推进电子病历信息化提高病历内涵质量的研究

摘要

目的 以2022年国家病案管理质量控制中心发布的《提升病历内涵质量专项行动计划》文件为指导，探索提高病历内涵质量的管理方式。方法：以三级甲等公立医院2022—2023年度病历为研究对象。随机抽取2022年度手术病历、肿瘤化疗/放疗病历和输血病历各500份，共2000份为实验组；2023年度手术病历、肿瘤化疗/放疗病历和输血病历各500份，共2000份为对照组。实验组通过优化医疗数据利用、创新与扩展结构化电子病历模板、深化病历内涵质量系统信息化以及强化院级病历质量反馈工具信息化等质量监管方法，对照组采用传统方法。结果 与对照组相比，实验组手术病历组出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、病理检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、手术相关记录完整率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高，不合理复制病历发生率明显降低；肿瘤化疗病历组入院记录24 h内完成率、出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高；肿瘤放疗病历组出院记录24 h内完成率、CT/MRI检查记录符合率、恶性肿瘤放射治疗记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高，不合理复制病历发生率明显降低；输血病历组CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、临床用血相关记录符合率、医师查房记录完整率和知情同意书规范签署率明显提高，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 推进电子病历信息化可有效提升病历内涵质量。

关键词

电子病历信息化 / 病历内涵质量 / 病历质量同质化管理