腹腔镜胆囊切除术后Hem-o-lok夹胆道移位的诊断与治疗：附1例报告并文献复习

Diagnosis and treatment of Hem-o-lok clip migration into the common bile duct after laparoscopic cholecystectomy: a case report and literature review

摘要

背景与目的 Hem-o-lok夹广泛应用于腹腔镜胆囊切除术（LC）中的胆囊管及血管闭合，但其术后移位虽罕见，却可进入胆总管形成异物，影像学表现易误诊为胆总管结石，增加诊断与治疗难度。针对该远期并发症的识别与处理，临床认知仍有不足。本文通过分析1例相关病例并结合文献复习，总结其临床特征及诊治要点。 方法 回顾性分析中国人民解放军空军军医大学第二附属医院普通外科2025年10月收治的1例29岁女性患者的临床资料。患者4年前行LC，本次因体检发现“胆总管结石”1年余入院，术前影像学提示胆总管多发充盈缺损。患者拒绝内镜下逆行胰胆管造影治疗，遂行腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），术中确诊为Hem-o-lok夹移位。分析其诊疗过程、影像学特征及术中所见，并结合文献进行讨论。 结果 术前影像学提示胆总管多发结石。LCBDE术中经胆道镜探查，于胆总管中下段取出3枚移位的Hem-o-lok夹，周围未见胆色素结石，确诊为“胆总管异物（Hem-o-lok夹）”。术后置T管引流，恢复顺利出院。术后2个月T管窦道造影示胆总管通畅，无残留异物或结石，顺利拔管。 结论 Hem-o-lok夹移位是LC术后一种罕见的远期并发症，影像学易误诊为胆总管结石。对有相关手术史的患者，应将其纳入鉴别诊断。LCBDE是确诊及处理该并发症的有效方式。规范术中操作及合理选择闭合方式，并加强术后随访，有助于降低此类并发症风险。

Abstract

Background and Aims Hem-o-lok clips are widely used for cystic duct and vascular closure during laparoscopic cholecystectomy (LC). Although rare, postoperative clip migration may occur, with the clip entering the common bile duct (CBD) and acting as a foreign body. Its imaging features often mimic choledocholithiasis, posing diagnostic and therapeutic challenges. Clinical awareness of this late complication remains insufficient. This study aims to summarize the clinical characteristics and management strategies through a case analysis and literature review. Methods The clinical data of a 29-year-old woman admitted in October 2025, four years after LC, were retrospectively reviewed. She was diagnosed with suspected CBD stones during routine examination one year prior to admission. Preoperative imaging revealed multiple filling defects in the CBD. The patient declined endoscopic retrograde cholangiopancreatography and underwent laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE). Intraoperative findings, imaging characteristics, diagnostic process, and management were analyzed in conjunction with relevant literature. Results Preoperative imaging suggested multiple CBD stones. During LCBDE, three migrated Hem-o-lok clips were identified and removed from the middle and lower CBD under choledochoscopic guidance. No pigment stones were observed around the clips. The final diagnosis was foreign bodies in the CBD (Hem-o-lok clips). A T-tube was placed for drainage. The patient recovered uneventfully and was discharged. Two months later, T-tube cholangiography confirmed a patent CBD without residual stones or foreign bodies, and the tube was removed successfully. Conclusion Hem-o-lok clip migration is a rare long-term complication after LC and is easily misdiagnosed as choledocholithiasis. In patients with a history of LC, clip migration should be considered in the differential diagnosis. LCBDE is an effective diagnostic and therapeutic approach. Standardized surgical techniques, appropriate selection of closure devices, and long-term follow-up are essential to minimize this complication.

Graphical abstract

关键词

胆囊切除术，腹腔镜 / 胆总管结石病 / 手术后并发症 / 异物游走 / 胆总管探查术

Key words

Cholecystectomy, Laparoscopic / Choledocholithiasis / Postoperative Complications / Foreign-Body Migration / Common Bile Duct Exploration

