卵巢硬化性间质瘤误诊恶性肿瘤1例报告及文献复习

Misdiagnosis of ovarian sclerosing stromal tumor as malignant tumor: A case report and literature review

摘要

卵巢硬化性间质瘤（OSST）是一种起源于卵巢性索-间质的良性肿瘤，仅占卵巢间质肿瘤的2%~6%，好发于年轻女性，同时并发Meigs综合征的OSST极为罕见。本研究报道1例OSST患者，对其临床表现进行总结，并结合相关文献进行复习。患者，女性，22岁，因腹胀2个月，加重1周入院。查体腹部膨隆，移动性浊音阳性，轻压痛，无肌紧张及反跳痛。盆腹腔内触及大小为16.0 cm×14.0 cm×8.0 cm包块，质韧，活动性尚可，无压痛。妇科彩超显示子宫左上方探及大小为15.3 cm×14.0 cm×8.4 cm囊实混合回声，边界清晰，盆腹腔内可见液性暗区，最大前后径约为11.9 cm。CT显示下腹部及右附件区团块状囊实混合密度影，考虑为肿瘤性病变，实性部分伴糖代谢增高，倾向恶性。糖类抗原125（CA125）>800 U·mL^-1，盆腔穿刺脱离细胞提示未见癌细胞。考虑为卵巢良性或交界性肿瘤可能性大，需与卵巢恶性肿瘤相鉴别。根据术中所见及快速病理结果行左侧卵巢瘤核出术，术后病理结果回报为卵巢硬化性间质瘤。术后随访2年，未见异常。OSST作为一种卵巢良性肿瘤，其临床表现常与恶性肿瘤相混淆，极易造成误诊，应提高早期诊断准确性，为患者制订最佳治疗方案。

Abstract

Ovarian sclerosing stromal tumor （OSST） is a benign tumor originating from the ovarian sex cord-stroma， accounting for only 2%-6% of ovarian stromal tumors. It predominantly occurs in young women， and cases of OSST concurrently presenting with Meigs syndrome are extremely rare. This study reports a case of OSST， summarizes its clinical manifestations， and reviews relevant literature. The patient， a 22-year-old female， was admitted due to abdominal distension for 2 months， worsening over the past week. The physical examination results revealed abdominal distension， shifting dullness， mild tenderness， and no muscle tension or rebound tenderness. A mass measuring approximately 16.0 cm×14.0 cm×8.0 cm was palpated in the pelvic and abdominal cavity， with a firm texture， moderate mobility， and no tenderness. The gynecological ultrasound results showed a mixed cystic-solid echo of about 15.3 cm×14.0 cm×8.4 cm above the left side of the uterus， with clear boundaries， and fluid-filled dark areas in the pelvic and abdominal cavity， with a maximum anteroposterior diameter of about 11.9 cm. The-CT results revealed a cystic-solid mixed-density mass in the lower abdomen and right adnexal area， suggestive of a neoplastic lesion， with increased glucose metabolism in the solid portion， leaning toward malignancy. Carbohydrate antigen 125 （CA125） was >800 U·mL^-1， and pelvic puncture cytology indicated no cancer cells. The findings suggested a benign or borderline ovarian tumor， requiring differentiation from ovarian malignant tumors. Based on intraoperative observations and rapid pathological results， a left ovarian tumor enucleation was performed. Postoperative pathology confirmed ovarian sclerosing stromal tumor. Follow-up over 2 years showed no abnormalities. As a benign ovarian tumor， the clinical manifestations of OSST often mimic those of malignant tumors， leading to frequent misdiagnosis. Early diagnostic accuracy should be improved to develop the optimal treatment plan for patients.

Graphical abstract

关键词

卵巢硬化性间质瘤 / 卵巢恶性肿瘤 / Meigs综合征 / 糖代谢 / 误诊

Key words

Ovarian sclerosing stromal tumor / Ovarian malignant tumor / Meigs syndrome / Glucose metabolism / Misdiagnosis

卵巢硬化性间质瘤（ovarian sclerosing stromal tumor，OSST）是一种罕见的良性肿瘤，具有内分泌功能，属于卵巢性索-间质肿瘤的亚型。卵巢硬化性间质瘤最早于1973年由CHALVARDJIAN等^［1］首次报道并命名，超过80%的OSST发生在20~30岁的年轻女性中^［2］。该病通常表现为月经异常、盆腹腔包块和盆腔疼痛，极少数患者可伴有血清糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）升高和腹水。OZDEMIR等^［3］总结了208例OSST的临床表现，发现其中仅有5例OSST伴有Meigs综合征。由于OSST伴CA125升高和腹水者发生率低、临床表现缺乏特异性，且术前影像学评估方法有限，其常难与卵巢恶性肿瘤区分，可能导致过度治疗，从而增加患者的经济和精神负担。本文作者报道了1例OSST伴腹水和CA125升高的患者，该患者在术前被误诊为卵巢恶性肿瘤，并且在正电子发射断层显像（position emission tomography-computed tomography，PET-CT）检查中显示糖代谢增高，通过探讨该病例的临床表现、治疗过程和预后，同时回顾并总结相关文献，为临床中OSST的诊疗提供依据。

