多支动脉桥应用不增加低心功能冠心病患者围手术期及近中期风险：单治疗组3年随访结果

Multiple arterial grafts does not increase perioperative or short- to medium-term risks of postoperative MACE in patients with impaired left ventricular function: 3-year follow-up results

摘要

目的 比较多支动脉桥和单支动脉桥非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG）在左心功能降低患者中的围手术期及近中期结果。 方法 选取从2018年1月~2021年12月在郑州大学第一附属医院单治疗组行非体外循环冠状动脉旁路移植术且左室射血分数小于50%的患者86例，其中行多支动脉桥OPCABG 22例（多支动脉桥组），行单支动脉桥OPCABG 64例（单支动脉桥组）。收集整理所有入选患者术前、术中及围手术期临床资料。术后随访29.28±14.84月，比较两组患者围手术期及随访结果，Logistic回归分析两组患者术后主要不良心血管事件（MACE）发生影响因素，Kaplan-Meier分析OPCABG术后无MACE生存率。 结果 两组患者术前基线资料中，年龄差异有统计学意义（P<0.05），多支动脉桥组患者年龄小于单支动脉桥组，其余资料差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者围手术期死亡率、术后24 h胸腔引流量、监护室滞留时间、气管插管时间、术后新发房颤差异均无统计学意义（P>0.05）。多支动脉桥组与单支动脉桥组相比，术后低血压状态发生率较高（34.78% vs 11.54%，P=0.009）。随访数据中患者MACE的发生率及超声数据均无明显差异（P>0.05）。Logistic回归分析女性（OR：0.191，95% CI：0.049-0.075）、肌酐（OR：1.016，95% CI：1.000-1.033）是患者术后MACE发生的影响因素，Kaplan-Meier分析显示两组患者在随访期内无MACE发生率差异无统计学意义。 结论 多支动脉桥OPCABG对于左心功能不全的患者并不增加围手术期严重并发症，且不增加近中期MACE风险。

Abstract

Objective To compare perioperative and mid-term results of multiple versus single arterial off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) in patients with impaired left ventricular function. Methods This study was conducted among 86 patients with a left ventricular ejection fraction (LVEF) <50%, who underwent OPCABG at our hospital between January, 2018 and December, 2021. Of these patients, 22 underwent OPCABG with multiple arterial grafts (multiple graft group) and 64 received a single arterial graft in OPCABG (single graft group). The preoperative, intraoperative, and perioperative data were collected, and the patients were followed up for a mean of 29.28±14.84 months. The perioperative outcomes and follow-up results of the patients were compared, and the factors influencing major adverse cardiovascular events (MACE) were identified using logistic regression. Kaplan-Meier analysis was used to compare the postoperative survival rate without MACE. Results The patients in multiple graft group had a significantly younger age than those in single graft group (P<0.05), but the other baseline data were similar between the two groups (P>0.05). Perioperative mortality, 24-h postoperative drainage volume, length of ICU stay, intubation time, and the incidence of new-onset atrial fibrillation were all similar between the two groups (P>0.05), but the rate of postoperative hypotension was significantly higher in multiple graft group (34.78% vs 11.54%, P=0.009). No significant differences were found in the incidence of MACE or echocardiographic data during the follow-up. Logistic regression identified the female sex (OR: 0.191, 95% CI: 0.049-0.075) and creatinine level (OR: 1.016, 95% CI: 1.000-1.033) as factors affecting postoperative MACE occurrence. Kaplan-Meier analysis showed no significant difference in MACE-free survival rate between the two groups. Conclusion OPCABG with multiple arterial grafts does not increase severe perioperative complications or the risk of mid-term MACE in patients with impaired left ventricular function.

