无托槽隐形矫治安氏Ⅱ类1分类替牙列期患儿1例报告及文献复习

Treatment of Angle Class Ⅱ division 1 malocclusion in pediatric patient with clear aligners in mixed dentition stage： A case report and literature review

摘要

无托槽隐形矫治在替牙列期Ⅱ类错 畸形治疗中具有独特优势，为临床提供了一种更高效和舒适的矫治选择。本文作者报道1例替牙列期安氏Ⅱ类1分类伴前牙深覆 、深覆盖患儿，使用无托槽隐形矫治器进行早期矫治的临床病例，分析该治疗方法的临床疗效，以期为临床诊疗提供参考。患儿，女性，7岁，家长主诉“龅牙，嘴突”。诊断为安氏Ⅱ类1分类，凸面型，深覆 ，深覆盖；影像学检查，上颌中切牙长轴-蝶鞍点和鼻根点连线角（U1-SN）为114.46°，上牙槽座点-鼻根点-下牙槽座点角（ANB）为5.39°。采用无托槽隐形矫治器进行治疗，经过17个月的矫治，最终使患者达到良好的牙弓形态、牙排列和咬合关系、面型及软组织侧貌。治疗6个月后矫治效果稳定。应用无托槽隐形矫治器对安氏Ⅱ类1分类替牙列期患儿治疗效果良好。

Abstract

Clear aligners have unique advantages in the treatment of Class Ⅱ malocclusion at mixed dentition stage， providing a more efficient and comfortable orthodontic option for clinical practice. The authors reported a clinical case of early treatment with clear aligners in a child patient at mixed dentition stage with Angle Class Ⅱ division 1 malocclusion accompanied by deep overbite and large overjet， and analyzed the clinical efficacy of this treatment method， so as to provide a reference for clinical diagnosis and treatment. The patient， a 7-year-old female， presented with parental chief complaint of “protruding teeth and prominent lips”. She was diagnosed as Angle Class Ⅱ division 1 malocclusion， convex facial profile， deep overbite， and large overjet. Imaging examination showed that the angle of long axis of maxillary central incisor to sella-nasion point line （U1-SN） was 114.46°， and the angle of subspinale-nasion-supramentale （ANB） was 5.39°. Clear aligners were used for treatment. After 17 months of treatment， the child patient achieved good dental arch form， tooth alignment and occlusion， facial profile， and soft tissue profile. The treatment effect was stable after 6 months of treatment. The application of clear aligners shows a good therapeutic effect in the child patient at mixed dentition stage with Angle Class Ⅱ division 1 malocclusion.

Graphical abstract

关键词

安氏Ⅱ类错畸形 / 无托槽隐形矫治 / 深覆 / 深覆盖 / 病例报告

Key words

Angle Class Ⅱ malocclusion / Clear aligner / Deep overbite / Large overjet / Case report

近年来，鼻咽道异常伴随口颌功能失衡问题越来越多地引起正畸医师与患儿家长的关注，口呼吸是儿童期最常见的口颌面功能异常表现，影响颅颌面发育，导致错 畸形^［12］。长期具有口呼吸不良习惯，会限制上颌牙弓宽度的生长发育，造成Ⅱ类错 畸形，出现嘴突和小下颌等面部美观问题。由于上颌牙弓狭窄，切牙在替换萌出过程中会出现牙列不齐或上颌切牙过度唇倾的情况，而下颌切牙脱离与上颌切牙的接触，下颌切牙及其前段牙槽骨在垂直方向失去制约而生长过度，导致深覆 和深覆盖。在儿童7~14岁期间，大于5 mm的前牙覆盖会导致牙齿外伤概率成倍增加^［35］。深覆 则会增加牙周组织退缩风险^［6］。与传统固定矫治器比较，无托槽隐形矫治器具有美观、舒适、更有利于口腔卫生维护的优势，可提高患儿对矫治的配合度^［78］。并且在替牙列期错 畸形矫治过程中，无托槽隐形矫治器可在牙弓形态异常、长度异常、宽度不足和前牙覆 覆盖异常等情况的治疗中发挥一定优势^［9］。目前，国内外针对无托槽隐形矫治技术在儿童早期矫治方面的报道案例较少。本文作者报道1例替牙列期安氏Ⅱ类1分类患儿全程使用无托槽隐形矫治器进行早期矫治的治疗过程，为隐形矫治器用于替牙列期咬合畸形的临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1　一般资料

