颅内动脉粥样硬化性狭窄外科治疗新进展

摘要

<正>颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS）是缺血性脑卒中的重要病因之一，尤其在东亚人群中具有较高患病率。流行病学研究显示，中国30%～50%的缺血性脑卒中患者与ICAS相关，且其复发风险显著高于其他卒中类型[1,2]。ICAS的病理基础为颅内大动脉内膜脂质沉积、纤维化及钙化，导致管腔狭窄、血流动力学改变及动脉-动脉栓塞，从而引发脑缺血事件[1,2]。

关键词

颅内动脉粥样硬化性狭窄 / 外科治疗 / 球囊血管成形术 / 支架置入 / 颅外-颅内搭桥术 / 围术期管理

颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis， ICAS）是缺血性脑卒中的重要病因之一，尤其在东亚人群中具有较高患病率。流行病学研究显示，中国30%~50%的缺血性脑卒中患者与ICAS相关，且其复发风险显著高于其他卒中类型^［1，2］。ICAS的病理基础为颅内大动脉内膜脂质沉积、纤维化及钙化，导致管腔狭窄、血流动力学改变及动脉-动脉栓塞，从而引发脑缺血事件^［1，2］。

尽管抗血小板药物、他汀类药物治疗及血压管理等综合内科治疗已取得进展，但部分患者在积极药物治疗下仍早期大规模随机对照试验，如颅外-颅内旁路移植搭桥试验（extracranial-intracranial bypass trial， EC-IC Bypass Trial），未能证实颅外-颅内搭桥术对所有患者的益处^［3］，甚至部分患者的风险高于药物治疗。

随着病因机制、影像评估技术和围术期管理的进步，外科干预的适应证和手术策略得以优化。颈动脉或大脑中动脉闭塞手术研究（the Carotid or Middle Cerebral Artery Occlusion Surgery Study，CMOSS）表明，对于症状性颈内动脉或大脑中动脉闭塞伴血流动力学障碍的患者，搭桥手术联合药物治疗与单纯药物治疗相比，未能显著降低卒中或死亡风险^［4］；而在烟雾病合并高同型半胱氨酸血症患者中，间接血运重建，如脑-硬脑膜-颞浅动脉血管融通术（encephaloduroateriosynangiosis， EDAS），术后严格控制同型半胱氨酸水平，可显著改善血管新生和长期预后^［2，5］。当前证据表明，外科干预主要适用于药物治疗失败且存在明确血流动力学障碍的高危患者^［6］。

近年来，血管内支架成形术（如Wingspan、Enterprise、Neuroform EZ支架等）^［7］、颅外-颅内直接搭桥术（STA-MCA）、EDAS以及血管内与显微外科结合的混合手术模式均已取得临床进展。球囊血管成形术作为支架的替代方案在随机试验中显示出更低穿孔风险^［8］，术后扩散加权MRI监测技术可早期识别新发缺血病变^［9，10］。当前，外科干预在ICAS患者中的应用仍存在争议，主要集中在适应证选择、最佳手术时机、术式选择及长期疗效等方面。

国际上，支架植入与强化药物治疗预防颅内动脉狭窄再发卒中试验（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis， SAMMPRIS）、用于治疗缺血性卒中的Vitesse颅内支架研究（the Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy， VISSIT）、Wingspan支架系统上市后监测（Wingspan Stent System Post Market Surveillance， WEAVE）等研究为血管内治疗的安全性和有效性提供了循证证据；国内，中国血管成形术和支架置入术治疗症状性颅内严重狭窄研究（China Angioplasty and Stenting for Symptomatic Intracranial Severe Stenosis， CASSISS）和多中心EDAS经验为外科治疗提供了新的数据支持^［11］。本文系统回顾颅内动脉粥样硬化性狭窄外科治疗的最新进展，分析不同术式的临床证据与应用现状，探讨争议与未来发展方向，以期为临床决策和研究提供参考。此外，在严格筛选的高危ICAS患者中（即最佳药物治疗失败、存在血流动力学障碍，且排除基底动脉夹层或穿支动脉受累者），外科干预在可控风险范围内可带来净获益；其疗效的关键在于实现“机制分型—术式选择—围术期管理”三者的系统协同，而非依赖于器械或技术本身的“普适优越性”。下文各节将围绕这一主要论点展开论述。

1 外科干预的适应证与选择策略

1.1 适应证的核心要素

外科干预疗效的前提是把“谁是真正的受益者”界定清楚——即在强化内科治疗下仍复发、且有客观低灌注证据者，同时需除外穿支动脉粥样硬化病（branch atheromatous disease，BAD）/穿支受累这一高风险表型。内科综合治疗，包括双联抗血小板药物、他汀类降脂、血压和血糖控制等，仍是初始方案，然而部分患者在最佳药物治疗（best medical therapy， BMT）下仍出现同侧缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）^［12］，这类“药物治疗失败”的高危人群，尤其伴有血流动力学受限者，可能从外科干预中获益^{［13，14］}。已经明确的关键适应证包括症状性高等级狭窄（颅内动脉的管腔直径狭窄程度达到或超过70%），因为严重狭窄会增加卒中复发风险^［7］；患者须有明确的ICAS相关事件（如TIA或缺血性中风）。适应证还应排除并发BAD，因其干预易引发穿孔性卒中^［7］，并适用于主要颅内动脉（如颈内动脉远端、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉）的局限性非弥漫性狭窄，弥漫性动脉粥样硬化病变预后较差，不适于干预^［15］。总体来看，适应证应建立在药物治疗失败、多模态影像学证据及个体化评估的基础上。

