基于TSP的情景模拟教学法在急诊住院医师规范化培训中的应用

Application of the TSP-based scenario simulation teaching method in standardized training for emergency resident physicians

摘要

目的 探讨基于教师标准化病人（teachers standardized patient，TSP）的情景模拟教学法在急诊住院医师规范化培训中的应用。 方法 选取在滨州医学院附属医院急诊基地进行规范化培训的住院医师60名，随机分为对照组（n=30）和试验组（n=30）。试验组采用TSP联合情景模拟教学法，对照组采用传统教学方法。培训结束后，采用客观结构化临床考试（OSCE）、Mini-CEX量表和教学满意度评价比较两组教学效果差异。 结果 试验组的OSCE成绩总分高于对照组的总分（81.2±6.23 vs.72.8±5.59，P<0.001）；试验组的Mini-CEX整体表现评分高于对照组的评分（7.67±0.88 vs.5.53±0.73，P<0.001）。教学满意度评价，对照组不满意、一般、满意和非常满意的比例分别为0.0%、26.7%、56.7%、16.7%，试验组的比例分别为0.0%、6.7%、53.3%、40.0%，差异有统计学意义（P=0.012）。 结论 基于TSP的情景模拟教学法在急诊科住院医师规范化培训中取得了较好的效果，值得进一步推广。

Abstract

Objective To explore the application of the teachers standardized patient (TSP)-based scenario simulation method in standardized training for emergency resident physicians. Methods A total of 60 resident physicians undergoing standardized training at the Emergency Training Base of Binzhou Medical University Hospital were randomly divided into control group and experimental group. The experimental group (30 participants) was taught with TSP combined with the scenario simulation teaching method, while the control group (30 participants) was tanght with traditional teaching methods. After completion of the training, the objective structured clinical examination (OSCE), Mini-CEX scale, and teaching satisfaction evaluation were used to compare the teaching effectiveness in the two groups. Results The overall OSCE scores were higher in the experimental group than in the control group (81.2±6.23 vs. 72.8±5.59, P<0.001); the overall performance of the Mini-CEX scores were also significantly higher in the experimental group (7.67±0.88 vs. 5.53±0.73, P<0.001). In terms of teaching satisfaction evaluation, the proportions of dissatisfaction, average, satisfaction and high satisfaction in the control group were 0.0%, 26.7%, 56.7% and 16.7%, respectively, while in the experimental group they were 0.0%, 6.7%, 53.3% and 40.0%, respectively, with a statistically significant difference (P=0.012). Conclusion The TSP-based scenario simulation teaching method demonstrates better effects than traditional teaching methods in emergency medicine residency education and thus should be further promoted.

关键词

住院医师规范化培训 / 急诊医学 / 情景模拟教学法 / 教师标准化病人 / Mini-CEX

Key words

standardized training for resident physicians / emergency medicine / scenario simulation teaching method / teachers standardized patient / Mini-CEX

住院医师规范化培训（简称“住培”）是医学生毕业后教育的重要组成部分，旨在提升医学生的临床思维能力和诊疗能力，确保参训的住院医师能获得必要的医学理论知识和实践技能，以期在日后的临床工作中具备卓越的岗位胜任力^[1]。急诊科是住培教学的重要基地之一，在急诊临床实践时经常面对多种急危重症，如休克、急性心肌梗死、卒中、呼吸衰竭以及多发伤等，这要求急诊医生不仅要具备广泛的医学知识，还要有快速判断和处理各种突发状况的能力^[2]。因急诊科医疗环境较为复杂，临床教学活动和考评工作常面临诸多挑战，探索一种贴近“实战性”的教学方法具有重要意义。

情景模拟教学可以较好地模拟急诊科复杂、突发、强压等特点的医疗环境，检验不同情境下的处理能力和应变能力，弥补学习者无法亲历真实医疗环境的不足^[3]。通过模拟真实的临床场景，医学生可以在安全的环境中实践课堂上所学的比较抽象的理论知识和操作技能，从而有效提高学习积极性、自信心和团队协作能力，弥补传统教学模式下临床实践技能和理论知识分离的缺陷^[4-6]。情景模拟教学突出操作性、注重实效性、讲究趣味性，并且通过及时的反馈和指导，学生们可以及时纠正错误，实现了理论知识和实践技能的整合，目前已在多个医学学科中进行试验并取得了较好效果^[7-9]。

教师标准化病人（teachers standardized patient，TSP）教学是由标准化病人延伸出来的一种较新的教学模式，是指具有丰富的医学知识和临床教学经验的带教老师扮演标准化病人施教^[10-12]。与传统的标准化病人相比，TSP通常具备更深入的医学知识和临床经验，通过与TSP互动，可以让医学生减轻心理压力，锻炼其临床思维和沟通交流能力，增强其临床能力和自信心。TSP教学法可以根据教学需求灵活调整，TSP在培训结束后还可以及时反馈信息、提出指导意见，有效地促进了医学生实践技能的提升，达到提高教学质量的目的^[13-14]。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