患儿，女性，7岁，家长主诉患儿“龅牙，嘴突”，于2023年2月10日就诊于本院正畸科。既往体健，否认系统性疾病史，否认家族遗传性疾病史，有张口呼吸不良习惯。

1.2　专科检查

面部检查：正面观面部欠对称，颏点略偏右；开唇露齿，闭口时颏肌紧张，颏唇沟深。侧面观呈凸面型，上下唇位于E线前（图1）。口内检查：替牙列，第一过渡牙列期；上下牙弓狭窄，尖圆形，腭盖高拱。双侧磨牙关系远中尖对尖，前牙深覆 Ⅲ度、深覆盖9.3 mm；上下中线不齐，上颌Ⅱ度拥挤（6 mm），下颌Ⅲ度拥挤（9 mm），42无萌出间隙（图2）。颞下颌关节检查：开口度、开口型正常，无疼痛及弹响。影像学检查：全景片显示牙齿数目正常，17、27、37和47牙胚存。双侧髁突，下颌升支高度基本对称（图3）。头影测量结果显示：Ⅱ类骨面型趋势［上牙槽座点-鼻根点-下牙槽座点角（subspinale-nasion-supramentale angle，ANB）=5.39°］，均角［眶耳平面与下颌平面交角（frankfort plane to mandibular plane angle，FMA）=27.81°］，上颌切牙过度唇倾［上颌中切牙牙长轴与蝶鞍中心-鼻根点连线交角（upper incisor to sella-nasion plane angle，U1-SN）=114.46°］，下颌切牙直立。颈椎椎体分期（cervical vertebral stages，CVS）Ⅱ期，距离生长发育高峰期约1年。见表1。

1.3　诊断

安氏Ⅱ类1分类错 畸形，骨性Ⅱ类错 畸形，毛氏Ⅱ²+Ⅳ¹+Ⅲ³+Ⅰ¹错 畸形，Ⅲ度深覆 ，Ⅲ度深覆盖。

1.4　治疗计划

患儿选择隐适美first早期矫治器，上下颌扩弓，改善牙弓形态，匹配宽度。内收上前牙，下颌前导矫治器（mandibular advancement，MA）前导下颌，改善面型。排齐上下牙列，建立正常覆 覆盖（图4）。患儿全程配合口周肌功能训练，纠正口呼吸不良习惯。

1.5　治疗过程

在17个月的治疗过程中共进行3轮矫治设计，每副矫治器佩戴7 d（图5）。第1轮矫治设计42步，先进行预备MA（pre-MA）阶段14步，行上下颌扩弓改善牙弓形态，内收上前牙减小突度，并预留32和42萌出空间。MA阶段28步，前导下颌。第1轮治疗后双侧磨牙关系改善为中性关系，前牙突度减小，嘴唇闭合自然。

第2轮和第3轮方案分别设计25副和24副矫治器，设计磨牙伸长建 ，上颌后牙添加冠腭向转矩，紧密咬合关系，并进一步排齐牙列。第2轮矫治过程中，因上颌侧切牙萌出速度与牙冠形态和萌出补偿设计存在差距，22出现反 ，此轮矫治器未戴完即重启。在第3轮方案设计中，由于牙齿尚未完全萌出到位，随着牙齿继续萌出，存在其冠宽径比治疗前扫描的冠宽径更大的可能。若按照紧密邻接关系设计牙齿排齐，存在无法排齐的可能，故在牙齿之间留有适当间隙。第3轮矫治器全部佩戴完毕后，矫治结束。

1.6　治疗效果

治疗后上下牙列排列整齐，无拥挤，牙弓形态均呈卵圆形，尖磨牙基本中性，前牙覆 覆盖良好，上下颌中线基本一致。唇颏形态良好，前突侧貌得到改善（图6和7）。曲面断层片显示双侧髁突形态、位置基本正常，牙根、牙槽骨无明显异常。侧位片观察前牙突度得到解决，凸面型改善，下颌升支向后上方生长改建（图8和9）。患者及家属对治疗效果满意，佩戴麦鸥肌功能矫治器（myobrace appliance，MRC）保持6个月后，矫治效果稳定（图10和11）。

2 讨 论

“龅牙”是临床中替牙列期儿童的常见错 畸形之一，此类患儿常伴有前牙深覆 、深覆盖和磨牙远中关系。以往口腔健康相关生活质量（Oral Health-Related Quality of Life，OHRQoL）调查^［10-11］结果显示：“龅牙”会对患儿身心健康产生负面影响。对于此类患儿的主要治疗策略为上颌扩弓，调整牙弓形态，改善横向宽度异常，为上颌切牙内收提供空间；利用生长发育潜力，调整矢状向异常，垂直向控制改善前牙深覆 。研究^［12］显示：6岁左右的儿童已表现出对外表的关注，8岁时其对外貌的评判标准已与成年人高度一致。处于生长阶段的儿童非常关注矫治器的外观，舒适美观是患儿接受矫治时的重要考虑因素，而隐形矫治器兼具以上优势^［13］。

