临床医学专业本科生置信职业行为指标框架的初步应用

Preliminary application of EPAs framework for undergraduates of Clinical Medicine

摘要

目的 通过实践研究，初步评价临床医学专业本科生置信职业行为（entrustable professional activities，EPAs）指标框架的可行性和合理性。 方法 以来自东部、中部和西部各一所医科大学的临床医学专业本科生各60 人为研究对象。应用临床医学专业本科生EPAs指标框架对医学生的岗位胜任力进行评价。 结果 共180 名临床医学专业本科生纳入本研究。在14 个EPAs中，平均分最高的是EPA11开展健康教育（3.02 分），平均分最低的是EPA5危急重症识别与处置（2.14 分）。三年级［（1.70±0.22）分］、四年级［（2.88±0.19）分］和五年级［（2.63±0.72）分］的EPAs平均分依次升高，差异具有统计学意义（P<0.01）。男生和女生EPAs平均分分别为（2.64±0.72）、（2.63±0.73）分，差异无统计学意义（P>0.05）。东部、中部、西部学生的EPAs平均分［（2.69±0.73）、（2.59±0.72）、（2.54±0.73）分］依次下降，差异无统计学意义（P>0.05）。医学生在接受EPAs评价和反馈后，主要提到“EPAs评价能够比较准确地体现能力水平”“观测评价要点的描述很具体，容易理解”“通过反馈发现了很多自身存在的不足”“部分EPAs指标的要求偏高”。带教教师主要提到“观测评价要点的描述很具体，便于比较准确地打分”“通过评价发现了很多教学的不足之处，今后有必要及时调整教学策略”“作为一名临床见习的带教教师，有一些EPAs条目难以评价”。 结论 临床医学专业本科生EPAs框架整体上具有较好的合理性和可行性。但部分条目尚需要进一步调整和完善。目前，临床医学专业本科生的EPAs整体水平尚有待于进一步提高。

Abstract

Objective To understand the feasibility and rationality of entrustable professional activities (EPAs) framework for Chinese medical undergraduates through practical research. Methods 180 undergraduates of Clinical Medicine from three medical universities in eastern, central and western China were selected as the objects of research, with 60 students from each university. The EPAs framework of undergraduates majoring in Clinical Medicine was applied to evaluate the job competency of medical students. Results 180 undergraduates of Clinical Medicine were included in the study. Among 14 EPAs, the highest average score was EPA11 (carrying out health education, 3.02), and the lowest was EPA5 (identification and management of critical illness, 2.14). The average EPAs scores of grade 3, grade 4 and grade 5 were (1.70±0.22), (2.88±0.19) and (2.63±0.72), respectively. The average scores and EPA scores of grade 3, grade 4 and grade 5 showed a gradually increasing trend, and the difference was statistically significant (P<0.01). The average scores of male students and female students were (2.64±0.7) and (2.63±0.73), and the difference was not statistically significant (P>0.05). The average scores of students from the eastern, central and western region were (2.69±0.73), (2.59±0.72) and (2.54±0.73), respectively, indicating a descending trend. There was no significant difference between groups (P>0.05). After accepting the evaluation and feedback of EPAs, medical students mainly mentioned that “EPAs evaluation can reflect the ability level more accurately”, “the description of the main points of observation and evaluation is very specific and easy to understand”, “many shortcomings have been found through feedback”, and “some EPAs indicators have high requirements”. The teachers mainly mentioned that “the description of the main points of observation and evaluation is very specific, which is easy to score more accurately”, “many deficiencies in teaching have been found through evaluation, and it is necessary to timely adjust teaching strategies in the future”, “as a clinical trainee teacher, some EPAs items are difficult to evaluate”. Conclusion The EPAs framework for undergraduates of Clinical Medicine has good rationality and feasibility. But some items still need to be further adjusted and improved. At present, the overall level of EPAs of undergraduates of Clinical Medicine still needs to be further improved.

