积极思考的学生会有依赖心理，不能很好地参与到讨论中，而且仅进行病例讨论分析不结合临床操作，会导致理论知识与临床操作的脱节，情景模拟教学可以在医患互动与场景体验方面弥补CBL的不足。CBL联合情景模拟教学能较好地融合两种教学方法的优点，为学生提供相对安全的学习环境，学习过程中学生可以犯错，帮助其解除了因担心犯错误被惩罚或对患者造成伤害的心理负担，使学生得以反复练习，有效规避了医疗风险并强化学生对基础知识的理解运用和对真实场景的适应与掌握。同时，情景模拟教学法联合CBL教学可以有效缓解病种不足和见习学生较多的矛盾，将教师的干预和指导降到最低，较小的分组和完备的预设情景能充分提升学生体验感，学生可以亲身主导或参与到病患的诊断讨论中并独立制定后续管理方案，有效调动了学生思考讨论的积极性与主动性。

该研究结果提示，试验组学生理论课成绩明显高于对照组，与传统教学方法相比学生更加认同CBL联合情景模拟教学法，试验组学生的学习积极性、自主学习能力、临床技能掌握情况、理论联系实践能力、医患沟通交流能力明显高于对照组。将CBL联合情景模拟法应用于肾内科见习教学中，可以有效提高学生对基本理论和知识的掌握，提升学生的实践技能水平、临床思维能力，也能让学生对教学效果更加满意，对于医学生综合能力的培养非常有帮助，可能的原因包括以下方面：①CBL联合情景模拟将抽象的理论概念以典型病例进行展示，以问题为导向，打破了传统的“填鸭式”教学方式，不提倡死记硬背。在对病例进行分组讨论的过程中，重要知识点反复重现，不断被强化，提高了学生对理论知识的掌握度。②以学生为主体，教师为引导，学生自主应用课堂上所学的理论知识及主动搜索相关的文献，对临床中的实际案例进行充分的讨论和分析，有效地培养了学生的临床思维能力，提高学生独立分析问题和解决问题的能力。③学生根据疾病的背景知识独立编写情景剧本，在这个过程中再次复习了相关疾病的基础知识，并且通过模拟问诊、查体等临床诊疗过程，提高了学生的临床实践操作能力。④情景模拟的过程再现真实的医疗场景，让学生真实地从医生的视角和思维去看待病人和疾病，独立与患者及家属进行沟通，充分调动了学生的学习兴趣，并且很好地锻炼了医患沟通能力。⑤情景模拟中学生可以通过不断地自我纠错与思考，进一步完善和提升自己的临床思维。

在使用CBL联合情景模拟教学的方法时还应该注意以下几方面：病历资料收集、模拟场景布置等环节需要耗费学生和教师额外的时间，要根据学生的时间表和考试计划等综合安排教学任务，同时教学中所需要的人体模型、操作设备、模拟病房也需要适当的经费支持和后勤保障，确保每个学生都有平等参与学习的机会。此外，CBL联合情景模拟教学作为传统教学方式的有效补充，更适用于对具备一定操作要求的典型复杂病例模拟展示。在教学过程中，也可以设计多选项调查问卷检查评估学生的实际感受和学习效果，及时对可能出现的病例不够贴合实际、教师参与干涉过多等问题进行修正。

4 结束语

综上所述，CBL联合情景模拟教学法可以有效地连接课堂教学和临床实践过程，将枯燥抽象的医学理论知识转化为形象生动的情景剧本，帮助学生构建肾内科完整的理论知识体系，全面提升肾内科的见习教学质量，值得在临床教学中推广实施。

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