上颌宽度的改善不仅可为下颌生长发育提供空间，还可为舌体运动提供空间，并可改善呼吸功能。替牙列期使用隐形矫治器进行扩弓治疗时，最常见的牙齿移动方式是双侧乳尖牙、乳磨牙和第一恒磨牙的颊向移动，此时乳尖牙和乳磨牙的稳定性是扩弓能否顺利进行的先决条件。研究^［14］发现：隐形矫治器用于替牙列期上颌扩弓治疗的总体扩弓效率（乳尖牙牙尖、乳磨牙和磨牙腭尖为测量参考点）为62.6%，乳尖牙区效率为55.2%、乳磨牙区效率为60.7%~63.3%、磨牙区效率为61.1%。并且在扩弓的同时，上颌后牙区通常会伴随牙齿颊向倾斜，腭尖下垂的不良反应。临床医生可在上颌扩弓过程中设计冠腭向根唇向转矩纠正后牙颊倾，消除 干扰^［15］。该例患儿在第一轮矫治过程中并未使用典型分步扩弓模式，主要原因为此患儿前牙段具有散隙，设计上颌整体扩弓移动与前牙内收同步进行，有利于早期改善前突，提升患儿的美学体验，增强信心。除了通过上颌扩弓获得间隙，Ⅱ类1分类病例还可设计推磨牙向后获得间隙内收前牙，但需要同时配合Ⅱ类牵引或种植钉（替牙期不可用）辅助牵引抵抗反作用力。隐形矫治器推磨牙向后实现率较高，对上颌磨牙进行约1.5 mm整体远中移动效率最高（88%）。

该例患儿上前牙唇倾，参照上颌切牙的正常位置与唇倾度定位设计治疗目标位置，上颌切牙需内收5°~6°，恢复上前牙正常唇倾度并改善软组织侧貌。在上前牙内收过程中，切牙移动方式为倾斜内收移动，由于“钟摆效应”，切缘将发生相对伸长的变化，因此设计上颌切牙压低1.0~1.5 mm，避免前牙覆 加深。在垂直向控制上，如果患儿为水平生长型，在设计切牙压力时可设计以磨牙为支抗伸长，改善前牙深覆 ；如果患儿为垂直生长型，在切牙压低时则不允许磨牙伸长，防止面型进一步恶化，可使用口外弓配合隐形矫治器使用，增加磨牙支抗。在早期矫治过程中佩戴口外弓治疗可显著增加上下颌牙弓周长和牙弓宽度^［16-18］，治疗中建议使用300 g轻力牵引。佩戴口外弓矫治器仅需在上颌第一恒磨牙添加戴环，装置简单，适宜与隐形矫治器配合使用。

以往研究^［19］显示：60%以上的安氏Ⅱ类错 畸形是下颌后缩所致，只有约10%的患者表现为单纯上颌前突。本例患儿前牙深覆 深覆盖的改善同时来自上颌切牙的内收和下颌向前生长变化。提示若为处于生长期的患儿，可采用导下颌向前的治疗方法，促进下颌向前生长，待上下颌骨关系基本纠正后，再进行二期矫治；但生长期咬合跳跃应在生长高峰期或生长高峰前期设计。系统综述研究^［20］结果显示：使用隐形矫治器和传统功能矫治器对患儿进行导下颌向前治疗后，矢状向颌骨关系（SNA、SNB和ANB）改变量均未见显著差异，使用传统功能矫治器治疗后下颌平面角增加，而使用隐适美MA治疗器治疗后下颌平面角未见显著增加，并且对下颌切牙角度控制更好。在下颌前导过程中，可选择分次前导，与一次性前导相比分次前导对下颌切牙唇向倾斜的不良反应更少^［21］。由此可见，使用隐形矫治器对骨性Ⅱ类儿童进行早期矫治，可利用生长发育潜力促进下颌骨向前改建，且对牙齿在三维方向上的控制更具优势。但由于替牙列期儿童存在乳牙牙冠短小，恒牙萌出高度不足，乳磨牙替换等情况，易出现矫治器脱位情况，可设计传统矩形附件增加固位，并有利于牙齿垂直向移动。但其在佩戴矫治器过程中需要额外关注，否则易出现矫治器未完全包裹矩形附件的就位状态，如果就位不当未得到及时修正，长期佩戴则会出现矫治器脱位。若矫治器脱位可能与附件形成不恰当的角度接触关系，有时甚至会导致牙齿异常异位。