胆石症是一种常见的消化系统疾病，约10%~15%的成年人受其影响^[1]。该病特征为胆汁成分硬化形成结石，常引发胆囊炎、胆管炎及胰腺炎等严重并发症。当前的治疗方案包括药物、内镜及外科手术等，但存在侵入性、疗程长或复发风险等局限性^[2]。对于合并胆总管结石的患者，临床主要采用两种策略：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）同期行腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），或先行内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）/内镜括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）取石后再行LC^[3-4]。其中，术前ERCP/EST联合LC的两阶段方案在全球范围内应用最为广泛^[5-6]。在各类腹腔镜手术中，Hem-o-lok夹因其使用便捷，有助于缩短手术时间而被广泛应用于泌尿、肝胆及胃肠等多个学科领域^[7-9]。然而，该器械也存在术后风险，已有报道指出其可能发生移位，进而导致出血、胆汁漏或胆总管结石复发等并发症^[10]。基于此，本研究回顾性分析中国人民解放军空军军医大学第二附属医院普通外科1例因胆石症行LC，术后发现Hem-o-lok夹移位至胆总管并误诊为胆管结石的病例，旨在为临床识别与处理此类罕见并发症提供参考，报告如下。

1 病历资料

患者　女，29岁。因“体检发现胆总管结石1年余”于2025年10月12日入院。患者1年前孕检时超声首次发现胆总管结石，未予治疗，此后间断出现劳累后背部隐痛，无发热、寒战、黄疸等胆管炎典型症状。既往史值得注意的是，患者4年前因胆囊结石于外院接受LC。入院查体：生命体征平稳，腹平软，腹部可见3处长约1 cm愈合瘢痕，无压痛、反跳痛，未触及包块。实验室检查提示总胆红素23.3 μmol/L，直接胆红素9.2 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶32 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶23 U/L，感染指标未见明显异常。初步影像学评估：腹部超声、计算机断层扫描（CT）及磁共振胰胆管成像（MRCP）均明确提示胆囊术后缺如，值得注意的是，原胆囊三角区未见血管夹残留影。胆总管轻度扩张（直径约0.9 cm），其内见多发结节样低信号充盈缺损（图1）。初步诊断为胆总管结石、胆总管扩张、胆囊切除术后。

鉴于患者拒绝行经ERCP取石术，经科室术前讨论，具备明确手术指征，遂决定于2025年10月14日在全身麻醉下行LCBDE。术中见腹腔内广泛粘连，仔细分离肝十二指肠韧带并探查原胆囊三角区，确认该区域无任何血管夹残留。随后发现胆总管扩张，直径约1.5 cm。纵行切开胆总管前壁，置入胆道镜探查，于胆总管中下段意外发现3枚大小约1.5 cm的灰白色、Hem-o-lok样异物（图2），其形态与既往腹腔镜手术中用于夹闭血管或管腔的Hem-o-lok夹完全吻合，肝内二级三级胆道及肝外胆管黏膜光滑，无明显胆固醇及胆色素样沉积物，十二指肠乳头开闭良好。术中诊断为“胆总管异物（Hem-o-lok夹）”。在胆道镜直视下，利用取石网篮将全部异物夹顺利取出。再次反复探查肝内外胆管，确认无其他结石或异物残留后，于胆总管内置入18号T管并缝合切口，于小网膜孔放置腹腔引流管。手术过程顺利，术中出血约50 mL。

术后患者恢复良好，给予抗感染、补液及营养支持等治疗。T管引流通畅，引流量每天约200~300 mL，为清亮黄褐色胆汁；腹腔管引流液逐渐减少后予以拔除。患者术后第5天康复出院。患者术后2个月返院复查，经T管窦道行胆道造影显示胆总管通畅，未见结石或异物残留，遂顺利拔除T管（图3）。本病例提示，对于有腹腔镜胆囊及胆道手术史，且术中应用不可吸收生物夹，术后远期出现胆管扩张或“结石”影的患者，在鉴别诊断中应高度重视手术夹移位至胆总管的可能性。此种移位的发生机制可能与夹闭不全、夹子滑脱或慢性切割穿透胆管壁有关。该病例为临床诊治提供了宝贵的经验，强调术中规范操作及术后长期随访的重要性。

2 讨论与文献复习

胆石症是临床常见的消化系统疾病，LC已成为主流术式^[3,6]。在此类手术中，Hem-o-lok夹作为一种不可吸收的多聚合物闭合夹，因其具有结扎范围广（最大可到16 mm）、锁扣结构稳定、操作便捷、不干扰影像学检查等优点，被广泛应用于夹闭胆囊管、胆囊动脉^[7-8,11]。然而，本病例报道了1例罕见的LC术后4年，Hem-o-lok夹移位至胆总管并形成异物核心的个案，揭示了这一看似安全器械所潜藏的远期并发症发生风险。为系统了解此并发症的临床特征、诊断及治疗现状，笔者检索了国内外数据库，对近年来报道的LC及LC+LCBDE术后手术夹（包括Hem-o-lok夹及金属夹）移位至胆总管的病例进行了汇总（表1）。