将分配到滨州医学院附属医院急诊基地进行轮转的60名住培医师作为研究对象，包括专业学位硕士研究生、本单位及外单位委托培训人员，采用随机数字表法分为对照组（n=30，传统教学）和试验组（n=30，TSP联合情景模拟教学）。参与人员对研究内容知情同意。

1.2 研究方法

对照组 住培医师进入急诊基地之后，由基地教学秘书进行入科教育，介绍培训内容和要求、分配指导教师，参照住院医师规范化培训内容与标准的要求，开展床旁教学、临床小讲课、教学查房和病例讨论等常规教学活动。

试验组 参照急诊住培教学大纲，由副教授职称以上的急诊科医师负责选择典型病例、设计医疗场景和内容脚本；并且根据自愿原则，选择在急诊科临床一线工作5年以上的主治医师作为TSP。TSP须接受关于疾病症状、医学术语和临床流程的专业知识培训，以确保他们能够逼真地表现所模拟病人的情感和身体症状。住培医师在预设的医疗场景中模拟主诊医师，TSP模拟标准化病人，住培医师通过问诊、查体、分析病情，给出初步诊断和对应的诊疗措施。最后由教师进行现场评价和反馈，指出诊疗过程中的优点和不足，同时梳理临床诊疗思维、补充相关的知识点，深化住培医师对该种疾病的认识和理解，并且强调沟通技巧和人文关怀。

1.3 评价方法

1.3.1 客观结构化临床考试

两组住培医师在出科之前均参加基地制定的客观结构化临床考试（objective structured clinical examination, OSCE），OSCE由基地的考核小组统筹安排，评分表由基地统一制定，内容主要包括病人接诊、临床思维、操作技能、医患沟通4个项目，总分100分。其中病人接诊20分，主要考核问诊与沟通技能，以及针对案例的重点查体；临床思维20分，针对案例采取分步递呈信息的方式进行口试，重点考查急诊临床诊疗思维过程；操作技能50分，结合临床场景在模型上完成技术操作；医患沟通10分，针对急诊临床案例完成医患沟通任务。住培医师在规定的时间内依次完成OSCE各考站内的考核内容，每个站内的考官根据考生表现现场给出考核成绩。

1.3.2 Mini-CEX成绩

对照组和试验组每月进行一次Mini-CEX考核，比较两组间最后一次的Mini-CEX成绩。Mini-CEX问卷包含7个方面的考核指标，分别是医学面谈、体格检查、人文素养、临床判断、交流沟通、组织效能、总体临床能力。

1.3.3 满意度评价

比较对照组和试验组住培医师对所采取的教学模式的满意度差异，根据评分不同划分满意度程度：不满意（1~3分）、一般（4~5分）、满意（6~7分）、非常满意（8~9分）。

1.4 统计分析方法

本研究采用SPSS 25.0对数据进行统计分析，计量资料以（\overline{x}\pm s）表示，组间比较采用t检验；计数资料和等级资料以n(%)表示，计数资料组间比较采用χ²检验，等级数据组间比较采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

两组住培医师的年龄在23~27岁，其中对照组年龄（24.73±1.26）岁，试验组年龄（24.30±1.12）岁。对照组有男性13名（43.33%），女性17名（56.67%）；试验组有男性14名（46.67%），女性16名（53.33%）。两组间在年龄、性别、既往出科成绩方面比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

2.2 两组出科前OSCE成绩比较

通过比较出科前OSCE成绩，试验组在病人接诊、临床思维、操作技能、医患沟通4个项目的评分均高于对照组，试验组的总分为（81.2±6.23），高于对照组的总分（72.8±5.59），差异有统计学意义（t=5.500，P<0.001）。结果如表1所示。

2.3 两组出科前Mini-CEX评价比较

参与本研究的60名住培医师均按要求完成了急诊科的培训计划，通过比较出科前最后一次Mini-CEX评分，结果显示试验组各项目的评分均高于对照组；试验组的整体表现评分为（7.67±0.88）分，高于对照组（5.53±0.73）分，差异有统计学意义（t=10.190，P<0.001），结果如表2所示。

2.4 两组教学满意度比较

教学模式满意度评价方面，通过比较两组对教学满意度的评价，结果显示两组均无不满意评价，试验组的一般评价比例为6.7%，满意和非常满意比例分别为53.3%、40.0%，对照组的一般比例为26.7%，满意和非常满意比例分别为56.7%、16.7%，研究结果表明试验组的教学满意度高于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.502，P=0.012）。