1.2 血流动力学与多模态影像评估

血流动力学评估在决策中占据重要地位，常用方法包括CT或MRI灌注成像、单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）、数字减影血管造影（digital subtraction angio⁃graphy，DSA）结合血流分数储备（fractional flow reserve，FFR）测量，以及经颅多普勒超声（transcranial Doppler， TCD）搏动指数分析，这些技术能识别静息及负荷状态下的明显低灌注患者^［13］，是筛选潜在获益人群的重要依据。对于动脉-动脉栓塞机制导致的复发卒中，尤其在多发皮质梗死或不同血管区受累的情况下，支架成形术可通过解除狭窄源减少栓塞风险。多模态影像整合可提高选择精确性：结构影像（CTA、MRA、DSA）明确狭窄部位与程度；功能影像（CT/MR灌注、SPECT、PET）评估脑血流储备^［16］；高分辨率MRI（high-resolution MRI，HR-MRI）及血管壁成像（vessel wall imaging，VWI）分析斑块性质和稳定性^［9］，并区分动脉粥样硬化与其他病因如血管炎或夹层。选择策略涉及影像评估、干预方法比较及患者特定因素的综合决策。相关证据显示，支架置入风险较高，故优先考虑气囊血管成形术或搭桥手术^［7］。气囊血管成形术作为首选替代方案，当存在充分证据表明支架植入可能带来风险时，建议联合药物治疗；然而，与单独药物治疗相比，气囊血管成形术在安全性方面的优势（如较低的穿孔风险）仍需更多研究数据进一步验证^［8］。支架置入限用于排除BAD后的患者（70%~99%狭窄），但证据不支持其优越性（30 d或1年内卒中或死亡风险未降低），故不推荐常规使用^［7］。EC-IC Bypass可作为备选方案，尤其对于药物无效的ICAS闭塞患者，严格筛选标准（如改进术者和患者选择）可能提高益处^{［4，17-19］}。

1.3 不同干预策略的比较与选择

精准的患者选择不仅能最大化术后获益，还可降低围术期风险，提高长期通畅率和功能结局。国内外指南均强调综合影像和临床证据的重要性。2021年美国心脏协会/卒中协会（AHA/ASA）卒中二级预防指南建议，对于药物治疗失败的症状性ICAS患者，经严格筛选后，可考虑血管内治疗作为补救性措施（Ⅱb类推荐，B级证据）。但指南同时强调，支架置入术的有效性尚未明确，仍属研究性质，推荐等级2b（class of recommendation， COR），证据等级B-NR（level of evidence， LOE^［20］。2023年中国急性缺血性卒中诊治指南进一步提出，在严格筛选患者（如血流动力学障碍、侧支循环代偿不足等）的基础上，可适度拓宽间接血运重建术（如EDAS）的应用范围^［21］。因而，人群选择不是把关上的“门槛”，而是疗效的“地基”；只有在此基础上，术式比较才有可比性，亦为“术式选择”提供边界条件。

2 主要外科治疗方式的进展与选择

术式选择的核心是“机制—风险—获益”的匹配：低灌注明确且去BAD后，球囊成形可在降低穿支风险的同时实现重构；解剖/血流条件不佳或多段病变时，EC-IC搭桥（含EDAS）构成备选。ICAS的外科治疗主要包括血管内介入技术（如球囊血管成形术和支架植入）以及EC-IC搭桥手术。球囊血管成形术是一种微创血管内技术，通过球囊导管扩张狭窄的颅内动脉以改善血流，被视为药物治疗的替代方案，尤其在支架植入被证明有害时，适用于药物治疗失败的患者，操作需在专业卒中治疗中心进行^［8，22］。

2.1 不同干预策略的比较与选择

球囊成形术常伴随围手术期监测，如扩散加权MRI来检测新发缺血性脑病变^［9］。支架植入涉及在狭窄处植入支架以保持血管通畅，尤其用于症状性ICAS，但存在显著风险^{［23，24］}：随机试验表明支架植入可能导致穿孔性中风等并发症，可能与术中分支动脉粥样硬化疾病（BAD）的“卡顿”有关，患者选择需排除邻近目标狭窄的严重BAD（通过三维旋转血管造影评估），支架植入主要用于狭窄率高（70%~99%）且药物治疗无效的患者，但部分试验显示其与药物治疗相比未显著降低中风或死亡风险^{［19，22，25，26］}。

