超声联合CT引导下经皮穿刺脊髓神经根射频治疗胸神经痛2例报告及文献复习

Percutaneous radiofrequency ablation of spinal nerve roots guided by ultrasound combined with CT thoracic neuralgia: A report of two cases and literature review

摘要

带状疱疹及胸椎损伤退变患者常伴发胸神经痛，严重者常出现剧烈疼痛进而影响睡眠及日常生活，保守治疗效果欠佳。目前临床微创手术方案以CT引导下胸脊髓神经根射频消融术较为常见。但应用CT引导存在部分限制，如患者存在肿瘤病史，或身体原因无法长时间保持俯卧位而影响手术进行，常出现辐射暴露过多和（或）穿刺失败等问题。本文作者应用超声联合CT引导下经皮穿刺脊髓神经根射频技术（PSNRRT）治疗胸神经痛，有效辅助手术顺利完成。患者1，女性，63岁，带状疱疹后神经痛（PHN）；患者2，男性，58岁，车祸后腰椎骨折并发胸神经痛。2例患者长时间俯卧存在一定困难，均采用超声联合CT引导下PSNRRT顺利完成手术。术后记录2例患者手术时间及接受辐射次数均少于单独应用CT引导手术患者，治疗效果评价无明显差异。超声联合CT引导下穿刺全程在实时视野下操作，可能减少辐射，并缩短手术时间。该方法既确保了穿刺的准确性和安全性，又减少了手术及辐射暴露时间，术后效果确切。本研究为胸脊神经痛射频治疗提供了一种新思路，临床操作进一步证实了其可行性，长期疗效及优势有待于大样本研究进一步验证。

Abstract

The patients with herpes zoster and thoracic spine injury or degeneration often suffer from thoracic neuralgia. In severe cases， severe pain may affect sleep and daily life， and conservative treatment often yields poor results. At present， the most common minimally invasive surgical option in clinical practice is CT-guided thoracic spinal nerve root radiofrequency ablation. However， the application of CT guidance has certain limitations， such as a history of tumor in the patient， or physical inability to maintain the prone position for a long time， which may affect the operation， and the problems such as excessive radiation exposure and（or） puncture failure often occur. This article reported the application of ultrasound combined with CT-guided percutaneous spinal nerve root radiofrequency technique （PSNRRT） in the treatment of thoracic neuralgia， which effectively assisted the successful completion of the operation. Patient 1， a 63-year-old female， had postherpetic neuralgia （PHN）； Patient 2， a 58-year-old male， had lumbar vertebral fracture complicated with thoracic neuralgia after a car accident. Both patients had difficulty in maintaining the prone position for a long time， and the operations were successfully completed using ultrasound combined with CT-guided PSNRRT. The postoperative records showed that the operation time and the number of radiation exposures in both patients were less than those in patients who underwent CT-guided surgery alone， and there was no significant difference in the evaluation of treatment effect. Puncture under ultrasound combined with CT guidance is performed under real-time visualization， which may reduce radiation and shorten operation time. This method not only ensures the accuracy and safety of puncture， but also reduces operation time and radiation exposure time， and the postoperative effect is definite. This study provides a new idea for the radiofrequency treatment of thoracic spinal neuralgia， and its feasibility is further confirmed by clinical operation. The long-term efficacy and advantages need to be further verified by large-sample studies.

Graphical abstract

关键词

计算机断层扫描 / 超声 / 胸神经痛 / 带状疱疹后神经痛 / 射频消融

Key words

Computed tomography / Ultrasound / Thoracic neuralgia / Postherpetic neuralgia / Radiofrequency ablation