通过合理有效的干预措施降低错 畸形的复杂程度和严重程度是早期矫治的目标，在治疗过程中的一个重要的治疗环节是排除口腔及全身相关因素对牙颌面发育的不良干扰。腺样体、扁桃体肥大和过敏性鼻炎及鼻中隔偏曲等鼻腔疾病可导致上气道狭窄，从而引发儿童病理性口呼吸。儿童长期口呼吸会诱发下颌后缩等牙颌面畸形，下颌后缩又会加重口咽气道狭窄，形成恶性循环，并增加睡眠呼吸障碍发生风险，严重者可导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）^［22］。OSAHS严重影响儿童神经认知功能，危害全身生长发育^［23-24］。正畸医师应在患儿初次就诊时关注患儿是否存在鼻咽道异常、口颌功能失衡和不良口腔习惯，通过临床检查和头颅侧位片初步判断是否存在腺样体和（或）扁桃体肥大，必要时转诊至耳鼻咽喉科，行腺样体和（或）扁桃体切除术。除去上气道阻塞因素后，再通过正畸治疗促进颌骨横向及矢状向发育。上颌横向发育不足的早期矫治多采用上颌扩弓治疗，可增加鼻腔和鼻咽容积。对下颌后缩患者可应用下颌前导装置，有助于打开口咽气道^［25-26］。该例患儿虽无下颌后缩导致的气道狭窄，但存在习惯性口呼吸，治疗期间，患儿在佩戴矫治器的同时，全程配合唇肌功能训练，以积极戒除口呼吸不良习惯。只有当口颌功能重新恢复平衡状态时，早期矫治方可获得长久的疗效。该患儿矫治结束后佩戴MRC肌功能训练器保持。临床研究^［25-26］显示：硅胶类口腔功能训练器能减少前牙覆盖，促进颌骨生长。

综上所述，本文作者报道了1例安氏Ⅱ类1分类伴前牙深覆 、深覆盖的替牙列期患儿，通过无托槽隐形矫治器早期矫治，牙列整齐，软组织侧貌明显改善，保持效果稳定，为无托槽隐形矫治器在替牙列期针对特定错 畸形开展早期矫治提供参考。后续本团队将对该患儿进一步长期随访，观察替牙情况及咬合稳定性。

参考文献

[1] 赵婷婷， 贺 红. 儿童口呼吸相关错 畸形的早期矫治［J］. 中华口腔医学杂志， 2024， 59（9）： 892-897.

[2] BEHRENTS R G， SHELGIKAR A V， CONLEY R S， et al. Obstructive sleep apnea and orthodontics： an American Association of Orthodontists White Paper［J］. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 2019， 156（1）： 13-28.e1.

[3] COBOURNE M T， DIBIASE A T， SEEHRA J， et al. Should we recommend early overjet reduction to prevent dental trauma？［J］. Br Dent J， 2022， 233（5）： 387-390.

[4] PETTI S， GLENDOR U， ANDERSSON L. World traumatic dental injury prevalence and incidence， a meta-analysis-One billion living people have had traumatic dental injuries［J］. Dent Traumatol， 2018， 34（2）： 71-86.

[5] PETTI S. Over two hundred million injuries to anterior teeth attributable to large overjet： a meta-analysis［J］. Dent Traumatol， 2015， 31（1）： 1-8.

[6] BERNHARDT O， KREY K F， DABOUL A， et al. New insights in the link between malocclusion and periodontal disease［J］. J Clin Periodontol， 2019， 46（2）： 144-159.

[7] 赖文莉. 安氏Ⅱ类拔牙病例的隐形矫治策略［J］. 口腔医学， 2019， 39（11）： 967-973.

[8] 赵志河. 无托槽隐形矫治的风险及临床策略［J］. 中华口腔医学杂志， 2019， 54（12）： 798-802.

[9] BLEVINS R. Phase Ⅰ orthodontic treatment using Invisalign First［J］. J Clin Orthod， 2019， 53（2）： 73-83.

[10] KALLUNKI J， SOLLENIUS O， PAULSSON L， et al. Oral health-related quality of life among children with excessive overjet or unilateral posterior crossbite with functional shift compared to children with no or mild orthodontic treatment need［J］. Eur J Orthod， 2019， 41（2）： 111-116.