关键词

临床医学 / 医学生 / 置信职业行为 / 岗位胜任力

Key words

Clinical Medicine / medical students / EPAs / post competency

基于胜任力的医学教育（competence-based me-dical education，CBME）是全球第三代医学教育改革的重要特征^[1]。近年来，各国先后构建了符合本国需求的临床医师岗位胜任力模型，但尚缺乏比较理想、有针对性的评价方式^[2-3]。为了解决临床医师岗位胜任力难以评价的问题，荷兰学者Ten教授^[4]提出了置信职业行为（entrustable professional activities，EPAs）的概念，旨在通过观察医师和医学生在实际临床环境中表现出来的职业行为，评价其岗位胜任力水平。目前，关于临床医师EPAs的研究整体上仍处于探索阶段，是目前临床医学教育的研究热点^[5-8]。

2019年，齐心等^[9-10]采用德尔菲法构建了住院医师置信职业行为指标，推动了中国EPAs在毕业后教育中的发展。为了将胜任力和EPAs理念更加精准地前移到院校教育阶段，本项目组前期以《中国本科医学教育标准——临床医学专业（2022）》中提出的临床医学专业本科毕业生应达到的基本要求为胜任力培养目标，组织全国七大地域的专家通过德尔菲法构建了临床医学专业本科生EPAs指标框架，专门用于临床医学专业本科生的能力评价^[11]。考虑到院校教育和毕业后教育的衔接问题，本项目组在本科生EPAs指标框架的构建过程中，充分考虑了齐心等^[9,12]构建的住院医师EPAs指标框架，以确保评价和培养的连续性。

本研究拟应用临床医学专业本科生EPAs指标框架为基础，设计临床医学专业本科生EPAs评价表，并且在临床见习和临床实习环境下，对某高校临床医学专业本科生进行能力评价，以期初步了解临床医学专业本科生的EPAs水平，并且在实践中检验前期构建的临床医学专业本科生EPAs指标框架。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

在东部、中部、西部各选取一所医科大学参加本研究^[13]。以三所医科大学中自愿参加本研究的三年级、四年级和五年级各60 人（均为五年制临床医学专业本科生）为研究对象。每个年级的60 人平均来自三所医科大学，即每所大学20 人。所有学生对本研究内容均已知情同意。拒绝参加本研究没有惩罚机制。

1.2 研究方法

1.2.1 评价量表的设计

以临床医学专业本科生EPAs指标框架中的14 个EPAs作为评价指标，以各评价指标的观测评级要点为评价依据，按照EPAs的5个置信级别进行评价^[14]。5 个置信级别的划分原则为：级别1是教师演示，学生观摩学习；级别2是带教教师全程监督学生执行；级别3是允许学生在教师的间断监督下执行，教师不时地指导学生，并复核；级别4是学生可以独立完成，教师不必在场监督；级别5是学生不仅可以独立完成，可以指导其他学生。置信级别1~5 级分别赋值1~5 分。分数越高，代表置信级别越高。问卷的克伦巴赫系数为0.964。

1.2.2 应用EPAs评价表对临床医学专业本科生进行评价与反馈

在临床医学专业本科生进行临床见习（三年级和四年级）和实习（五年级）时，应用EPAs评价表对临床医学专业本科生进行评价，对其临床表现进行EPAs分级，并对学生的优点和缺点进行反馈。

1.2.3 临床医学专业本科生和带教教师对EPAs评价效果的反馈

为了解EPAs评价的效果，本研究在评价与反馈之后，组织参加评价的临床医学专业本科生和带教教师对EPAs的效果进行反馈。征求他们EPAs评价的看法和改进建议。

1.3 统计分析方法

采用SPSS 25.0对数据进行统计学分析。计量资料采用(\overline{x}±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用方差分析。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2024年6—8月，共有来自三所不同高校的180 名临床医学专业本科生自愿参加本研究。其中三年级、四年级和五年级各60 人，每个年级每所高校20 人。180名本科生包括男生80 人和女生100 人。

2.1 临床医学专业本科生的EPAs整体水平

14 个EPAs中，平均分最高的三个EPAs分别是EPA11开展健康教育（3.02 分）、EPA13自我学习和终身学习（2.99 分）和EPA12体现医师基本素质（2.83 分）。平均分最低的三个EPAs分别是EPA5危急重症识别与处置（2.14 分）、EPA10病情交代与知情同意（2.28 分）、EPA4制定并实施诊疗方案（2.45 分）。如表1所示。