经皮穿刺脊髓神经根射频技术（percutaneous spinal nerve root radiofrequency technique，PSNRRT）在临床工作中应用较为广泛，主要用于颈、胸和腰椎脊神经损伤及受压等引起神经痛的治疗。临床中带状疱疹引起的胸神经痛即带状疱疹后神经痛（post-herpetic neuralgia，PHN）较为常见，发病率较高。PHN是指带状疱疹皮损愈合后疼痛持续数月以上的慢性神经痛综合征。因带状疱疹病毒是一种嗜神经的水痘疱疹病毒，感染发病后病毒破坏了感觉神经节，病毒颗粒复制，播散到脊神经后根，再至脊髓，同时通过末梢感觉神经下行至皮肤，病毒颗粒还可以进入血液循环。病毒的复活引发皮肤炎性反应、免疫反应、出血、末梢神经和中枢神经及其神经纤维的破坏。随着神经元的破坏，涉及末梢和中枢神经系统的典型病理生理机制引发了与PHN有关的疼痛。有些患者的末梢感觉神经并未死亡，受损神经轴突和神经芽表现出超兴奋，引起了自发性兴奋、阈值降低和超敏等神经病理性疼痛。因而PHN患者常因原皮损区频繁的自发性疼痛、痛觉过敏和超敏而影响生活质量。尽管多数带状疱疹患者通过规范化治疗可治愈，但PHN发生率仍高达30%^［1］。射频热凝技术属于微创治疗方法，基本原理是通过电磁波的能量转化为组织的热能，进而引发组织生物效应。可根据临床需要由术者控制射频主机所发出的脉冲或毁损电流的大小，选用不同直径、长短和形状的穿刺电极针，形成有选择性的特异性精确局限毁损灶。由于射频热凝技术能较好地控制毁损靶点与神经的关系、毁损靶点的温度及范围，因此治疗后能消除或减轻疼痛而保持本体感觉、触觉和运动功能；其并发症较少，治疗后恢复较手术治疗快，疗效维持时间长，可多次进行^［2］。研究^［3］显示：射频治疗作用于神经节或神经干并针对疼痛传导信号进行抑制或破坏，对神经痛和肌骨疾病等具有良好作用。临床治疗通常因其采用影像引导和经皮穿刺的技术特点，对人体损伤较小。由于盲视穿刺的特点，PSNRRT使用时确保穿刺精度和选择影像引导方式是目前需关注的重点问题。

在国内外，主流PSNRRT引导方式包括CT和C型臂透视及超声下引导穿刺等^［4］。CT应用广泛，精准度高，但需术前定位及多次照射，存在辐射损伤风险。且因CT无法实时定位，在确定进针路径后，穿刺深度和角度等较多依赖于医生经验，如患者因高龄或身体原因不能保持长时间俯卧位，出现位置移动，可能需要多次调整，进而增加神经血管损伤概率和辐射损伤风险。超声定位优势在于可显示穿刺路径重要神经血管，实时监测进针角度、针尖位置，但因超声对骨骼穿透力差，针尖到达椎间孔后定位不精确，如未达到神经根部位，则治疗效果不理想。如能联合2种技术进行优势互补，实现PSNRRT的精准、少辐射和实时定位等优势，对于此技术发展推广具有巨大潜力。目前，国内外尚未见PSNRRT联合应用超声及CT引导相关的报道。

本文作者报道2例通过应用超声联合CT引导下PSNRRT治疗胸神经痛的病例，探讨超声和CT联合应用的可能性及其临床优势。为胸神经痛患者的精准治疗提供参考。

1 临床资料

1.1　一般资料

患者1，女性，63岁，主诉带状疱疹后胸背部疼痛伴左侧季肋部放射痛3月余。于2024年10月29日入本院骨康复疼痛科。患者于3个月前出现左侧背部及胸壁皮肤水疱伴有剧烈疼痛，就诊于当地医院，给予抗病毒、针灸、理疗和止痛药物（双氯芬酸钠）治疗，皮肤水疱愈合但疼痛控制效果不佳。就诊于本院，行胸椎核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示胸椎韧带增生。患者以“PHN”收入院。

患者2，男性，56岁，主诉车祸后胸背部疼痛伴左侧肋部疼痛2月余。于2024年12月9日入本院骨康复疼痛科治疗。患者曾于2个月前发生车祸，行CT检查示腰1椎体左侧横突骨折。伤后2个月，胸腰段背侧仍有疼痛，且伴有左侧脐下方麻木、胀痛。经理疗和药物对症治疗（具体不详）无明显好转，来院就诊。行胸腰段CT检查示腰1椎体横突骨折。患者以“脊椎源性痛”入院治疗。

1.2　体格检查及辅助检查

患者1查体见胸背部皮肤水疱愈合瘢痕，沿神经分布呈扇形，触之疼痛伴感觉障碍。双侧肢体肌力Ⅴ级、未见异常血流信号。实验室检查无明显异常，无手术禁忌证，MRI提示骨质增生（图1）。疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分为9分，日常功能评分（activities of daily living，ADL）为75分。