[11] SEEHRA J， FLEMING P S， NEWTON T， et al. Bullying in orthodontic patients and its relationship to malocclusion， self-esteem and oral health-related quality of life［J］. J Orthod， 2011， 38（4）： 247-256.

[12] UKRA A， BENNANI F， FARELLA M. Psychological aspects of orthodontics in clinical practice. Part one： treatment-specific variables［J］. Prog Orthod， 2011， 12（2）： 143-148.

[13] LIN T W， ZHANG J L， CHEN L， et al. Impact of Invisalign^® first system on molar width and incisor torque in malocclusion during the mixed dentition period［J］. Medicine， 2024， 103（27）： e38742.

[14] GONÇALVES A， AYACHE S， MONTEIRO F， et al. Efficiency of Invisalign First^® to promote expansion movement in mixed dentition： a retrospective study and systematic review［J］. Eur J Paediatr Dent， 2023， 24（2）： 112-123.

[15] 李 慧， 于晓艺， 杨婉琪， 等. 无托槽隐形矫治器上颌扩弓的三维有限元研究［J］. 实用口腔医学杂志， 2023， 39（4）： 536-539.

[16] MÄNTYSAARI R， KANTOMAA T， PIRTTINIEMI P， et al. The effects of early headgear treatment on dental Arches and craniofacial morphology： a report of a 2 year randomized study［J］. Eur J Orthod， 2004， 26（1）： 59-64.

[17] PIRTTINIEMI P， KANTOMAA T， MÄNTYSAARI R， et al. The effects of early headgear treatment on dental Arches and craniofacial morphology： an 8 year report of a randomized study［J］. Eur J Orthod， 2005， 27（5）： 429-436.

[18] TALVITIE T， HELMINEN M， KARSILA S， et al. Effects of force magnitude on dental Arches in cervical headgear therapy［J］. Eur J Orthod， 2022， 44（2）： 146-154.

[19] MCNAMARA J A J R. Components of class Ⅱmalocclusion in children 8-10 years of age［J］. Angle Orthod， 1981， 51（3）： 177-202.

[20] 余 磊， 李紫薇， 康芙嘉， 等. 隐形功能矫治器对比传统功能矫治器前导下颌治疗骨性Ⅱ类错 畸形患者疗效的meta分析［J］. 华西口腔医学杂志， 2023， 41（3）： 305-314.

[21] KNÖSEL M， ESPINOZA-ESPINOZA G E， SANDOVAL-VIDAL P， et al. Angle class Ⅱcorrection： stepwise mandibular advancement or bite jumping？： a systematic review and meta-analysis of skeletal， dental and condylar effects［J］. Fortschr Der Kieferorthopadie， 2020， 81（4）： 286-300.

[22] FAGUNDES N C F， FLORES-MIR C. Pediatric obstructive sleep apnea-Dental professionals can play a crucial role［J］. Pediatr Pulmonol， 2022， 57（8）： 1860-1868.

[23] BUE A L， SALVAGGIO A， INSALACO G. Obstructive sleep apnea in developmental age. A narrative review［J］. Eur J Pediatr， 2020， 179（3）： 357-365.

[24] 杨亚楠， 李爱霞， 刘亚鑫， 等. 上颌前牙区多个埋伏牙伴发囊肿17例治疗体会［J］. 郑州大学学报（医学版）， 2024， 59（6）： 871-874.

[25] 林志烽， 陈 旭， 董孟龙， 等. 失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停患者持续正压通气治疗依从性研究进展［J］. 中国实用内科杂志， 2025， 45（4）： 336-341.

[26] 贺 红. 儿童上气道不同位点阻塞相关口颌面功能异常及错 畸形的治疗策略［J］. 中华口腔医学杂志， 2022， 57（8）： 821-827.

[27] RAMIREZ-YAÑEZ G， SIDLAUSKAS A， JUNIOR E， et al. Dimensional changes in dental Arches after treatment with a prefabricated functional appliance［J］. J Clin Pediatr Dent， 2007， 31（4）： 279-283.

[28] HABUMUGISHA J， CHENG B， MA S Y， et al. A non-randomized concurrent controlled trial of myofunctional treatment in the mixed dentition children with functional mouth breathing assessed by cephalometric radiographs and study models［J］. BMC Pediatr， 2022， 22（1）： 506.

基金资助

吉林省科技厅自然科学基金项目(YDZJ202201ZYTS057)