Graphical abstract

关键词

冠状动脉旁路移植术 / 非体外循环 / 多支动脉移植物 / 左室功能降低

Key words

coronary artery bypass grafting / off-pump / multiple arterial graft / reduced left ventricular function

冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠状动脉严重病变的重要方法，传统的CABG是选择左侧乳内动脉移植（LIMA）到前降支（LAD），大隐静脉（SVG）移植到其他靶血管^［1］。近年来国内外已有大量研究证实双侧乳内动脉或乳内动脉（IMA）加桡动脉（RA）的多支动脉冠状动脉旁路移植术的中远期疗效要明显优于SVG ^［2-8］。然而，这些研究存在一定的局限性，例如缺乏长期随访数据、以及对特定患者群体（如左室功能降低的患者）的关注不足等。

左心功能降低患者冠状动脉旁路移植术术后并发症及死亡率均高于左心功能正常患者^［9-11］，而多支动脉冠状动脉旁路移植术虽然有较优的中远期疗效，但是其存在手术时间较长，操作难度较大，出血风险高，术中循环不稳定、部分中心围手术期死亡率高等问题^［12］，所以在这一类患者中多支动脉桥冠状动脉旁路移植术是否增加相关患者手术风险，进而降低患者受益尚缺乏研究。本研究旨在填补这一空白，通过比较多支动脉桥与单支动脉桥在左室功能降低患者中的近中期疗效，为临床提供更为精确的治疗指导，使患者长期获益。

1 资料和方法

1.1 临床资料和分组

回顾性选取从2018年1月~2021年12月在郑州大学第一附属医院心血管外科单一治疗组行非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG）且低心功能冠心病患者。纳入标准：由单一治疗组进行手术；全麻下行OPCABG；左心室功能减低（术前LVEF<50%，心功能纽约分级在II级以上，不包括II级）；年龄≥18岁。排除标准：术前严重的肝肾功能不全、感染及恶性肿瘤；合并其他需要同期手术的心脏疾病；急诊手术；失访患者。最后共筛选出86例患者。将纳入的患者按移植物血管使用情况分为多支动脉桥组22例和单支动脉桥组64例。两组患者均使用LIMA，在此基础上多支动脉桥组还使用了RA或右侧乳内动脉（RIMA）；而单支动脉桥组仅使用SVG。所有患者于术前、围手术期及术后随访期间均给予标准药物治疗。该研究为横断面调查，不涉及患者个人隐私信息，豁免知情同意。研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审查批准（伦理批号：2022-KY-0902-002）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

所有患者均采用胸骨正中切口，取乳内动脉同时采用no-touch法^［13］制备SVG或RA移植物血管。全身肝素化后，ACT>300 s，用Medtronic固定器固定心脏表面。多支动脉桥组中一般术式包括LIMA- LAD、RA-右侧冠状动脉（RCA）-后降支（PDA）、RIMA-RCA、SVG-钝缘支（OM）-对角支（Diag）。单支动脉桥组行常规OPCABG术，通常先行LIMA-LAD，再以SVG吻合其他靶血管，最后吻合近端完成手术。

1.2.2 资料收集及心脏功能评估方法

所有入选患者均详细询问病史，注意术前心功能不全、心绞痛、心肌梗死、肝肾功能不全发生情况。术前行胸部X线、胸部CT、主动脉全程CTA、心脏彩超、心电图、冠状动脉造影和常规化验检查等，并将资料收集整理。记录术中移植血管支数、移植方式、肝素-鱼精蛋白时间，和围手术期气管插管时间、监护室滞留时间、24 h胸腔引流量、术后住院时间，二次开胸、术后新发心房颤动、术后低血压状态［收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且时间持续>1 h］等术后并发症和术后复查超声数据等。术后以门诊预约及电话方式进行随访。注意详细询问病史以及主要不良心血管事件（MACE）发生情况，MACE包括心因性死亡率、再发心绞痛、心肌梗死、再次接受血管化治疗及心功能不全再次住院。随访主要终点事件为患者MACE的发生，次要终点为最近一次复查的超声数据。

1.2.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 25.0统计软件完成。计数资料以例数（%）描述，两组比较采用卡方检验；正态分布的计量资料用均数±标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前资料

两组患者年龄差异有统计学意义（P<0.01），且多支动脉桥组的年龄小于单支动脉桥（P<0.001）。其余包括性别、术前罹患疾病、术前检验、心脏超声数据等，差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 手术和围手术期结果