2.2 颅外-颅内搭桥手术

EC-IC搭桥手术旨在创建颅外血管到颅内血管的旁路通路改善血流，适用于症状性动脉粥样硬化性闭塞（如颈内动脉或大脑中动脉闭塞）引起的血流动力学事件^［27］；然而，CMOSS试验表明，对于此类患者，搭桥手术联合药物治疗相比单纯药物治疗未能显著降低卒中或死亡风险，技术优化虽提升安全性，但长期预后数据不足^［3，17］。

EDAS作为EC-IC搭桥的一种形式，在ICAS治疗中被研究用于有症状动脉粥样硬化性闭塞患者，但目前关于其显著预防卒中的证据有限，改进技术和患者选择（如通过影像学排除高风险患者）可能改善安全性，预后涉及复合终点风险包括短期TIA、卒中、出血和死亡。相较于替代治疗，EDAS手术可能适用于特定亚群。

2.3 技术进展与围术期监测

手术技术的进展主要聚焦于技术改进、患者选择优化和并发症控制。支架植入的安全性通过三维旋转血管造影（three-dimensional rotational angiography，3DRA）排除BAD患者得到提升；球囊血管成形术作为支架替代方案在随机试验中显示出更低穿孔风险；术后扩散加权MRI监测技术可早期识别新发缺血病变（发生率高达40.4%），其中吸烟和多次操作是其独立预测因素^［7-9］。

值得注意的是，EDAS手术可促进烟雾病患者动脉瘤萎缩甚至消失，降低破裂风险，而RNF213 p.R4810K变异携带者的血管新生能力与基因型显著相关^［28］。近年来，术后监测技术不断提升。扩散加权MRI（diffusion-weighted imaging， DWI）被广泛用于检测新发缺血性脑病变，其发生率可高达65%，这有助于评估手术风险。相关预测因子包括吸烟和多次操作尝试，这些因素指导了预防策略的制定，如戒烟干预^［29］。

远程缺血调节（remote ischemic conditioning，RIC）作为一种非侵入性辅助技术，在症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的慢性远程缺血预适应研究试验（the chronic remote ischemic conditioning in patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis trial， the RICA trial）中被评估用于预防ICAS患者的缺血事件，这可能作为外科治疗的补充手段减少复发风险^［9，30］。在影像与设备技术持续进步的背景下，高分辨率影像辅助技术如光学相干断层扫描（optical coherence tomography， OCT）能够提供无伪影的高分辨率可视化，用于评估颅内动脉病理和神经血管设备，从而改善手术规划与操作的精准度^［31］。

三维旋转血管造影用于识别BAD等高风险患者，优化手术候选人选择，排除BAD后可降低支架相关并发症，改善整体安全性^［32］。上述技术进展虽旨在提升治疗安全性，然而部分临床试验表明其未能显著改善患者临床结局，这揭示了ICAS外科治疗的复杂性。

2.4 争议与术式选择考量

近年来，关于颅外-颅内搭桥术的争议性证据有了新进展。CMOSS研究纳入了324例血流动力学受限的ICA/MCA闭塞患者，结果显示尽管手术组2年同侧卒中复发率显著低于药物组（2.0% vs 10.3%），但30 d围术期卒中/死亡率较高，导致主要复合终点未达统计学差异（8.6% vs 12.3%）。这一结果与早期EC-IC Bypass试验结论一致，提示即使通过严格的手术资质认证（要求术者年手术量≥15例且通畅率>95%）和精确的血流动力学筛选（CTP定义MTT>4 s且rCBF<0.95），该术式仍面临围术期风险与远期获益的平衡难题^［3，17］。

术中血流监测（如ICG荧光造影、激光多普勒流量计、流量探头）和机器人辅助导航技术逐渐引入临床，有助于提高手术精确性和安全性。同时，可降解支架和生物可吸收涂层材料的研发，旨在减少远期金属异物反应与血栓风险。总体而言，血管内治疗、颅外-颅内血运重建及混合手术均在不断发展，技术优化与患者精准选择是改善预后的核心，未来需要更多前瞻性、多中心、分型明确的研究来验证不同术式的长期疗效与安全性。由于任何术式的净获益高度依赖围术期控制，故需要讨论“围术期路径与质量监测”，以评估将技术可行性转化为临床可复制的安全性。

3 围术期管理与并发症防控

3.1 围术期管理的核心要素

实施标准化围术期路径（涵盖血压区间、双抗与危险因素达标、操作次数与术中监测约束）是将技术相关风险转化为可控风险的关键手段。ICAS的围术期管理与并发症防控主要涉及血管内治疗策略的选择及相关风险管控，需综合评估多重因素。2021年AHA/ASA指南强调：静脉溶栓前血压应控制在<180/105 mmHg，而血管再通成功后收缩压维持在140~180 mmHg可避免低灌注风险^［4，20］。