综合表1所列的病例信息可见，不可吸收手术夹移位的发生时间跨度大（2个月至17年），临床表现多样，且术前易误诊。其诊断与治疗策略的选择需结合患者具体情况。以下将结合本病例与文献资料，围绕几个关键问题展开讨论。本病例中，患者于术后远期（4年）通过孕前体检发现胆总管“结石”，且缺乏急性胆管炎的典型症状，如腹痛、发热、黄疸等，这与部分报道中术后短期内即出现严重并发症的情况有所不同^[9]。这种无症状或症状不典型的特征，使得诊断更为隐匿和困难。关于Hem-o-lok夹移位的具体机制目前尚未完全明确，综合文献报道及本病例特点，笔者认为其发生是多重因素共同作用的结果。首先，局部炎症是至关重要的诱因。患者首次手术即为胆囊结石伴慢性胆囊炎，存在胆道周围感染基础^[27]。术中胆囊破损引起的漏胆可诱发局部迟发性炎症反应，这可能使得夹闭在胆囊管或胆囊动脉上的Hem-o-lok夹因组织坏死或腐蚀而脱落，并通过胆囊管切口迁移至胆道腔内^[19,28]。其次，术者操作习惯与技术细节至关重要，本病例发现的3枚夹子移位为此提供了直接线索。在腹腔镜胆囊切除术中，使用Hem-o-lok夹闭合胆囊管残端（2枚）及胆囊动脉（1枚）符合常规。然而，若夹闭位置过于贴近胆总管（残端过短或夹闭时提拉胆囊管张力过大），或将胆囊管与周围组织，甚至少许胆总管壁一并夹闭。这种“夹闭过多组织”或“骑跨夹闭”的操作会导致局部组织慢性缺血、坏死，增加远期风险。在术后长期的胆道蠕动及慢性炎症作用下，夹子可能逐渐腐蚀、穿透胆管壁，最终作为一个整体或相继脱落移行至胆总管腔内^[29-30]。本例术中发现3枚夹子聚集于胆总管下段，高度提示初次手术中可能存在上述局部炎症或技术偏差，而非简单的胆囊管解剖过短。

在诊断方面，本病例术前影像学（超声、CT、MRI）均倾向于诊断为“胆总管结石”，这凸显了术前鉴别诊断的巨大挑战，包括影像科医生对此类现象的认知不足。Hem-o-lok夹由非金属材料构成，在CT上可表现为条状或结节状致密影，在MRI上呈双低信号，其影像学特征极易与胆色素结石混淆^[11]。然而，细致的甄别仍有可能发现线索。本病例的影像报告（图1）与典型胆总管结石病例存在值得关注的细微差别。典型的胆色素结石在MRI上表现为均匀的“长T1、短T2”低信号影，在CT上多为高密度影，但密度可不均。相比之下，Hem-o-lok夹在影像上可能更具特征：在CT平扫中，它通常呈现为边界极其清晰、密度高度均一的条状或“夹状”高密度影，其形态可能更倾向于保持固有的长条形结构；在MRI的T2加权像及MRCP上，则表现为形态僵直、信号均匀的“双低信号”充盈缺损^[31]。因此，对于有LC或LCBDE手术史，术后远期发现胆总管“结石”的患者，临床医师应保持高度警惕。仔细分析影像学特征，如发现条状致密影、长宽比例异常或密度/信号异常均匀的充盈缺损，应优先考虑Hem-o-lok夹移位的可能性^[31]。正如本例所示，术前确诊仍非易事。最终的诊断金标准仍依赖于术中胆道镜的直视探查，它能直观地确认异物性质并同时进行治疗。

在治疗策略上，ERCP/ES作为胆总管结石的一线微创治疗手段，具有无需开腹、可重复操作等优点，其总体成功率高且技术成熟^[32]。而本例患者因担心ERCP可能行Oddi括约肌切开、注射性胰腺炎等操作带来的并发症，进而转诊至外科行LCBDE。对于Hem-o-lok夹此类体积较大、形态不规则且质地坚硬的异物，ERCP取石存在独特挑战：取石网篮或取石球囊可能难以抓牢或套住光滑的夹体；强行拖拽可能导致夹子损伤胆管壁或嵌顿于Oddi括约肌处，本例术中的操作也证实了这一现象（胆道镜直视下网篮难以抓取位于胰腺段胆管内的Hem-o-lok夹及抓取后拖拽困难）。此外，ERCP操作本身固有的胰胆管插管、括约肌切开等步骤，仍伴随胰腺炎、出血、穿孔及远期乳头功能障碍等风险^[33]。相比之下，LCBDE在此场景下展现出其独特价值：它能在直视下全面评估腹腔粘连情况及胆总管扩张程度；通过胆道镜可对肝内外胆管进行无盲区探查，精准定位并取出异物；同时，术中放置T管为术后提供了确切的胆道减压与引流，也为后续经窦道处理预留了安全通道^[34]。研究^[33]表明，对于复杂性胆道情况，LCBDE是一种可靠的选择。因此，临床决策需个体化。对于术前高度怀疑或已证实为手术夹移位的病例，尤其是当异物较大、ERCP预估取出困难时，LCBDE是一种极具价值的备选或首选方案。