两组患者均使用LIMA，移植支数（P=0.930）、手术时间（肝素-鱼精蛋白时间）差异均无统计学意义。围手术期两组患者24 h胸腔引流量、术后心肾功能并发症、监护室滞留时间、术后不良预后发生率差异无统计学意义，但是患者在术后低血压状态，多支动脉桥组发生率高于单支动脉桥组（P=0.018）。患者术后复查超声数据差异无统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 术后随访结果

2.3.1 随访数据比较

随访截止至2023年5月，86例患者完成随访，多支组22例，单支组64例，随访率为100%，多支组随访时间29.91±14.57个月，单支组平均随访时间29.06±15.04个月，在随访时间内患者MACE、心因性死亡率、再发心绞痛、心肌梗死、再次接受血管化治疗、心功能分级及心功能不全再次住院等，差异均无统计学意义（P>0.05，表3），其中多支动脉组有2人再发心绞痛又发生心功能不全再次住院，单支动脉组有4人再发心绞痛又发生心功能不全再次住院，1人再发心绞痛、心肌梗死后最终心因性死亡。收集患者术后最后一次复查超声数据，多支动脉桥组为术后1~31个月，单支动脉桥组为2~57个月，两组时间差异无统计学意义（P>0.05），在心脏超声数据（包括左房、左心室大小、左心室收缩末容量及二、三尖瓣反流程度）等，差异均无统计学意义（P>0.05）。且使用多支动脉桥在随访时间内对于患者心功能（LVEF）改善程度无明显影响。

2.3.2 Logistic回归分析两组患者术后MACE发生影响因素

以OPCABG术后发生MACE（否=0，是=1）为因变量，分组、性别、年龄、肌酐、肝素-鱼精时间、术后低血压状态为协变量，纳入二元Logistic回归分析模型，结果显示，女性及术后低血压状态是OPCABG术后发生MACE的危险因素（表4）。

2.3.3 Kaplan-Meier分析 OPCABG术后无MACE发生率

Kaplan-Meier生存分析显示，多支动脉组无MACE生存时间与单支动脉组无MACE生存时间无统计学差异（48.62±5.11月 vs 49.18±2.78月，P>0.05，图1）。

3 讨论

从20世纪60年代起，冠状动脉旁路移植术一直是治疗左主干病变、糖尿病合并冠状动脉多支多处病变的首选办法^{［14， 15］}，桥血管的选择是影响其远期疗效的关键因素，起初大隐静脉一直作为冠状动脉旁路移植术（CABG）的首选桥血管材料，从20年代80世纪开始，多项临床研究发现LIMA的十年通畅率要远高于大隐静脉，且术后复发率，再血管化治疗率远小于使用大隐静脉，之后LIMA-LAD旁路移植，大隐静脉到其他血管移植已经成为了标准术式^{［2， 3， 16］}。近年来研究发现运用桡动脉或双侧乳内动脉的多支动脉或全动脉移植术相比用标准术式，拥有更高的远期通畅率，且能够降低术后MACE事件的发生^［17］，但是由于其操作复杂，耗时长，术后循环不稳定，出血风险高^［18］，在我国运用的比例较低，有研究统计显示我国多支动脉桥的使用率仅4%^［19］。

有研究表明，与左心功能正常的患者相比，左心功能降低的患者往往血管病变严重，靶血管条件差，循环不稳定，手术死亡率高，术后各类并发症发生率高^{［9， 20］}，以上因素导致我国各中心心脏外科医师对于此类患者使用多支动脉桥OPCABG持保守态度。多支动脉OPCABG是否会增加此类患者围术期风险目前尚无确切证据。因此本研究的目的在于回顾性分析我科LVEF<50%且运用这两种术式的患者的临床资料，比较这两种术式的围术期及近中期结局，以积累经验，帮助临床医生选择合适的治疗方案，使患者长期受益。