抗血小板策略方面，症状性重度ICAS患者推荐双抗治疗90 d，研究显示西洛他唑联合氯吡格雷相比单药可进一步降低卒中复发风险^{［1，33，34］}。对于高同型半胱氨酸血症患者，术后控制同型半胱氨酸水平<9.55 μmol/L被视为改善预后的关键阈值^［5］。支架置入存在一定局限性，既往随机试验提示其可能增加并发症风险，而应用三维旋转血管造影（3DRA）筛查并排除合并严重分支动脉粥样硬化病（BAD）患者，有助于降低穿支事件风险^［32］。

值得注意的是，即使排除BAD患者，支架置入仍未显著降低30 d内卒中/死亡或1年内卒中发生率^［7］。球囊血管成形术作为支架替代方案受到关注，但相关随机试验数据有限。近期的BASIS试验（球囊血管成形术与药物治疗用于颅内动脉狭窄研究，balloon angioplasty versus medical management for intracranial artery stenosis）显示球囊血管成形术患者手术并发症率达17.4%（其中动脉夹层的发生率占14%），症状性颅内出血率为1.2%^［8］。

3.2 并发症预防与风险控制

并发症预防重在术前评估与筛选。3DRA有助于排除合并严重BAD的患者，从而避免穿支事件风险^［7，32］。高危患者的识别应综合评估新发缺血性脑损伤风险（0.0%~42.9%）与主动脉粥样硬化负担、术中空气栓塞及脑灌注不足等多种因素相关，需术前综合评估^［23］。

术中操作需进一步优化。吸烟史和多次手术操作被确认为是新发缺血性脑损伤的独立预测因素（OR分别为3.6和2.9），因此需严格控烟并尽量减少重复操作^［9］。串联病变（颅内大血管闭塞合并颈动脉狭窄/闭塞）占大血管闭塞性卒中的10%~20%，其颈段病变的处理应依据个体情况制定策略^［26］。

围术期联合干预策略中，RIC可降低新发脑缺血事件风险，通过调节血清标志物保护神经血管功能^［35］。强化药物治疗方面，至少一种抗栓药物联合危险因素管理是治疗基础，抗炎药物在动脉粥样硬化二级预防中的作用仍待明确^［36］。

3.3 多学科协作与个体化策略

在多学科协作与综合管理中，个体化治疗方案制定需神经科、血管外科、放射科等多学科协作，结合患者特征（如斑块稳定性、狭窄部位）选择血运重建或药物方案^［37］。在术后监测与干预过程中，术后弥散加权MRI可早期发现新发缺血灶，需监测症状性颅内出血（发生率约0.4%~1.2%）^［8］。

EC-IC搭桥手术在经严格筛选的症状性患者中可能获益，但手术技术要求较高。争议与未满足的需求包括治疗策略的优化，当前指南对心血管手术相关脑损伤的预防关注不足，且球囊成形术对比支架的长期安全性数据缺乏^［38］。

并发症机制研究方面，动脉狭窄程度与急性缺血事件并非呈线性相关，需深入探索斑块稳定性、血流动力学等机制^［39］。未来需进一步明确球囊成形术的适应证及并发症防控的靶向策略。上述路径的落实直接关联短期复合终点与DWI-MRI新灶率，为“疗效与预后”的证据解读奠定可比基础。

4 临床疗效与预后评估

4.1 不同干预方式的疗效评估

在严格分层与标准路径下，外科干预可改善部分高危表型的复发率与功能结局，但随访长度与患者中心结局仍需补强。ICAS的临床疗效与预后评估可归纳为血管内治疗的疗效与安全性。支架置入术的局限性主要体现在以下几个方面：既往随机试验未证明其疗效优于强化药物治疗；支架治疗可能增加穿支卒中风险，尤其是在目标狭窄邻近BAD的患者中；即便排除邻近BAD患者后，支架组在30 d内或30 d至1年期间的卒中/死亡复合终点仍无显著改善^［7］。

球囊血管成形术的探索效果仍需大规模随机试验验证^［8］。血管内治疗的并发症中治疗后新发缺血性脑损伤较为常见（发生率40.4%），DWI-MRI是检测此类病变的关键工具，吸烟（OR=3.6）和多次操作尝试（OR=2.9）是其独立预测因素^［9］。

4.2 药物治疗与新型干预策略

药物治疗与新型干预中，强化药物治疗为基础方案，抗栓药物及危险因素管理是当前标准治疗，但患者仍有高复发卒中风险。RIC的潜力在RICA试验中被评估其用于症状性ICAS患者缺血事件的预防作用，可能提供额外保护^［40］。

靶向治疗的需求源于现有抗动脉粥样硬化疗法仅能降低约1/3心血管风险，因此迫切需要开发针对斑块稳定性和再狭窄的新靶点^［41］。预后影响因素包括狭窄形态与位置，弥漫性ICAS较局灶性狭窄预后更差，邻近BAD显著增加穿支卒中风险，影响治疗安全性^{［27，42］}。