1 临床资料

1.1　一般资料

患者，女性，22岁，因腹胀2个月，加重1周于2023年1月11日就诊于吉林省长春市中心医院妇产科。患者既往体健，月经规律，14岁初潮，5~7/26~30 d，末次月经为2023年1月2日。患者于2022年11月11日无明显诱因出现腹胀，为持续性胀痛，可忍受，因未影响日常生活未诊治。2023年1月4日上述症状加重，就诊于当地医院行全腹部CT显示：盆腹腔占位、腹水，建议转入上级医院继续治疗，遂就诊于吉林大学中日联谊医院妇产科。

1.2　专科查体

入院查体：腹部膨隆，移动性浊音阳性，轻压痛，无肌紧张和反跳痛。专科查体：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜伸展性良好，盆腹腔内触及大小为16.0 cm×14.0 cm×8.0 cm包块，质韧，活动性尚可，无压痛，子宫触诊不清。

1.3　辅助检查

妇科彩超：子宫左上方探及大小为15.3 cm×14.0 cm×8.4 cm囊实混合回声，边界清晰，盆腹腔内可见液性暗区，最大前后径约11.9 cm（图1A和B）。PET-CT：下腹部及右附件区团块状囊实混合密度影，考虑为肿瘤性病变，实性部分伴糖代谢增高，倾向恶性（图1C和D）。实验室检查：CA125>800 U·mL^-1，其余检查结果未见明显异常。

1.4　诊疗经过

行超声引导下腹腔穿刺置管引流术并送检腹水脱落细胞检查，病理结果提示：（腹水）未见癌细胞。完善相关术前检查经上级医师评估无手术禁忌证后行剖腹探查术，术中见：吸引器吸尽淡黄色腹水约为1 000 mL，继续探查见左侧卵巢增大，为18.0 cm×16.0 cm×10.0 cm，灰白色，囊实不均，包膜完整（图2A），左侧输卵管外观正常附着其上，二者共同与同侧盆壁及周围肠管广泛黏连，盆腹腔内未见明确转移结节。先行左侧卵巢瘤核出术并送检术中快速病理检查，结果回报为梭形细胞肿瘤，局灶伴出血，间质水肿，考虑为性索-间质来源。术中经过顺利，术后给予患者补液、预防感染和止血等对症治疗。

1.5　术后病理和随访

术后病理结果显示：（左侧卵巢肿瘤）梭形细胞肿瘤，局灶伴出血，间质水肿，考虑性索-间质来源，核分裂象（0-1）个/10HPF，结合组织学形态和免疫标记结果符合硬化性间质瘤；免疫组织化学：TFE-3（+），WT-1（+），CD10（灶+），SMA（部分+），Ki67（5%+），CD34（+），Melan A（-），Caldesmon（-），CK（-），CR（+），CD99（部分弱+），Inhibinα（灶+），AR（+），ER（部分弱+），EMA（-），PR（+），网织染色（+）（图2B）。患者术后恢复良好，于2023年1月20日出院，出院诊断：左侧OSST。术后1个月于门诊复查，腹水消失，CA125降至正常，随访至今，未见复发。

2 讨 论

2.1　OSST的病因和临床表现

目前，OSST的发病机制尚不明确^［4］，然而，近期研究^［5］显示：FHL2基因与GLI2基因（glioma associated oncogene gene 2，GLI2）融合可能是该肿瘤发生发展的驱动因素，该发现揭示了卵巢肿瘤中基因型与表型之间的相关性，为了解发病机制和治疗研究提供了新的方向。