本研究发现，对于LVEF下降的患者，与传统OPCABG手术相比，多支动脉OPCABG并没有显著增加围手术期死亡率、心肾功能不全率，也没有增加监护室滞留时间以及术后住院时间，值得一提的是本研究中患者术后24 h胸腔引流量也并没有显著增加，这可能与本中心较多使用的第二动脉桥为桡动脉，而不是右侧乳内动脉，从而并没有增加胸腔内创面有关，当然娴熟可靠的缝合技术对此也至关重要。本研究中两组患者的年龄组成有较大差异，观察组的年龄明显小于对照组，本中心选择多支动脉桥的患者大多<65岁（除大隐静脉条件差而无法使用者外），而有研究提出使用多支动脉桥的年龄应放宽至75岁以下^［2］。除此之外，本研究还发现观察组中术后低血压状态发生率较高，这可能与动脉桥易痉挛，早期流量低，易出现竞争血流有关^［16］，但相关患者并未出现较高的其他术后不良事件及死亡率。有86例患者完成随访，观察组22例，对照组64例，随访率为100%，在随访时间内两组患者心因性死亡率、再发心绞痛、心肌梗死、再次血管化治疗率、心功能分级、心功能不全再次住院率及心脏超声数据等，两组差异均无统计学意义。在二元Logistic回归分析中，我们发现女性是OPCABG术后MACE发生的危险因素。女性患者往往冠状动脉直径较小、病变分布更加弥漫，发病时常合并糖尿病、高血压等疾病，同时，由于女性激素水平、代谢因素等造成的较男性更高的血管内凝血倾向，这可能是女性患者在OPCABG术后较男性更容易发生MACE的原因^［21］；采用 Kaplan-Meier 方法、Log-rank 检验和Breslow 检验对随访期间两组患者无MACE 发生率进行比较，采用多支动脉OPCABG并不显著影响患者术后近中期无MACE生存率。

根据本研究结果，多支动脉桥OPCABG用于左心功能降低患者中是可取的，但要经过详细的术前评估，包括患者心功能，心脏的大小，靶血管条件，移植血管的质量，对于高危患者可术前置入IABP，维持循环稳定，尽量避免术中被迫转体外循环。对移植血管的保护也是至关重要的，有研究表明，桡动脉作为移植物血管拥有较好的远期通畅率，但桡动脉近中期闭塞的主要原因为内皮增生^［22］，因此抗痉挛技术的应用是桡动脉作为移植物血管远期通畅的关键。取桡动脉时应严格采用No-touch技术，避免机械牵拉、（电刀）持续高温刺激，取下后应浸泡在地尔硫卓水中^［5］，也有学者提出可向腔内注射硝酸甘油来预防痉挛^［23］。另外，竞争血流是影响动脉桥通畅率的另一个重要因素，所以在运用动脉桥尤其是RA桥，选择靶血管时，优先选择狭窄程度高、管径粗、供血范围广的靶血管^［24］，现在也有学者提出可以用FFR或QFR来评估冠状动脉缺血程度，从而决定移植方案^［25-27］。在其他中心较多使用的第二支动脉桥为右侧乳内动脉，其优势在于不新增手术切口，远期通畅率高，血管痉挛可能性低等，有学者认为RIMA的远期通畅率与LIMA相仿（运用于前降支上），但是对于有胸骨感染风险的患者要慎用^［28］，也有学者提出至少骨骼化获取一侧乳内动脉可降低胸骨感染的风险^［29］，且可以增加乳内动脉的长度，但这无疑增加了获取难度。对于多支动脉CABG的患者而言，术后管理需要更加严格，一般术后早期即启用氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗，建议氯吡格雷维持1年，阿司匹林若无禁忌可长期服用^［30］。除此之外，使用桡动脉作为血管移植物的患者出院后需口服一段时间的钙离子通道阻滞剂来预防桥血管痉挛，有文献建议至少口服6个月以上^［5］，本中心常建议患者若无禁忌可长期服用。

综上，多支动脉桥OPCABG应用于左心功能下降的患者是安全、有效的，但是本研究局限性在于是单中心样本且样本量较小，随访时间短。故仍需要多中心、大样本随机对照研究进一步明确其远期疗效。

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