患者2查体见胸腰段压痛，加压后左下腹及脐周放射性疼痛。双侧下肢肌力Ⅴ级，末梢感觉及血液循环良好。实验室检查结果显示患者无手术禁忌证，CT示胸椎骨质增生及腰1左侧横突骨折（图2）。VAS评分为8分，ADL评分为80分。

1.3　术前准备

术前对患者进行全面评估，确定麻醉方式。患者年龄较大，心肺功能差，全麻风险高。故麻醉方式均为：局麻+强化，手术实施全部在CT介入手术室完成，术中加强监护。1例患者术前即患有高血压病，入手术室后血压持续较高，遂请麻醉师术中会诊，予以镇静药物，手术得以顺利进行。

1.4　治疗过程

患者取俯卧位，在患者背部体表进行标记，不使用定位栅。常规消毒术区，超声探头无菌包裹后，定位责任椎体关节突关节，引导穿刺针进入椎间孔。此时行CT扫描，确认穿刺针位置及方向。如需调整可在超声引导下进行，注意保护神经及血管。位置满意后，将射频针插入穿刺针内，并在脊髓神经根附近进行射频治疗。通过热量作用于神经组织，以达到缓解疼痛的目的。在治疗过程中，密切观察患者的反应和疼痛缓解情况。如果发现治疗效果不佳或出现异常情况，及时调整治疗位置并再次扫描确认，以确保患者的安全和治疗效果。

1.5　术后评估

手术时间：2例患者的手术均在30 min内完成；通常情况下完成类似手术单独应用CT引导需45~60 min。

辐射暴露时间：2例患者均在超声引导穿刺后仅CT扫描确认1次，单独应用CT引导至少需扫描2次（术前定位和穿刺后定位），有助于减少放射性损伤。

疼痛与功能评分：采用VAS评分和ADL评分分别对患者治疗前后的疼痛强度、日常活动能力进行评价，评价患者治疗效果。VAS评分，患者1由9分降至2分，患者2：由8分降至2分。ADL评分，患者1由75分提升至95分，患者2由80分提升至100分，提示治疗效果满意。

1.6　治疗经验

1.6.1　穿刺路径规划

确定靶点后，术者需要规划穿刺路径。穿刺路径的选择需要避开重要的结构和血管，确保穿刺路径的安全性。同时，还需要考虑穿刺的深度和角度，以确保穿刺针能够准确到达靶点。在规划穿刺路径时，术者需要综合考虑患者的解剖结构、CT和超声的成像特点及穿刺针的特性，制定出最为合理的穿刺方案（图3A和3B）。

1.6.2　穿刺操作要点

传统CT引导与CT结合超声引导在操作上存在不同。穿刺操作阶段，术者先以超声引导，将穿刺针插入椎间孔。在穿刺过程中，需要实时监视穿刺针的位置和形态，及时调整穿刺的方向和深度，可在超声多普勒模式下显示血管，避免血管损伤（图4）。在进入椎间孔后，以CT扫描确认针尖位置。一般只需要1~2次扫描即可。术中需注意观察患者的反应和生命体征，确保穿刺的安全性。

1.6.3　穿刺位置确认

超声引导穿刺完成后，术者需要利用CT扫描精确定位穿刺位置，包括进针角度、针尖位置和靶点位置情况（图5）。在单独应用CT引导操作中，患者在定位到穿刺开始这一段时间内，需保持体位不动，否则穿刺位置和角度均可能发生变化，从而导致穿刺失败。对于外伤、高龄或有心肺疾病患者，保持长时间俯卧位存在困难，无法配合手术。超声联合CT应用则可克服此类问题。2例患者中，患者2因椎体骨折、脊柱损伤导致不能保持长时间俯卧位，术中多次因不适而移动体位，不能很好配合穿刺。

1.7　并发症的预防和处理

患者术后平卧，常规行心电监测3 h，密切观察患者生命体征，如发现异常情况（发热、感染和出血等）及时采取措施进行处理。术后使用抗生素和抗凝药物等，有效地降低并发症发生率。2例患者均未出现并发症。