2.2 不同年级临床医学专业本科生的EPAs水平比较

三年级、四年级和五年级的EPAs平均分依次升高[（1.70±0.22）（2.88±0.19）（2.63±0.72）分]，差异具有统计学意义（P<0.01）。三年级、四年级和五年级的14 个EPA指标得分也依次升高，差异具有统计学意义（均P<0.01）。如表2所示。

2.3 不同性别临床医学专业本科生EPAs水平的比较

在14 个EPAs指标中，男生和女生EPAs平均分分别为（2.64±0.72）和（2.63±0.73）分，差异不具有统计学意义（P>0.05）。男生和女生的14 个EPA指标得分差异也均不具有统计学意义（均P>0.05）。如表3所示。

2.4 不同地域临床医学专业本科生EPAs水平的比较

东部、中部和西部医学生的EPAs平均分[（2.69±0.73）、（2.59±0.72）、（2.54±0.73）分]依次下降，差异无统计学意义（P>0.05）。如表4所示。

2.5 医学生对EPAs评价的看法

医学生在接受EPAs评价和反馈后，主要提到“EPAs评价能够比较准确地体现能力水平”“观测评价要点的描述很具体，容易理解”“通过反馈发现了很多自身存在的不足”“我明确了每个年级应该达到的阶段目标和下一步的努力方向”“部分EPA指标的要求偏高”。

2.6 带教教师对EPAs评价的看法

带教教师主要提到，“观测评价要点的描述很具体，便于比较准确地打分”“评价框架全面系统，覆盖了绝大部分医学生应具备的基本能力”“通过评价发现了很多教学的不足之处，今后有必要及时调整教学策略”“通过EPAs评价，我更加了解每一名学生的长处和不足”“作为一名临床见习的带教教师，有一些EPAs条目难以评价，特别是EPA13自我学习和终身学习和EPA14关注公共卫生与人群健康”。

3 讨论

3.1 临床医学专业本科生EPAs评价整体情况

由于整体得分情况包括了三年级、四年级和五年级医学生的数据，故总分、平均分和各EPA指标得分的全距和标准差均较大，提示各年级医学生的EPAs水平差异较大。平均分最高的EPA是开展健康教育。这可能与健康教育相对比较容易掌握，医疗风险较低，带教教师更愿意放手让医学生去做有关。自我学习和终身学习的平均分也较高，说明医学生的学习积极性较高。平均分最低的三个EPAs分别是EPA5危急重症识别与处置、EPA10病情交代与知情同意和EPA4制定并实施诊疗方案。究其原因，除了这三个EPAs本身难度较大，不易掌握以外，也可能与相关医疗风险较高，所以带教教师不敢轻易让医学生实践有关。

3.2 临床医学专业本科生EPAs的影响因素

本研究结果显示，三年级、四年级和五年级医学生的EPAs平均分和各EPA得分均呈逐渐增高趋势，组间差异具有统计学意义。这说明年级是临床医学专业本科生EPAs的主要影响因素，符合医学生胜任力成长的客观规律，在一定程度上也验证了临床医学专业本科生EPAs评价的合理性和可行性。

在本研究中，三年级医学生的EPAs平均分为1.70 分，基本上接近临床医学专业本科生EPAs评估框架的预期置信水平，也就是在“教师演示，学生观摩（1级水平赋值1 分）”和“教师全程监督指导（2级水平赋值2 分）”之间。作为刚刚开始进入临床见习的三年级医学生，这种表现是合理的。四年级医学生的EPAs平均分为2.88 分，也达到了临床医学专业本科生EPAs评估框架的预期置信水平，也就是在“教师全程监督指导（2级水平赋值2 分）”和“教师间断监督指导学生（3级水平赋值3 分）”之间。作为经历了1 年多临床见习的四年级医学生，应该达到这种表现。大学五年级医学生的平均分为3.34 分，距离临床医学专业本科生EPAs评估框架的预期置信水平还有一定的差距，因此今后还要进一步加强毕业实习的管理和要求，提高毕业实习质量。

本研究结果显示，不同性别和地域的临床医学专业本科生EPAs成绩的差异不具有统计学意义。因此，性别和地域可能不是临床医学专业本科生EPAs的主要影响因素；但本研究纳入的样本量较少，尚需进一步开展大规模研究对结论加以验证。