合并动脉粥样硬化的全身影响中，ICAS与海马后部及尾部体积萎缩独立相关（P<0.05），可能通过加速神经退行性病变增加痴呆风险^［43］。生物标志物与影像评估中，脂蛋白（a）被确认为ASCVD及主动脉瓣狭窄的独立风险因素，OCT技术可无创高清显示颅内动脉壁结构，从而提升斑块特征评估精度^［44］。

4.3 预后影响因素分析

狭窄程度与斑块特征对卒中风险有增量预测价值。争议与未满足需求中，颅内动脉粥样硬化闭塞的疗效需进一步验证，颅内与颅外狭窄的交互影响包括合并颅外颈动脉狭窄可能影响血管内治疗决策，但具体机制尚未明确。

痴呆风险的独立贡献涉及颅内动脉钙化作为动脉粥样硬化替代标志，与痴呆风险显著相关，但与小血管病的交互作用需深入研究^［43］。未来研究方向包括优化患者分层、开发靶向抗动脉粥样硬化新疗法、探索非传统干预手段的神经保护机制以及明确ICAS对脑结构损伤及痴呆的独立影响路径。真实世界的人群异质性与选择偏倚解释了试验与实践间的落差，这也成为“争议与展望”的核心议题。

5 争议与未来方向

5.1 当前临床实践中的争议

现阶段的关键瓶颈是适应证口径未完全统一、术式缺乏直接对比、长期随访不足；未来应致力于推动以分型明确的多中心前瞻研究为基础，结合人工智能与影像定量技术，构建精准决策闭环。尽管外科干预在ICAS管理中的技术水平与围术期安全性已有显著提升，但在临床应用中仍存在诸多争议。

首先，适应证的界定尚未达成统一。学界对外科干预的适应证认定不一致，特别是针对症状性高等级狭窄及药物治疗失败的患者，尚未形成明确共识。现有指南普遍建议将药物治疗失败的高危患者作为外科干预人群，但“药物治疗失败”的判定标准在不同研究中存在差异，尤其是在复发事件的定义、抗血小板药物使用方案以及影像学证据要求等方面缺乏一致性，临床决策应更多依据个体化评估。其次，不同地区和技术背景下术式选择差异显著。支架置入、球囊血管成形术与EC-IC搭桥手术之间缺乏直接对比的高质量证据。在欧美国家，血管内治疗是主流选择，而在中国、日本等亚洲地区，EC-IC搭桥术特别是EDAS术式因其低围术期风险和良好的长期通畅率而更受青睐^{［45，46］}。然而，目前仍缺乏直接比较不同术式疗效的研究，部分试验显示支架置入未能显著降低卒中风险，球囊血管成形术的安全性数据亦较为有限，导致最佳术式选择仍不明确^［7］。

在疗效方面亦存在显著争议。不少学者指出血管内治疗（如支架置入）风险较高，包括穿孔性中风和新发缺血病变，而EC-IC搭桥手术在早期试验中未显示显著益处，尽管改进患者选择后可能提升安全性，但长期预后数据不足。此外，并发症的发生机制尚未完全明确。新发缺血性脑损伤的发生率高达40.4%，但其相关预测因子（如吸烟和多次操作）的防控策略尚需优化，动脉狭窄程度与急性事件之间的非线性机制也需进一步深入研究^［9］。

围术期管理策略亦是争论焦点。血压控制目标、抗血小板方案、再狭窄监测频率等关键环节在不同中心差异较大，其对最终疗效的真实影响尚缺乏统一评价标准。遗传因素，例如RNF213 p.R4810K变异，可能对手术预后产生影响。RNF213基因分型可优化患者分层，但需结合非遗传因素（如代谢状态）构建综合预测模型，该发现提示ICAS的个体化治疗应整合多组学数据^{［10，47］}。

此外，长期疗效数据不足，尤其是关于混合手术策略和新型器械（如药物涂层球囊、可降解支架）在ICAS中应用的数据，仍显不足。多数已有研究样本量较小、随访时间较短，难以提供高等级循证医学证据。手术时机的选择亦存在明显争议。CMOSS研究采用发病后≥3周手术的策略，通过术中严格维持二氧化碳分压（PCO₂）于35~45 mmHg及平均动脉压（MAP）在基线±20%范围内，结合技术改良将临时阻断时间缩短至21 min（显著低于历史数据的55.9 min），从而将围术期并发症控制在6.2%^［3，10］。

未来研究方向与突破点

未来的ICAS外科治疗研究需重点探索更精准的血流动力学阈值，例如平均通过时间（MTT）>6 s或相对脑血流量（rCBF）≤0.8的患者亚组可能获益更显著（风险比HR为0.54）；后循环血运重建（如EDAS-p）可能改善儿童的长期卒中无事件生存率；同时，应推进针对亚洲人群斑块特征的器械创新（如药物涂层球囊，小型研究显示再狭窄率<15%），并开发基于FGD5 rs11128722等遗传标志物的个体化抗血小板方案^{［1，5，6，28］}。

