获得性肝脑变性（acquired hepatocerebral degeneration， AHCD）是一种与慢性肝病及门体分流相关的严重神经系统并发症，以运动障碍（如共济失调、强直）、认知功能下降和精神异常为主要表现。本文报道1例因反复胆道手术致胆道狭窄，胆汁排出不畅，引起肝硬化，进而进行性出现以精神认知异常以及步态姿势改变为主的获得性肝脑变性病例。在其就诊过程中，因有发作性认知异常，且脑电图见广泛癫痫样放电，曾被误诊为“癫痫”，给予抗癫痫治疗无效，后就诊于我科，依据患者病史、症状、体征以及特征性头颅MRI改变得以确诊。本文报道1例非典型病因AHCD，以丰富临床医师对AHCD疾病认知，减少误诊率。
1 病例资料
1.1 临床资料
患者，女性，69岁，主因“间断头晕伴认知减退4年，双手不自主抖动、走路不稳半月”于2025年5月6日入住我科。患者1年前无明显诱因出现头晕，呈昏沉闷胀感，伴认知减退、反应迟钝、言语缓慢，间断出现发作性认知精神异常，表现为不识物、不识人、胡乱言语等，每次持续约10余分钟至几小时不等，可自行缓解，无意识障碍、偏侧肢体无力、言语含糊、吞咽呛咳、复视等，无肢体抽搐、大小便失禁、凝视、口吐白沫等，曾多次就诊于各医院，完善相关检查未明确病因，未予重视；近期患者上述症状发作频繁，近半月出现双手不自主抖动，伴走路不稳，现为进一步诊治收入我科。既往史：“腔隙性脑梗死”5年余，未用药；“肝硬化”2年余，未用药；“胆囊切除术后”30余年，长期留置胆道引流管，定期行胆管排石；否认肝炎、自身免疫性肝病等病史。入院查体：全身黏膜未见黄染，可见肝掌（见
图1A），腹部多发手术瘢痕，左上腹见胆道引流管留置（见
图1B）。反应略迟钝，四肢肌力5级，肌张力偏高，腱反射亢进，双侧巴氏征（+）；余心肺腹查体未见异常。入院拟诊：①头晕、认知异常待诊，急性脑血管病？癫痫失神发作？②腔隙性脑梗死；③肝硬化；④胆囊术后。
1.2 诊疗经过
入院完善相关化验、检查，凝血示：凝血酶原时间21.7 s，凝血酶原时间活动度52%，凝血酶原时间国际标准化比值1.61，活化部分凝血酶原时间36.6 s，凝血酶时间16.4 s，D-二聚体185 ng/mL，丙氨酸氨基转移酶36 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶50 U/L，总蛋白52 g/L，白蛋白25.8 g/L，总胆红素69.2 μmol/L，直接胆红素24.4 μmol/L，间接胆红素44.8 μmol/L，γ-谷氨酰基转移酶69 U/L，乳酸脱氢酶294 U/L，α羟基丁酸脱氨酶199 U/L；血常规、血脂、血糖、肾功能、叶酸+维生素B12、尿便常规、甲功三项未见特殊异常。因患者肝硬化病史，完善肝炎系列、肝病组合、风湿系列、补体、免疫球蛋白等均未见明显异常，除外肝炎、自身免疫性肝病原因导致肝硬化。胸腹部CT回报提示肝脏形态异常、比例失调，脾略大；肝内胆管扩张伴积气可能（见
图2A），较前积气新发，肝门部多发淋巴结影，较前变化不大，左侧中上部迂曲增粗血管影；胆囊切除术后；腹腔引流术后。头颅核磁示双侧基底节区可见对称性短T1信号影（见
图2B），考虑肝性脑病改变。脑电图示：异常脑电图，背景中度异常（枕区节律中度减慢）。
后反复询问家属病史，患者1994年因“胆囊结石”行胆囊切除术、胆肠吻合术，术后胆管狭窄，胆汁排出不畅，多次因“发热、黄疸”等住院，行胆道探查取石术后可好转。于2003年就诊于北京301医院留置胆道引流管至今，之后患者仍间断出现发热以及黄疸等不适，目前每年于医院行胆管取石1次，平素隔3~5 d自行开放引流管引流胆汁。