3 讨论

急诊科医疗环境复杂、诊疗节奏快，是抢救急危重症的重要场所，其医疗水平直接关系患者的安危，因此对急诊科医师的专业知识、临床操作技能及团队协作能力有较高的要求。鉴于急诊医学紧急、危重、复杂等特点，如何培养具有岗位胜任力的急诊科住院医师，是急诊科住培教学需要关注的核心问题^[15-17]。如何调动住培医师的学习积极性、提升专业知识水平和操作技能、强化沟通能力和团队协作精神是住培教学的重点和难点^[18]。

传统的教学模式重视理论知识的传授，而忽略对学生学习兴趣和实践能力的培养，虽然重点、难点明确，但学生被动接受知识，缺乏主动思考和探索问题的积极性，导致学习效果欠佳^[19]。相比之下，情景模拟教学法通过模拟真实场景或情境，让学生积极参与角色扮演和完成任务，从而充分发挥学生的主观能动性和创造力^[20]。情景模拟教学法在医学教育中具有重要作用，通过模拟真实的临床环境和角色扮演，医学生在“身临其境”的环境中安全和可重复性的进行“临床工作”^[21]，既能规避患者的暴露风险，同时可以更好地训练医学生的技能操作，提高医学生临床思维能力、沟通能力和处置突发问题的能力，并能促进团队合作和沟通能力^[22-24]。这种实践性的学习方式能够更好地培养医学生的临床能力和综合素质，是提升临床医师岗位胜任力的重要举措^[25-26]。

TSP是标准化病人概念的衍生，是指由临床教师代替标准化病人扮演患者的一种教学模式^[13]。TSP较之于传统的SP具有明显的优势，首先，TSP具有丰富的临床经验和教学经验，能更加专业和真实地模拟真实世界中的临床场景，使医学生更好地体验“仿真”医疗场景，从而有利于提升临床技能；其次，TSP可以根据住培医师的表现来调整自己的表现方式，灵活调整实践教学的进程；最后，TSP还可以在模拟场景结束后与住培医师讨论他们的表现，实时地对住培医师的表现进行反馈或指导。近期有研究发现，在有些专业的医学教学中采用TSP联合情景模拟教学法可提高培训人员的临床能力和教学满意度^[27-29]，但TSP联合情景模拟教学法应用于急诊科住培教学中尚缺乏相应的报道。

本研究在急诊住培教学中采用TSP联合情景模拟教学法，研究结果显示，试验组出科前的OSCE成绩和最后一次Mini-CEX评分均优于对照组；在教学模式满意度评价方面，试验组比对照组有显著提升，差异有统计学意义。上述结果提示，基于TSP的情景模拟教学法可有效提高急诊住培医师掌握急诊科常见急危重症专业知识和临床技能的能力，提高培训成绩。该教学模式可以提高急诊住培的教学成绩，分析其原因可能是多方面的。首先，此方法通过有教学经验的TSP来模拟临床情景，为住培医师提供了一个灵活、仿真的医疗环境，激发了其学习兴趣。TSP不仅使教学过程更接近真实，还包括情感反应和沟通交流，增强了住院医师在急诊复杂环境下的应变能力。其次，TSP参与情景模拟教学，可以根据住培医师个性化的特点对教学过程进行动态引导和掌控，增加模拟教学的实战性和趣味性，使住培医师的临床思维能力、决策能力和医患沟通能力得到提升。再次，TSP可以对住培医师提供实时的指导，并在模拟结束后进行个性化、针对性的反馈。这种互动不仅帮助住培医师及时纠正错误，改进技能，还能够帮助其加深对急危重症的理解，提高专业知识和决策能力。

研究结果表明，较之于对照组，试验组在教学满意度评价上优于对照组，差异有统计学意义。这表明基于TSP的情景模拟教学法能够更好地满足住培医师的学习需求，提高他们的学习积极性和满意度。该教学方法使学习者在模拟环境中将理论知识应用于实践操作中，从而加深其对理论知识的理解，提高其临床应对能力。基于TSP的情景模拟教学法可以应用于多种急诊场景中，使住培医师在有限的轮转时间内接触到较多的典型病例，从而能够提高教学效率，同时也有助于提高教学效果和住培医师的满意度。

综上，本研究认为将基于TSP的情景模拟教学方法应用于急诊科住培教学中，能充分调动住培医师的主观能动性，具有良好的教学效果；该教学方法有利于住培医师掌握急诊科常见的急危重症相关专业知识和临床技能，培养住培医师应对急诊复杂环境下的临床批判性思维和临床决策能力，为今后急诊科住培教学的发展提供了新的思路。但本研究样本量较小，且非多中心研究，因此研究的外推性受到一定局限，尚需通过多中心的教改研究进一步验证教学效果。

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