未来ICAS干预可能的发展方向可从以下几方面展开：其一，推动精准化患者分型与个体化手术决策。应依托多中心前瞻性研究以解决适应证和术式争议，通过严格设计的试验对不同干预方式进行直接比较，并结合多模态影像（如3DRA和OCT）实现更精准的分型，从而提升患者分层和风险预测精度^［48］。其二，融合人工智能与临床决策支持系统，将其作为实现精准医疗的关键路径^［49］。人工智能整合结合多模态影像技术^［31］，利用大数据与机器学习技术，整合影像学、生化指标、临床信息，构建外科干预的风险-获益预测模型，实现术前精准预判评估与术后动态风险监控^［50］；多模态影像辅助技术也有助于优化斑块稳定性与血流动力学评估，从而降低并发症发生率^［48］。其三，推动多中心、前瞻性、分型明确的随机对照试验，特别是对血管内治疗与EDAS等术式的直接对比研究，以明确不同患者亚群的最优治疗策略。其四，强化长期随访与功能结局评估^［39］。在影像学通畅率之外，应纳入认知功能、生活质量等多维结局指标，更全面地评估外科干预的临床价值。其五，积极研发与验证新型器械与材料，包括低剥脱风险支架、可降解支架、生物可吸收涂层及术中实时灌注监测设备，以进一步提高手术的安全性与长期有效性。非侵入性策略如远程缺血预适应也需进一步验证其神经保护作用^{［13，51］}。未来的核心目标是通过上述多方面努力，实现真正意义上的个体化与精准化治疗，以优化患者长期预后并降低卒中复发风险。综上，证据与路径的双重完善旨在让“严格筛选—匹配术式—标准化执行”真正落地，从而实现在高危 ICAS人群中的可复制净获益。

6 小结与展望

ICAS是我国缺血性卒中的重要病因之一，即使接受最佳药物治疗，高危患者仍面临较高的卒中复发风险。现有研究表明，通过严格患者筛选（如利用3DRA排除基底动脉夹层等并发症）、个体化术式选择（包括血管内治疗、颅外-颅内血运重建以及混合手术策略）和系统化围术期管理，可在特定人群中提升安全性与疗效。

但核心挑战主要体现在证据、分层与路径3个方面：一是适应证界定不统一、术式缺乏直接对比、长期随访不足；二是人群异质性与机制分型（包含BAD的辨识）限制了结果外推；三是穿支相关风险控制与围术期标准化路径仍需完善，这些因素共同制约了ICAS外科干预的规范化应用。关键原则是在严格患者筛选与个体化决策基础上实施团队化管理；此外，代谢与危险因素的达标控制亦不可或缺，部分研究提示将血清同型半胱氨酸控制至<9.55 μmol/L和间接血运重建后的侧支形成与远期预后改善相关，该发现对ICAS人群的适用性仍需前瞻验证。

未来应基于多中心、分型明确的前瞻性研究，结合人工智能与多模态影像评估技术^［52］，实现精准化患者筛选与个体化手术决策，并注重功能结局和生活质量的综合评估，以不断优化外科诊治策略、改善患者长期预后。

参考文献

[1] Song JY， Kwon SU. Intracranial atherosclerotic stenosis［J］. Cerebrovasc Dis Extra， 2025， 15（1）： 62-67.

[2] Chen T， Wei W， Yu J， et al. The progression of pathophysio⁃logy of moyamoya disease［J］. Neurosurgery， 2023， 93（3）： 502-509.

[3] Ma Y， Wang T， Wang H， et al. Extracranial⁃intracranial bypass and risk of stroke and death in patients with symptomatic artery occlusion： the cmoss randomized clinical trial［J］. JAMA， 2023， 330（8）： 704-714.

[4] De Havenon A， Zaidat OO， Amin⁃Hanjani S， et al. Large vessel occlusion stroke due to intracranial atherosclerotic disease： identification， medical and interventional treatment， and outcomes［J］. Stroke， 2023， 54（6）： 1695-1705.

[5] Yang RM， Hao FB， Zhao B， et al. Natural course and risk factors of moyamoya disease with unruptured intracranial aneurysm［J］. Front Neurol， 2023， 14： 1115909.

[6] Wang H， Hao F， Feng J， et al. Clinical course， therapy， and long⁃term outcomes of children with moyamoya disease and posterior cerebral artery involvement［J］. Neurology， 2024， 103（3）： e209658.

[7] Ip BY， Ma SH， Lui WT， et al. Stent⁃assisted angioplasty in symptomatic intracranial stenosis without adjacent branch athe⁃romatous disease： a randomized trial with patients selected by using three⁃dimensional rotational angiography［J］. Radiology， 2025， 316（1）： e243860.

[8] Sun X， Deng Y， Zhang Y， et al. Balloon angioplasty vs medical management for intracranial artery stenosis： The basis rando⁃mized clinical trial［J］. JAMA， 2024， 332（13）： 1059-1069.

[9] Hou Z， Jing J， Yan L， et al. New diffusion abnormalities following endovascular treatment for intracranial atherosclerosis［J］. Radiology， 2023， 307（4）： e221499.