患者自2021年起已间断出现发作性认知精神异常，伴反应迟钝、言语缓慢、音色异常等，2023年10月曾就诊于我院神经内科，多次行视频脑电图提示异常视频脑电图，慢波增多，以及有全导广泛性癫痫样放电，考虑“癫痫（非惊厥持续状态）”，给予“咪达唑仑、苯巴比妥、左乙拉西坦”等抗癫痫治疗，上述症状未见明显好转，且化验肝酶、胆红素等升高，行腹部CT提示肝脏形态异常、比例失调，请感染科、消化科等会诊，考虑“肝硬化”诊断，给予抗感染、退黄、保肝等治疗，同时完善磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示胆道结石可能，转至肝胆外科行经皮窦道胆总管探查取石术，后患者病情好转出院。院外患者病情反复，仍多次于各个医院就诊，均未明确诊断病因以及给予治疗，至此次病情加重入住我科。
结合患者上述病史、化验、检查等，考虑“获得性肝脑变性”可能性大，进一步化验血氨131 μmol/L，降钙素原0.343 ng/mL，因患者目前无发热、腹痛、黄疸等不适，且胆道无引流液，故无法留取胆汁培养明确胆道病原学证据，治疗上给予保肝、降血氨、通便、补蛋白等对症，后患者头晕以及发作性精神异常好转，但反应迟钝、认知功能下降、步态不稳等未见明显恢复。院外嘱口服“利福昔明、门冬氨酸鸟氨酸颗粒、乳果糖口服液”等治疗，限制蛋白入量，优质蛋白饮食，若有发热、腹痛、黄疸等情况，及时就诊。随访3月，患者发作性认知异常次数减少，但反应迟钝、步态不稳等无明显恢复。
2 讨论
目前认为AHCD的核心发病机制为脑部锰离子沉积，同时慢性氨暴露、炎症反应、胆汁酸毒性、芳香族氨基酸代谢等因素也可能参与病情发展
［1］，其特征为基底节（尤其是苍白球）、皮质脊髓束等区域出现的特定的神经病理学改变。因其多表现为帕金森样症状、小脑共济失调、认知精神障碍等，故临床常与神经系统疾病，包括帕金森病、脑血管疾病、痴呆、癫痫等疾病混淆而出现误诊。本例患者因胆道狭窄多次行手术治疗，长期植入胆道引流管，胆道反复刺激感染为诱因，致使血氨波动性升高，出现发作性认知精神异常等慢性肝性脑病改变，给予降血氨、去除诱因、营养支持、通便等治疗后，上述症状可有所好转；长期胆汁引流不畅，淤胆型肝硬化，肝功能障碍，致锰离子代谢以及排泄受阻，引起锰慢性沉积于脑，影响多巴胺递质神经功能通路，进行性出现神经功能异常，虽给予对症处理，但帕金森样症状以及共济失调等未见明显缓解。张晨等
［2］报道的25例获得性肝脑变性临床分析中，患者均有慢性肝病史，以不同类型神经症状起病，头颅核磁均见苍白球T1WI高信号影，部分伴邻近部位受累，给予相关对症治疗后，慢性神经功能症状未见明显改善。
目前AHCD尚无明确诊断标准，既往长期慢性肝病史的基础上出现小脑共济失调、认知精神异常等症状，加之头颅核磁见T1WI短信号影，即可基本诊断，可有或者无血清锰离子升高
［3］。对于AHCD治疗，部分以肌张力障碍为主患者，口服多巴胺激动剂等药物后，症状可有所缓解，但部分患者无效，总体来说，药物治疗收效甚微
［4］。其次，如本例患者合并有慢性肝性脑病发作，长期口服乳果糖、降血氨类药物等，可减少波动性慢性肝性脑病症状发生。肝移植被认为是目前唯一能有效缓解症状的治疗方法，包括震颤、共济失调、认知异常等均可有所改善，部分患者也可见脑部基底节区异常信号影消失
［5］。
分析本例患者误诊原因，首先因患者以进行性发展波动性加重的神经精神症状起病，多次于神经内科就诊，神经内科医师对肝脑变性疾病认知不足，导致误诊为癫痫发作；其次，患者肝硬化、肝功能衰竭原因为多次胆道手术，胆管引流不畅，胆汁淤积引起，感染科医师对肝硬化、慢性肝性脑病原因分析不足。由此总结经验教训，接诊病人时需全面评估病情，包括现病史以及重要既往史等，在现有诊断思路不能囊括患者病情时，需拓展思维面面俱到，发挥临床多学科联合诊疗优势，争取早日明确诊断，为患者制定合适诊治方案。
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