2 讨 论

胸神经痛通常指的是胸椎或肋骨周围神经受到压迫或损伤引起的疼痛，可能与多种疾病或因素相关，PHN是最为常见的胸神经痛^［3］。射频疗法作为一种先进的微创治疗方法，在胸神经痛等疼痛性疾病治疗中得到了广泛应用^［3］；其原理是基于射频波产生的热能，对目标组织进行加热，从而达到止痛或治疗的目的。这一疗法具有非侵入性、疗效显著、安全性高等特点，逐渐成为PHN重要治疗手段之一^［4］。射频疗法的止痛机制主要依赖于热能对神经纤维的刺激作用。当射频波作用于神经纤维时，产生的热能会激活神经纤维的修复机制，使其对疼痛信号的传导速度降低，从而减轻或消除疼痛感^［5］。射频疗法还能通过改善局部血液循环，促进炎症消退和水肿吸收，从而缓解疼痛症状。对于脊椎源性疼痛和PHN等顽固性疼痛^［6-7］，射频疗法能够直接作用于疼痛部位，减轻患者的痛苦^［8］。

CT引导技术利用CT的高分辨率图像，能够精确定位穿刺部位，确保手术的精确性和安全性^［9］。在CT的引导下，医生可清晰地观察到穿刺针的位置和路径，调整穿刺角度和深度，从而实现精准治疗的目的。在CT 1 mm薄层扫描引导技术的支持下，应用射频治疗等微创手段，医生可在微小创伤的情况下对脊髓神经根等敏感区域进行精准治疗，显著提高了治疗的安全性和有效性^［10］。CT引导的劣势为对患者配合度要求较高，患者需长时间保持静止，多数患者难以达到。此外，穿刺位置不理想无法实时调整，每次穿刺针位置改变均需要再次扫描，增加放射损伤的可能^［11-12］。

超声引导技术是利用超声波的反射和折射特性，通过接收反射回来的超声波信号，形成图像，从而实时观察目标结构和周围组织的情况，为医生提供了即时的反馈信息。通过血管成像显示穿刺路径的重要血管，降低手术风险^［13-14］。在动态性方面，超声引导技术可持续监测目标结构的运动情况，减少由于患者体位摆动、呼吸和心跳等生理运动而导致的定位误差^［15］。同时，无辐射的特性使超声引导技术在长期监测和多次检查中更为安全^［16-17］。超声引导的劣势为对于深部组织显影差，穿透性低，定位精确度相对较低^［18-20］。

射频治疗穿刺的精确性和实时监测技巧都至关重要。目前国内有关超声联合CT引导穿刺的报道较少，主要集中于2种引导方法的比较^［21］。二者联合应用的研究均集中于肿瘤消融及组织活检^［22-23］，关于神经痛及脊髓神经根射频治疗未见相关报道。本文作者将二者结合应用于胸神经痛射频治疗，通过穿刺针的精确定位和周围组织的动态观察，确保穿刺针能够准确地进入靶点位置。CT薄层扫描能够将误差降低至1 mm，但对术者要求较高且需要患者高度配合。在定位、扫描和穿刺过程中，患者轻微活动即会造成较大位移，从而导致穿刺不准确，导致术中反复穿刺和反复扫描的情况，从而延长手术时间，造成更大的穿刺和辐射损伤^［24］。借助超声图像，医生可以避免重要神经及血管损伤，实时监测穿刺针的位置，以及其与周围组织的相对关系^［25］。这有助于医生判断穿刺的深度和方向，从而避免误伤周围重要结构。同时，能够动态观察解剖位置变化，以便及时调整穿刺策略。对于不能保持长时间俯卧位、体位配合不佳患者，这种超声实时监测和调整结合CT精准确认的过程，不仅保证了穿刺的准确性，也缩短手术时间和辐射时间，提高了手术的安全性，确保了疗效^［26-27］。但超声对深部结构显示不佳，骨性遮挡无法克服。

综上所述，超声联合CT引导为胸神经根射频治疗提供了一种可行的新技术思路，对应用PSNRRT治疗颈胸腰椎神经痛起到了协同作用。因开展时间短及病例数少，目前无法形成系统性结论，暂时不具备进一步推广条件。本文作者将继续收集样本，开展队列或随机对照试验研究，为超声联合CT引导穿刺的广泛推广应用提供参考。

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基金资助

吉林省科技厅科技发展计划面上项目(YDZJ202301ZYTS031)