[10] Zoerle T， Beqiri E， CAI Akerlund， et al. Intracranial pressure monitoring in adult patients with traumatic brain injury： challenges and innovations［J］. Lancet Neurol， 2024， 23（9）： 938-950.

[11] Anderson DB， Beard DJ， Rannou F， et al. Clinical assessment and management of lumbar spinal stenosis： clinical dilemmas and considerations for surgical referral［J］. Lancet Rheumatol， 2024， 6（10）： e727-e732.

[12] Donners SJA， Van Velzen TJ， Cheng SF， et al. Optimised medical therapy alone versus optimised medical therapy plus revascularisation for asymptomatic or low⁃to⁃intermediate risk sympto⁃matic carotid stenosis（ECST⁃2）： 2⁃year interim results of a multicentre randomised trial［J］. Lancet Neurol， 2025， 24（5）： 389-399.

[13] Hou C， Lan J， Lin Y， et al. Chronic remote ischaemic conditioning in patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis （the RICA trial）： a multicentre， randomised， double⁃blind sham⁃controlled trial in china［J］. Lancet Neurol， 2022， 21（12）： 1089-1098.

[14] Reiff T， Eckstein HH， Mansmann U， et al. Carotid endarterectomy or stenting or best medical treatment alone for moderate⁃to⁃severe asymptomatic carotid artery stenosis： 5⁃year results of a multicentre， randomised controlled trial［J］. Lancet Neurol， 2022， 21（10）： 877-888.

[15] Peeters D， Woelders E， Jansen T， et al. Association between coronary artery spasm and atherosclerotic disease［J］. JACC Cardiovasc Imaging， 2025， 18（2）： 226-239.

[16] Huang Z， Cheng XQ， Lu RR， et al. Incremental prognostic value of carotid plaque⁃rads over stenosis degree in relation to stroke risk［J］. JACC Cardiovasc Imaging， 2025， 18（1）： 77-89.

[17] Chaturvedi S， Simard JM. Extracranial⁃intracranial bypass surgery for stroke prevention［J］. JAMA， 2023， 330（8）： 697-698.

[18] Gray WA， Metzger DC， Zidar J， et al. The performance Ⅱ trial： a prospective multicenter investigation of a novel carotid stent system［J］. JACC Cardiovasc Interv， 2025， 18（3）： 367-376.

[19] Chimowitz MI， Lynn MJ， Derdeyn CP， et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis［J］. N Engl J Med， 2011， 365（11）： 993-1003.

[20] Kleindorfer DO， Towfighi A， Chaturvedi S， et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack： a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association［J］. Stroke， 2021， 52（7）： e364-e467.

[21] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023［J］. 中华神经科杂志， 2024， 57（6）： 523-559.

[22] Gao P， Wang T， Wang D， et al. Effect of stenting plus medical therapy vs medical therapy alone on risk of stroke and death in patients with symptomatic intracranial stenosis： the cassiss randomized clinical trial［J］. JAMA， 2022， 328（6）： 534-542.

[23] Cao L， Zhang H， Ge Y， et al. Avoiding stroke in patients undergoing endovascular aortic arch repair： JACC review topic of the week［J］. J Am Coll Cardiol， 2023， 82（3）： 265-277.

[24] Liu J， Cao F， Zhenmei N， et al. Flow⁃diverter stents in intracranial aneurysm treatment： impact on covered cerebral artery branches［J］. Int J Surg， 2024， 110（1）： 53-65.

[25] Nguyen TN， Abdalkader M， Fischer U， et al. Endovascular management of acute stroke［J］. Lancet， 2024， 404（10459）： 1265-1278.

[26] Farooqui M， Zaidat OO， Hassan AE， et al. Functional and safety outcomes of carotid artery stenting and mechanical thrombectomy for large vessel occlusion ischemic stroke with tandem lesions［J］. JAMA Netw Open， 2023， 6（3）： e230736.

[27] Park H， Han M， Jang DK， et al. Association of bypass surgery and mortality in moyamoya disease［J］. J Am Heart Assoc， 2023， 12（22）： e030834.

[28] Li JJ， Ren B， Wang XP， et al. Development and validation of a novel nomogram for predicting good neoangiogenesis after encephaloduroarteriosynangiosis in patients with moyamoya disease and type 2 diabetes mellitus： a case⁃control study［J］. J Neurosurg， 2024， 141（5）： 1177-1186.

[29] Liu S， Lu M， Han C， et al. The value of preoperative phase⁃contrast mri in predicting the clinical outcome of moyamoya disease after encephalo⁃duro⁃arterial synangiosis surgery［J］. AJNR， 2022， 43（11）： 1582-1588.

[30] Wu C， Hou C， Zhao W， et al. Lipoprotein（a）， remote ischemic conditioning， and stroke recurrence in patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis［J］. Neurotherapeutics， 2022，22（4）：e00579.

[31] Pereira VM， Lylyk P， Cancelliere N， et al. Volumetric micro⁃scopy of cerebral arteries with a miniaturized optical coherence tomography imaging probe［J］. Sci Transl Med， 2024， 16（747）： eadl4497.