3.3 临床医学专业本科生对EPAs评价的看法

医学生在接受EPAs评价和反馈后，提到“EPAs评价能够比较准确地体现能力水平”和“观测评价要点的描述很具体，容易理解”。这说明医学生对临床医学专业本科生EPAs评价指标体系的设计比较满意。此外，医学生还提到“通过反馈发现了很多自身存在的不足”，“我明确了每个年级应该达到的阶段目标和下一步的努力方向”。这说明开展临床医学专业本科生EPAs评价，有利于促进学生的自我教学反思，帮助学生发现问题，并及时调整教学策略。临床医学专业本科生EPAs评价体系还设计了置信级别，可以帮助学生比较简单地判断目前的置信水平，并通过与预期置信级别的对比，了解目前的置信水平和未来努力方向。临床医学专业本科生对EPAs评价的以上看法，进一步印证了临床医学专业本科生EPAs评价指标体系的可行性、合理性和实用价值。

也有学生提出“部分EPAs指标的要求偏高”，这为下一步EPAs指标评价体系的完善和改进提出了要求。下一步要扩大临床医学专业本科生EPAs指标评价体系的适用范围，广泛征求师生和专家意见，并深入研究《中国本科医学教育标准——临床医学专业》（2022）和齐心等^[9,11-12]构建的住院医师置信职业行为指标，在观测评价要点的设计和表述上调整难度要求，使之更符合培养要求和实际情况，并实现本科生和住院医师EPAs培养的合理衔接。

3.4 带教教师对EPAs评价的看法

带教教师主要提到：“观测评价要点的描述很具体，便于比较准确地打分”，“评价框架全面系统，覆盖了绝大部分医学生应具备的基本能力”。这说明临床医学专业本科生EPAs评价指标体系设计具有较好的可行性和全面性。此外，带教教师还提到“通过评价发现了很多教学的不足之处，今后有必要及时调整教学策略”，“通过EPAs评价，我更加了解每一名学生的长处和不足”。这说明开展EPAs评价，有利于促进带教教师进行教学反思，及时调整教学策略。同时，EPAs评价也有利于带教教师发现不同学生的优缺点，开展个性化教学。

除了正面评价，带教教师也提出了一些问题。有带教教师提到：“作为一名临床见习的带教教师，有一些EPAs条目难以评价，特别是EPA13（自我学习和终身学习）和EPA14（关注公共卫生与人群健康）”。临床医学专业本科生EPAs评价指标体系在设计时，为了比较系统地反映《中国本科医学教育标准——临床医学专业》（2022）中提出的临床医学专业本科毕业生应达到的基本要求，EPAs指标设计比较全面。但作为三年级和四年级的临床见习带教教师，与学生的接触时间有限，而且是间断接触，部分EPAs指标确实难以评价。因此，建议部分EPAs指标采用学生自评分方法进行，或者安排不同的教师评价EPAs条目。总之，就是针对不同的EPAs指标，安排最合适的评价人。如果在低年级（主要是三、四年级），某些EPAs实在难以评价，也可以暂时不评，灵活处理。

4 结论和展望

临床医学专业本科生EPAs评价指标框架能够较好地反映学生的胜任力水平，具有较好的实用价值和可行性。从学生反馈和教师反馈结果来看，部分条目尚需要进一步调整和完善，以更好地适应我国临床医学专业本科生培养的实际需要。

目前，临床医学专业本科生的EPAs整体水平尚有待于进一步提高。高年级本科生较低年级本科生的EPAs整体表现更好，东部、中部、西部的本科生EPAs整体表现没有表现出显著的统计学差异。今后可以探索基于EPAs的课程设计，进一步提升本科生的EPAs水平，以便更好地住院医师规范化培训的EPAs培养相接轨。

本研究是一个横断面调查，没有进行连续性跟踪评价。此外，纳入的院校和样本量也有限。今后还需要开展长期、多中心、大样本量的研究，对临床医学专业本科生EPAs指标框架进行进一步验证和完善。

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基金资助

中华医学会医学教育分会和全国医学教育发展中心医学教育研究课题项目(2023A43)

中华医学会医学教育分会和全国医学教育发展中心医学教育研究课题项目(2023A44)

中国医科大学教学改革课题(YDJG20240053)

辽宁省教育科学“十四五”规划2024年度课题项目(JG24DB489)

中国医科大学虚拟仿真课题项目(YDXF2024032)