OSST临床表现多样性且缺乏特异性，常伴随月经失调、盆腔包块、不孕和下腹疼痛等症状。一些患者血清雌激素和雄激素水平升高，少数患者可能并发胸腔积液、腹水或肿瘤标志物升高。OSST并发Meigs综合征最常见于绝经后妇女，在儿童中极为罕见^［6-7］。尽管血清CA125水平升高与盆腔实性肿块和腹水的存在通常提示卵巢恶性肿瘤，但在Meigs综合征相关的卵巢肿瘤中，特别是年轻患者，需考虑OSST的可能性^［8］。Meigs综合征患者常表现为卵巢良性肿瘤、腹腔积液和胸腔积液（常为右侧）。在Meigs综合征中CA125水平升高的具体机制尚未完全明确，目前认为是由于卵巢肿瘤的生长导致腹内压升高，进而刺激间皮细胞产生并释放CA125^［9］。腹水的形成可能与炎性细胞因子和生长因子的释放有关，上述因子会导致血管通透性增加以及毛细血管渗漏。此外，有研究^［10］显示：腹水可能是间质水肿和间质液渗出造成的。该患者的盆腹腔包块较大，血清CA125水平明显升高并伴有腹水，CT检查提示恶性肿瘤的可能性，导致术前被误诊为卵巢恶性肿瘤，这种情况的发生与文献报道中的类似病例较少以及临床诊治经验不足有关。

2.2　OSST的诊断

OSST作为一种罕见的卵巢肿瘤，准确的术前影像学诊断较难^［11］。虽然二维超声显示良性肿瘤特征，但彩色多普勒成像常显示肿块周围血流信号较为丰富，频谱多普勒测量的阻力指数偏低。部分患者并发血清CA125水平升高和腹水症状，难以排除恶性肿瘤的可能性。一项最新研究^［12］回顾性分析了20例OSST患者的超声表现，其主要特征为患侧附件区边缘清晰，形状规则为类圆形或分叶状的实性或以实性为主的囊实混合型肿块，肿块周边的血流信号较丰富，具有特征性的“轮辐状”向心分布。OSST肿块内的血流阻力指数普遍偏低。卵巢恶性肿瘤也可能表现为囊实性肿块，且具有丰富的血流和偏低的血流阻力。OSST在CT平扫中显示肿瘤的形态、边界、实质密度和坏死囊变等表现并无特异性。在对比增强扫描中，OSST动脉期病灶周围有明显强化，并向中心扩散；在静脉期，强化仍然明显，表现出“快进慢出”的特征，类似于“肝海绵状血管瘤”，因此有研究^［13］将其称为“血管瘤”样病变。磁共振成像可能对鉴别OSST和卵巢恶性肿瘤更有益。在T2加权成像中，肿块周围主要表现为等信号，中央高信号区内见散在分布的团状和线状信号影，即典型的“湖岛征”^［13-14］。超声造影技术被广泛认为是一种安全可靠的诊断方法，其更关注肿瘤内部的微血管结构，在诊断卵巢肿瘤方面具有显著优势。良性肿瘤通常在囊壁中表现出环状增强，而恶性卵巢癌则表现出快速的异质性增强^［15-16］。总之，OSST特征性的影像学表现对术前诊断具有一定的指导意义。

目前，诊断OSST的金标准为组织病理学检查。DEVINS等^［17］对100例OSST患者进行了临床病理学研究，肉眼观察标本多呈现为包膜完整的囊实性肿块，切面呈现棕黄、灰白和灰黄相间的颜色，并可能伴有水肿。本病例中，肉眼大体标本可见包膜完整，切面呈棕黄色，表面可见血管分布。研究^［18］显示：在显微镜检查中，94例患者中细胞和细胞缺失区域交替出现（假性分叶），所有肿瘤均可见混合的纺锤状细胞和黄体化细胞。同时，组织中还存在疏松水肿区、富有细胞区及致密胶原纤维组织等多种成分，以富有细胞区所形成的假小叶结构作为OSST的特征性病变。小叶间质薄壁血管丰富，血管外皮细胞出现鹿角样出血改变，即OSST的典型特征^［19-20］，在本病例术后病理中亦可观察到。

2.3　OSST的治疗和预后

OSST作为一种卵巢良性肿瘤，手术是其主要治疗方案。手术方案的制订需考虑肿瘤的大小、与周围组织的关系、患者的年龄和生育需求。本例患者为年轻女性且肿瘤体积较大，为避免癌细胞的播散和转移，本研究选择了开腹手术，采用术中冰冻切片技术以确定肿瘤的性质和手术范围。对于术前诊断困难且疑似恶性肿瘤的年轻患者，其实体性卵巢瘤的主要治疗方法为手术切除，同时避免肿瘤扩散并保留生育能力^［21］。当最终的组织病理学诊断为OSST时，其作为卵巢良性肿瘤的一种特殊类型，无需进一步治疗。除肿瘤显示明显的有丝分裂活性和坏死局部复发外，目前尚无研究报道完全切除肿瘤后发生局部或远处复发的案例^［22］。

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基金资助

吉林省卫健委卫生健康科技能力提升项目(2022LC120)

吉林省科技厅科技发展计划项目(20240401053YY)