为降低Hem-o-lok夹移位此类罕见但严重的并发症，加强围手术期管理至关重要。其预防策略应贯穿于术前、术中及术后全过程。术前评估：应详细评估患者病情，特别是对于合并急性胆囊炎或胆管炎患者，围手术期有效的炎症控制是减少术后组织脆性和粘连的基础^[19]。术中操作：这是预防的核心环节。术者应具备丰富经验，准确辨识胆囊三角区解剖结构。夹闭胆囊管时，应保持胆囊管松弛，确保胆总管汇合处未被术者左手钳牵拉向右侧移位，保证其残端在夹闭后留有约至少0.5 cm的长度，并避免夹闭过多周围组织，以防缺血性坏死^[29,35]。有研究^[36]提出，使用超声刀等能量平台精确离断组织，可减少夹子的使用数量，从源头上降低移位风险，尽管其成本较高。关于闭合材料的选择，可吸收夹因其良好的生物相容性和后期在体内降解的特性，理论上可彻底消除异物移位的长期风险，近年来逐渐被推广^[37-38]。然而，亦有研究从卫生经济学角度出发，认为Hem-o-lok在手术时间、住院费用和总体并发症发生率上性价比更高^[39]。因此，术者需根据患者具体情况（如是否为排异体质、炎症程度）和本单位条件进行个体化选择。此外，丝线结扎同样是一种较为经济可靠的闭合方式，在处理粗大或水肿的胆囊管时尤为可靠。本例提示，闭合方式的选择需综合考量器械特性与术中情况，旨在实现最安全、可靠的闭合效果。术后随访与管理：术后应指导患者避免短期内剧烈活动。更重要的是建立长期的、规律的随访机制^[40-41]。对于LC或LCBDE术后患者，特别是术中曾使用不可吸收夹者，建议定期进行肝功能等生化指标监测和腹部超声检查，以便及时发现胆管扩张或异常回声。对于采取T管引流术后患者，应指导其妥善保护T管，并在术后2个月左右行窦道造影或胆道镜检查后拔管，此举不仅能确认胆道愈合情况，还能再次排查有无残余异物或结石^[9]。此外，胆汁淤积、胆道动力学异常和胆管感染被认为是胆总管结石复发的重要原因^[42-43]，术后酌情使用熊去氧胆酸等药物可能对预防结石再发有所裨益^[44]。

本研究的局限性：首先，本文是1例个案报告，其临床表现、诊断与治疗过程的外推性与普遍性受到限制。Hem-o-lok夹移位的真实发生率、确切的危险因素及最佳防治策略，有待未来更大样本的研究予以证实。其次，文中对夹子移位机制的探讨（如局部炎症、操作因素等）主要是基于文献和本病例的回溯性推断，确切的病理生理学过程仍需更多证据支持。最后，本病例的治疗决策在很大程度上受患者意愿的影响，这可能引入选择偏倚，并使得在不同治疗方式间进行客观比较变得困难。尽管如此，本案例仍详尽记录了这一罕见并发症从术前误诊到术中确诊的全过程，为临床工作者提供借鉴与诊疗思路。

综上所述，Hem-o-lok夹或其他手术夹移位是LC术后一种极为罕见的远期并发症。其发生机制复杂，与局部炎症、手术操作、患者体质等多种因素相关。临床医师应对有此手术史的患者保持警惕，当影像学提示胆总管“结石”时，需将夹子移位纳入鉴别诊断。LCBDE是确诊并处理该并发症的有效方法。预防此类事件的发生，关键在于术中对解剖的精确把握、对闭合夹的规范使用，以及根据情况合理选择闭合器械。术后系统的随访观察对于早期发现并干预并发症、改善患者预后具有重要意义。未来需要通过多中心协作，建立更大样本的病例登记或数据库，以更准确地评估其发生率、明确高危因素、并优化诊疗流程。

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基金资助

唐都青年自主创新科学基金资助项目(2023BTDQV013)