[32] Trelles M， Eberhardt KM， Buchholz M， et al. CTA for screening of complicated atherosclerotic carotid plaque： American Heart Association type VI lesions as defined by MRI［J］. AJNR， 34（12）： 2331-2337.

[33] Liu Y， Zhao J， Gao Y， et al. Clopidogrel and aspirin initiated between 24 to 72 hours for mild ischemic stroke： a subgroup analysis of the inspires randomized clinical trial［J］. JAMA Netw Open， 2024， 7（9）： e2431938.

[34] Gao G， Liu SM， Hao FB， et al. Treatment for moyamoya disease with hyperhomocysteinemia［J］. J Cereb Blood Flow Metab， 2025： 271678x251325676.

[35] Hess DC， Bruno A， Khan MB， et al. The potential of chronic remote ischemic conditioning in cerebral small vessel disease［J］. Cond Med， 2024， 7（1）： 6-10.

[36] Kwon SU， Kim JS. Antithrombotic therapy［J］. Front Neurol Neurosci， 2016， 40： 141-151.

[37] Musialek P， Bonati LH， Bulbulia R， et al. Stroke risk management in carotid atherosclerotic disease： a clinical consensus statement of the esc council on stroke and the esc working group on aorta and peripheral vascular diseases［J］. Cardiovasc Res， 2025， 121（1）： 13-43.

[38] Lenarczyk R， Proietti M， Scheitz JF， et al. Clinical and subclinical acute brain injury caused by invasive cardiovascular procedures［J］. Nat Rev Cardiol， 2025， 22（4）： 273-303.

[39] Saba L， Libby P. Myocardial infarction， stroke and arterial stenosis： time to reassess a major misunderstanding［J］. Nat Rev Cardiol， 2025.

[40] Wu C， Hou C， Zhao W， et al. Lipoprotein（a）， remote ischemic conditioning， and stroke recurrence in patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis［J］. Neurotherapeutics， 2025， 22（4）： e00579.

[41] Wu JH， Liu YX， Zong JB， et al. Ttk inhibition alleviates postinjury neointimal formation and atherosclerosis［J］. Adv Sci （Weinh）， 2025， 12（6）： e2409250.

[42] Gutierrez J， Turan TN， Hoh BL， et al. Intracranial atherosclerotic stenosis： risk factors， diagnosis， and treatment［J］. Lancet Neurol， 2022， 21（4）： 355-368.

[43] Van den Beukel TC， Wolters FJ， Siebert U， et al. Intracranial arteriosclerosis and the risk of dementia： a population⁃based cohort study［J］. Alzheimers Dement， 2024， 20（2）： 869-879.

[44] Kronenberg F， Mora S， Stroes ESG， et al. Lipoprotein（a） in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis： a European Atherosclerosis Society Consensus Statement［J］. Eur Heart J， 2022， 43（39）： 3925-3946.

[45] Thyregod HGH， Jorgensen TH， Ihlemann N， et al. Transcathe⁃ter or surgical aortic valve implantation： 10⁃year outcomes of the notion trial［J］. Eur Heart J， 2024， 45（13）： 1116-1124.

[46] Spadaccio C， Nenna A， Pisani A， et al. Sutureless valves， a "wireless" option for patients with aortic valve disease： JACC state⁃of⁃the⁃art review［J］. J Am Coll Cardiol， 2024， 84（4）： 382-407.

[47] Guo Q， Hao F， Wang QN， et al. The association of heterozygous p.R4810k of rnf213 and long⁃term unfavorable outcomes after encephaloduroarteriosynangiosis in chinese pediatric patients with moyamoya disease［J］. Hum Mutat， 2024， 2024： 1844190.

[48] Kaczmarz S， Göttler J， Petr J， et al. Hemodynamic impairments within individual watershed areas in asymptomatic carotid artery stenosis by multimodal mri［J］. J Cereb Blood Flow Metab， 2021， 41（2）： 380-396.

[49] Jonas RA， Crabtree TR， Jennings RS， et al. Diabetes， atherosclerosis， and stenosis by AI［J］. Diabetes Care， 2023， 46（2）： 416-424.

[50] Rinehart S， Blankstein R， Januzzi JL， et al. Guiding automated implementation strategies for patients with atherosclerotic plaque on coronary computed tomographic angiography： rationale and design of the artificial intelligence⁃decide study［J］. JACC Cardiovasc Imaging， 2025，18（3）：367-376.

[51] Liu QY， Cui Y， Li W， et al. Effect of remote ischemic preconditioning on cerebral circulation time in severe carotid artery stenosis： results from the ric⁃cct trial［J］. Cell Rep Med， 2024， 5（11）： 101796.

[52] Zhang YY， Chen ST， Chen G， et al. The type III secretion system（T3SS） of Escherichia coli promotes atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus［J］. Adv Sci （Weinh）， 2025， 12（15）： e2413296.

基金资助

国家科技重大专项—“四大慢病重大专项”(2023ZD0515900)